Pilotní studie Mini-Cog na české populaci dospělých osob

Súhrn

Cíl: Pilotní studie české verze Mini-Cog poskytuje základní statistické údaje k testu a diagnostickému usuzování u neurodegenerativních onemocnění.

Úvod: Prevalence syndromu demence jako neurobehaviorálního korelátu neurodegenerativních onemocnění mozku se dle epidemiologických propočtů v ČR do r. 2050 významně zvýší. Mini-Cog, rychlá screeningová zkouška syndromu demence, má dle doporučení Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně (SVL ČLS JEP) za účel sloužit v primární praxi praktického lékaře u netříděné populace osob vyššího věku.

Metodika: Zdraví účastníci, kteří splnili vylučovací kritéria pro zařazení (N = 46), průměrný věk 59,7 (SD = 8,9) let, prošli psychologickým vyšetřením pomocí Mini-Cog a Mini-Mental State Examination (MMSE) ve střídavém pořadí.

Výsledky: Průměrný výkon v Mini-Cog (0–5) byl 4,3 (1,0) a v MMSE (0–30) byl 29,4 (0,9). Dle percentilového převodu výkonu v Mini-Cog se hrubé skóre 2/5 v české populaci rovná 2. percentilu (významný podprůměr). Dle ekvipercentilového srovnání k MMSE jsou 2/5 body rovny 26 až 27 bodům v MMSE (indikuje shodně hraniční skór pro mírnou kognitivní poruchu). Výsledek 3, 4 a 5 bodů v Mini-Cog je roven průměru.

Závěr: Předložená data k Mini-Cog v české verzi umožňují empiricky podložené diagnostické usuzování ohledně kognitivního výkonu u osob v riziku rozvoje neurodegenerativních onemocnění v primární péči praktického lékaře.

Klíčová slova:

epidemiologie – MMSE – normy – Mini-Cog – screening demence

Úvod

Epidemiologické odhady prevalence syndromu demence v důsledku neurodegenerativních onemocnění, vaskulární a dalších etiologií naznačují razantní zvýšení do r. 2050 z přibližně 150 000 na 380 000 tisíc obyvatel ČR.(1) Údaje o diagnostice založené na důkazech a doporučené léčbě v ČR pracují s nízkými odhady adekvátně diagnostikovaných i léčených, ca. 15 %, z celkového počtu pacientů trpících syndromem demence.(2) Tyto údaje jsou alarmující z hlediska dostupnosti léčby.

Syndrom demence není pouze nosologická jednotka, ale je to zároveň multidimenzionální zdravotní problém: zvyšuje enormně časové a ekonomické nároky na pečovatele, náklady na zdravotní péči, vede k rozvoji neuropsychiatrických projevů při snížení kvality života a k deficitům v instrumentálních a posléze základních aktivitách denního života i vysoké zátěži pečovatelů.(3–9) Náklady na léčbu a péči se dále zvyšují v průběhu rozvoje kognitivního postižení od subjektivní stížnosti na kognici (SCC) přes mírnou kognitivní poruchu (MCI) až po syndrom demence.(10) Je proto zásadní rozvíjet metodické postupy screeningu co nejširšího spektra populace osob nad 65 let v primární péči praktického lékaře.(2)

K tomuto účelu slouží krátký screening kognitivního stavu Mini-Cog,(11, 12) který byl Společností všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP doporučen jako metoda pro detekci syndromu demence v primární péči u osob vyššího věku.(2) Tento test využívá kombinace nejcitlivějších měřítek z jiných testů: tří slov z Mini-Mental State Examination (MMSE) s testem hodin (Clock Drawing Test; CDT) a posléze vybavením slov.(13-15) Zároveň klade minimální časové nároky na pacienta i lékaře. Nicméně analýza psychometrických charakteristik Mini-Cog, které jsou nezbytné z hlediska platnosti (validity) nástroje, v české populaci zatím chybí. Bez rozboru také zůstaly dva přístupy k vyhodnocení Mini-Cog: skórovací algoritmus Borsonové ve srovnání s hodnocením výkonu pomocí tzv. hrubých skórů (bodů 0–5).

