Obezita a diabetes – trajektorie výskytu u akutně hospitalizovaných seniorů a dynamika jejich změn během 27 let

Súhrn

Cíl: Obezita je velmi těsně spojena s diabetem 2. typu (T2DM). Více než 80 % diabetiků 2. typu při jeho zjištění je obézních.

Metodika: Retrospektivní kohortní studie byla zaměřena na provedení analýzy a srovnání shromážděných epidemiologických dat během 27 let. Sledovanými parametry byly věk, výskyt diabetu, nadváhy a obezity. V letech 1995 až 2021 jsme ošetřili celkem 29 435 osob věkového pásma od 65 do 105 roků. Z tohoto počtu bylo 18 758 žen průměrného věku 81,7 ± 7,7 r., zatímco mužů bylo v tomto období hospitalizováno jen 10 685 průměrného věku 79,0 ± 7,6 r. Hospitalizované ženy v průměru byly o téměř 3 roky starší oproti mužům. U mužů dochází k vzestupu průměrného věku hospitalizovaných, zatímco u žen dochází během 27 let k mírnému poklesu.

Výsledky: U obou pohlaví je zjevné, že u mladších seniorů (65–74 r.) dochází k poklesu hospitalizací (trendy mají výrazně klesající tendenci), zatímco u nejstarších seniorů (85 a více roků) je naopak trend vzestupný u obou pohlaví. T2DM byl přítomen u ¹⁄³ akutně hospitalizovaných seniorů. Nadváha (BMI ≥ 25 a < 30) v uvedeném období 27 roků byla spíše v mírném poklesu u mužů od 29 do 23 % i u žen od 31 do 25 %. Obezita (BMI ≥ 30) vykazuje u obou pohlaví v uvedeném období zjevný trend vzestupu (u mužů a žen – 12 až 13 % k 30 až 35 % nyní).

Závěr: Naše data poukazují na význam sledování výskytu jak obezity, tak i diabetu u akutně hospitalizovaných seniorů.

Klíčová slova:

obezita – geriatrizace medicíny – diabetes 2. typu – seniorizace populace – akutní hospitalizace seniorů

Úvod

V současnosti jsme vedle stárnutí populace svědky pandemie diabetu 2. typu (T2DM) a obezity, a to nejen v průmyslově vyspělých zemích, ale celosvětově.(1–3) Těsný vztah T2DM a obezity představuje zvýšené a zrychlené riziko rozvoje pozdních diabetických komplikací, ale též předčasného úmrtí na ně.(4–6)

Prevalence diabetu se od roku 1980 zdvojnásobila a podobně u obezity mezi roky 1975 a 2020 dosáhla téměř trojnásobku výskytu. Globálně výskyt obezity u dospělé populace dosahuje 13 %; 15 % u žen a 11 % u mužů.(7,8) Ruku v ruce s epidemií diabetu a obezity díky neustále klesající natalitě a trvale rostoucímu počtu obyvatel v postproduktivním věku (zejména velmi starých lidí, tj. 80+ r.) postupuje celosvětově nárůst počtu seniorů v populaci.(9) Není to jen otázkou průmyslově vyspělých zemí, ale i zemí 3. světa. Jde o neustále rostoucí podíl jedinců vyššího věku v celkové populaci.(10,11) Evropa se postupně proměňuje na jeden z nejstarších kontinentů Země.(12) Dlouhodobé snižování mortality a prodlužování střední délky života (SDŽ) výrazně ovlivňuje složení obyvatelstva a v příštích desetiletích se bude uplatňovat ještě výrazněji.( 13,14)

Totéž platí i na úrovni České republiky (ČR), prevalence diabetu dosáhla 10 % a 64 % dospělé české populace je nad normálním váhovým limitem (BMI > 25), z toho připadá 26 % na obezitu a 38 % trpí nadváhou.(2,15)

Geriatrická medicína jako interdisciplinární obor zdůrazňuje některé změny oproti klasickému modelu péče o nemocné s položením důrazu na zachování nebo obnovení soběstačnosti a nezávislosti.(16,17) Úspěšné stárnutí v nejširším slova smyslu, v dobrém fyzickém a psychickém stavu s přijatelným stupněm nezávislosti a možné aktivní angažovanosti je faktickým cílem moderní klinické gerontologie.( 18,19)

Obě onemocnění (diabetes i obezita) provázejí a často i zásadním způsobem ovlivňují průběh a následky řady komorbidit, které ve vyšším věku výraznou měrou ovlivňují prognózu a kvalitu dalšího života seniora.(7,20) Na některé aspekty a jejich měnící se trend v průběhu uplynulých 27 let fungování akutního geriatrického oddělení se snažíme poukázat právě analýzou dat vycházejících z naší dlouhodobé práce a zkušeností. Cílem naší práce bylo poukázat na rizikovost a vzestup přítomnosti obou onemocnění.

Pacienti a metody

Předkládáme retrospektivní studii našich pacientů z let 1995–2021, kteří byli akutně přijati a hospitalizováni na Klinice interní a geriatrie LF MU a FN Brno. Šlo celkem o 29 435 osob věkového pásma od 65 do 105 roků. Z tohoto počtu bylo 18 758 žen průměrného věku 81,7 ± 7,7 r., zatímco mužů bylo v tomto období hospitalizováno jen 10 685 průměrného věku 79,0 ± 7,6 r. I zde vidíme, že věk obou souborů byl statisticky významný (p < 0,01). Hospitalizované ženy v průměru byly o téměř 3 roky starší oproti mužům.

Tuto retrospektivní studii, zachycující data z minulých 27 roků, jsme rozdělili podle pohlaví do pětiletých období, v nichž jsme prováděli srovnání a trendy vývoje (stárnutí, DM i obezity) u hospitalizovaných nemocných (viz Výsledky).

Všichni námi hospitalizovaní pacienti byli přijati neselektivně ze spádové oblasti města Brna, kde žije cca 120 000 obyvatel. Přijímáni byli převážně na základě doporučení praktických lékařů, internistů, jiných ambulantních specialistů, cestou pohotovosti či rychlé zdravotnické pomoci, případně akutně přeložení pro interní nemoci z jiných akutních oddělení FN, případně jiných nemocnic města Brna podle interní spádovosti na naše pracoviště. Pro tento účel jsme měli k dispozici 63 akutních geriatrických lůžek.

Všichni pacienti přijatí na geriatrické oddělení (GO) podstoupili základní klinické interní vyšetření, měli provedeny: EKG, rtg hrudníku, základní biochemické a hematologické rozbory a další různá vyšetření (CT, NMR, SONO, SPECT, oční, neurologie atp.) podle jejich konkrétních diagnóz a charakteru potřeby dalších diagnostických vyšetření podle jednotlivých indikací. U všech byl vyhodnocen stav mobility, kontinence, mentálních funkcí, výživy za pomoci standardních geriatrických testů (MMSE, ADL, MNA, Norton atp.).

U souboru těchto hospitalizovaných nemocných při jejich retrospektivní analýze jsme se zaměřili na vyhodnocení výše zmíněných epidemiologických aspektů.

Všech 29 435 hospitalizovaných seniorů jsme na základě pohlaví rozdělili do pětiletých celků a postupně jsme analyzovali jednotlivá data. V první fázi jsme se zaměřili na analýzu toho, jak se měnil průměrný věk, DM a obezita v uvedeném období 27 let. Dále jsme analyzovali věkovou skladbu akutně hospitalizovaných v pětiletých cyklech s rozdělením na kategorie: mladí senioři (65–74 r.), staří senioři (75–84 r.) a velmi staří (≥ 85 r.). Všechna data byla v tomto duchu dále zpracovávána (viz Výsledky).

Všechna uvedená data byla čerpána z registru GO a byla vyhodnocena standardními statistickými metodami – Studentův t-test, Fischerův test (analýza byla provedena v SPSS 18.0.3-IBM Corporation, 2010).

Výsledky

Graf 1 ukazuje trendy vývoje průměrného věku hospitalizovaných mužů a žen v období 27 let. U hospitalizovaných mužů dochází k vzestupu průměrného věku, zatímco u žen dochází během uvedeného časového období k mírnému poklesu průměrného věku.

Grafy 2 a 3 ukazují na věková pásma rozdělení seniorů postupně po pětiletích v údobí 27 let odděleně u mužů a žen. U obou pohlaví je zjevné, že u mladších seniorů (65–74 r.) dochází k poklesu (trendy mají výrazně klesající tendenci), zatímco u nejstarších seniorů (85 a více roků) je naopak trend vzestupný u obou pohlaví.

Graf 4 zachycuje výskyt DM 2.typu v procentech u hospitalizovaných mužů a žen v uplynulých 27 letech. Uvedená data poukazují na přítomnost diabetu u ¹⁄³ akutně hospitalizovaných. Věku 70 a více roků dosahovalo 87 % mužů a 93 % žen z celého souboru T2DM za 27 let. Prevalence diabetu 1.typu se týkala 1–4 % nemocných, proto nevynášena graficky.

Graf 5 analyzuje v procentech výskyt nadváhy (BMI ≥ 25 a < 30) v uvedeném období 27 roků. Nadváha byla spíše v mírném poklesu, u mužů od 29 do 23 % a u žen od 31 do 25 %.

Graf 6 ukazuje výskyt obezity (BMI ≥ 30) u akutně hospitalizovaných mužů a žen odděleně. U obou pohlaví je v uvedeném období zjevný trend vzestupu ještě výraznější než u grafu 5. Vzestup od 12–13 % k 30–35 % nyní.

Morbidní obezita činila v uvedeném období 0,5 až 1,8 %, proto graficky neprezentována.

Ve stavu malnutrice (BMI ≤ 18,5) bylo 6,8 % mužů a 9,5 % žen z akutně hospitalizovaných nemocných.

Diskuse

Geriatrická medicína je specifická právě svým komplexním přístupem, kde seniora vnímá jako bio-psycho-sociální jednotku a případnou polymorbiditu pojímá holisticky.( 12,17) Životní podmínky dnešní populace podstatným způsobem ovlivňují proces stárnutí. Nízký životní standard přináší s sebou četná omezení jak v oblasti fyzické, tak i intelektové a sociální.(14,16)

Současná medicína upozorňuje na moderní trend rozvíjející se epidemie obezity a diabetu ve společnosti,(21) jak je zdůrazněno v úvodu. Obézní je každý čtvrtý dospělý a každý třetí má nadváhu. Obézní lidé jsou častěji nemocní a trpí častěji metabolickými komplikacemi a některými typy nádorů. Pro její hodnocení se v každodenní klinické praxi užívá tzv. body mass index (BMI) a obvod pasu.(22) Podobně je tomu i u diabetu. Obě tato onemocnění jsou součástí tzv. metabolického syndromu a jejich kombinace výrazně zvyšuje pravděpodobnost rozvoje kardiovaskulárních (KV) komplikací.(1,2,8) Boles(21) uvádí, že obezita je zodpovědná za riziko rozvoje T2DM až v 80–85 %. Obráceně obézní jedinci mají až 80násobnou pravděpodobnost vzniku T2DM než lidé s BMI < 22. Asi 50 % se podílí na sklonu k hypertenzi a 33 % ischemické choroby srdeční a cévních mozkových příhod.(23)

OB je výsledkem komplexní interakce mezi genetickou predispozicí (60–70 %) a vlivy zevního prostředí.(2,7,22) Masivní vzestup prevalence OB v posledních desetiletích jasně dokazuje podstatný environmentální vliv. Rozvoji kompletního metabolického syndromu, který je oběma společný, často předchází i několik dekád syndrom inzulinové rezistence.(24) Ten představuje kvantitativní poruchu účinku inzulinu v cílové tkáni,(1) kterým trpí 90 % ze všech obézních bez ohledu na etnikum, pohlaví či věk. Tuková tkáň navíc představuje extrémně aktivní endokrinní orgán spojený s tvorbou řady hormonů, cytokinů a působků, jež jsou u T2DM nežádoucí.(25)

Morbidní obezita ve středním věku (okolo 45 r. s BMI > 40) zkracuje šanci dožití o 9 roků u žen a o 12 u mužů.(26) Podobně to činí obezita II. st. (BMI 35–40) o 5–7 let. Redukce KV rizik a mortality je zjevná již při redukci váhy o 5–10 % původní hodnoty. Z hlediska metabolických i KV komplikací je jednoznačně rizikovější centrální typ OB (viscerální, s vyšším objemem pasu – patologický u mužů nad 102 cm a u žen nad 88 cm).

Nadváha ve věku nad 70 let přestává být rizikovým faktorem, ale naopak je prospěšná. My jsme ji nalezli cca u ¹⁄³ nemocných (graf 5). BMI není za všech okolností jednoznačně spojen se zvýšením rizik. Dokládá to řada studií, které uvedu dále. Hollander(27) ve studii SENECA poukazuje na to, že nejnižší riziko úmrtí ze všech příčin ve věku 70–75 roků bylo při BMI 27,1. Toto riziko bylo zvýšeno se statistickou významností teprve při BMI nad 31,4. Podobně popisuje Kvamme(28) nejnižší mortalitu pro BMI 25,0–29,9 u mužů a 25,0–32,4 u žen. Mortalita byla zvýšena u všech BMI pod 25,0 a byla mírně zvýšená u obézních jedinců. Zde platí vztah ve tvaru U jako u Tromsø and HUNT studies.(28) Australská studie(29) dospěla k podobným závěrům: BMI spojené s minimálními změnami mortality ze všech příčin s věkem a rozdíly podle pohlaví. K podobným závěrům dospěla řada dalších autorů.(30,31) Zdůrazňuje fakt, že nadváha představuje nejnižší riziko ve srovnání s obezitou nebo normální hmotností. Tyto studie prokázaly nejnižší riziko úmrtnosti ve skupině s nadváhou, což naznačuje, že současná prahová hodnota BMI platná pro mladší a střední věk může být pro starší lidi příliš omezující až nevhodná pro každodenní klinickou praxi. Velikost zdravotního rizika spojeného s obezitou je již sama o sobě zmírňována s věkem spojeným mírným nárůstem adipozity. To může být prospěšné pro ty, kteří jsou křehcí nebo s chronickým onemocněním. Vhodnost zahajování programů hubnutí by měla být pečlivě zvažována u lidí nad 70 roků, protože intenzivní hubnutí je spojeno se ztrátou svalstva a kostní hmoty.

V našem souboru (graf 1) se ukazuje mírný pokles trendu průměrného věku u akutně hospitalizovaných žen, zatímco u mužů naopak přibývá hospitalizovaných vyššího věku. Nicméně s ohledem na uvedené citace doplňuji, že mezi našimi pacienty bylo nad 70 roků 87 % mužů a 93 % žen. Na rozdíl od tohoto faktu obezita (BMI > 30) dosahuje téměř trojnásobku za uvedených 27 let (u mužů 12 vs 30 % u žen 13 vs. 35 %), což rozhodně nelze akceptovat jako pozitivní. Obecně platí, že ve středním věku by BMI měl být 20–25 a v séniu by výše uvedené hodnoty měly být dlouhodobě stabilní (ani vysoké a ani příliš nízké).

Náklady na léčbu obézních v průmyslově vyspělých zemích představují 2–7 % ze všech výdajů zdravotních pojišťoven.(32) Zahrnují téměř 2,8 % celkového HDP, což je částka ekvivalentní výdajům na kouření nebo války, ozbrojené konflikty, boj s terorismem. Mezi přímé náklady patří zdravotní péče a mezi nepřímé vyšší morbidita a menší produktivita práce.(32) Průměrné roční náklady ČR na léčbu jednoho obézního pacienta dosahují 115 tisíc korun.(2)

Dochází tedy k většímu obratu a čerpání akutních geriatrických lůžek zejména ve prospěch vyšších věkových skupin (85 a více roků), jak ukazují grafy 2 a 3, zatímco u mladších seniorů (65–74 r.) je trend čerpání lůžek v poklesu u obou pohlaví, což je v celku ve shodě s celkovou potřebou a prevencí morbidity zdůrazňované v tomto ohledu i jinými autory.(33–35)

Permanentní geriatrizací medicíny stoupá i potřeba nemocničních lůžek a zdravotních služeb pro seniory obecně. Dochází k zvyšování podílu seniorů na potřebě hospitalizační péče.(36) Obecně tato skutečnost je podmíněna již zmiňovanou seniorizací populace, morbiditou v séniu a pochopitelně i tendencí u lidí mladšího a středního věku i mladších seniorů absolvovat řadu diagnostických i terapeutických výkonů ambulantně.(34,37)

Seniorská populace je přitom nesmírně heterogenní jak z hlediska somatického, tak i mentálního a sociálního.(38) Medicínský pokrok, rozvoj nových technologií a jejich užití v každodenní klinické praxi umožnil zkrácení hospitalizací i u seniorů a u řady z nich i k přesunu části výkonů do ambulantní sféry,(1,39) nicméně u nemocných s obezitou či T2DM je zjevný nárůst procentního podílu mužů i žen nad 85 roků a naopak pokles seniorů ve věku 65–74 roky (graf 2 a 3).

Výskyt T2DM mezi akutně hospitalizovanými (graf 4) byl víceméně stabilní okolo ¹⁄³ všech přijatých za 27 let. Obezita (graf 6) měla v uvedeném období vzestupný trend u obou pohlaví, zatímco nadváha (graf 5) byla spíše v mírném poklesu u mužů od 29 do 23 % a u žen od 31 do 25 %.

Závěr

Obezita představuje jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů T2DM, později i dalších komplikací ve formě komorbidit a progrese může významně přispívat k obtížnější kompenzaci T2DM. Ten se objevuje u obézních dříve než u neobézních. Cukrovka je u nich hůře kompenzovatelná a vyžaduje častěji užití širší farmakoterapie. Nová antidiabetika, jakými jsou především SGLT2 inhibitory(40–42) a GLP1 agonisté,(43–44) mají vysokou účinnost i bezpečnost, méně nežádoucích účinků a řadu protektivních charakteristik v mnoha směrech užití, a to včetně obézních diabetiků.(39)

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Pavel Weber, CSc.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: weber.pavel@fnbrno.cz