Cílem této studie je tedy v pilotní studii ověřit základní psychometrické vlastnosti Mini-Cog v české verzi: sílu asociace k demografickým charakteristikám (věk, vzdělání, pohlaví), vnitřní konzistenci, korelaci s MMSE a poskytnout percentilové normy skórů pro kognitivní výkon zdravých osob včetně přesného popisu metod skórování Mini-Cog.

Soubor a metodika

Soubor

Do této studie byli zařazeni účastníci starší 45 let vybraní nenáhodnými metodami výběru z obecné populace. Nábor probíhal během roku 2020 prostřednictvím sociálních sítí a na Pražské vysoké škole psychosociálních studií. Ze studie byli vyloučeni ti, u kterých byla v anamnéze historie závažných kardiovaskulárních onemocnění, neurologických onemocnění s vlivem na kognitivní funkce (neurodegenerativní onemocnění, epilepsie, cévní onemocnění mozku), opakovaných celkových anestezií a závažných psychiatrických onemocnění (těžké deprese, psychotické poruchy apod.). Ze studie byli vyloučeni také probandi, jejichž skór v MMSE odpovídal pátému nebo nižšímu percentilu dle českých normativních dat.(16) Všichni probandi byli informováni o cílech studie a svůj souhlas s účastí na studii potvrdili podepsáním informovaného souhlasu. Studie a administrace metod proběhla v souladu s platnými standardy pro psychologické vyšetření.(17)

Metody

Probandům byly během jednoho sezení administrovány ve střídavém pořadí screeningové zkoušky Mini-Cog a MMSE.(11–13) Mini-Cog obsahuje dvě úlohy, a to konkrétně zapamatování si tří slov a kreslení hodin. První z úloh má šest paralelních verzí. Administrována byla vždy pouze jedna verze, ty se však mezi probandy střídaly. Kreslení hodin bylo zadáváno dle instrukcí s předkresleným kruhem a časem jedenáct hodin a deset minut. Obě metody byly skórovány dle oficiálního systému skórování zaškoleným psychologem. Konkrétně v případě Mini-Cog byl udělen za každé vybavené slovo v oddáleném vybavení jeden bod (rozsah 0–3 body) a úloha kreslení hodin byla skórována 0 nebo 2 body, tj. celkem 0–5 bodů (hrubého skóru). Maximální skór byl tedy 5 bodů. Ve srovnání s tímto přístupem existuje další přístup vyvinutý autorkou, tzv. skórovací algoritmus Borsonové pro určení možného syndromu demence znázorněný v grafu 1.

Pro účely této studie však byly zaznamenány také jednotlivé body (0/1) z druhé úlohy, tj. odpovědi za správné umístění čísel a ručiček v úloze kreslení hodin.

Statistická analýza

S cílem posoudit vztah demografických proměnných a výkonu v Mini-Cog byla provedena ordinální logistická regrese, kdy byl celkový skór v Mini-Cog zvolen jako závisle proměnná a věk, vzdělání v letech a pohlaví jako prediktory. Pro zjištění vztahu výkonu v Mini-Cog a MMSE byl vypočten Spearmanův korelační koeficient. Kromě toho byl pro posouzení vnitřní konzistence Mini-Cog vypočítán také Cronbachův koeficient alfa. K zmapování dosažených skórů v Mini-Cog a MMSE byla použita ekvipercentilová metoda a log-lineární vyhlazovací funkce zpřístupněné knihovnou equate.(18) Pro nižší počet dat jednotlivých verzí a různých pořadí administrace Mini-Cog nebyla data analyzována zvlášť, ale byla předpokládána jejich vzájemná ekvivalentnost. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí softwaru R (v4.0.4).

Výsledky

Charakteristiky souboru

Z celkového počtu (N = 112) probandů splnilo zařazovací kritéria 46 osob (graf 2). Jejich demografické charakteristiky a popis celkových skórů ve screeningových zkouškách uvádí tabulka 1. Jak je z tabulky patrné, v souboru převažovaly ženy (76 %), nejčastěji zastoupenou skupinu z hlediska vzdělání při kategorizaci dle nejvyššího dosaženého vzdělání tvořili probandi s vysokou školou (základní škola n = 2; bez maturity n = 8; s maturitou n = 13; s vysokou školou 23) a věk se pohyboval od 50 do 87 let.

Vliv demografických proměnných

Vztahy mezi celkovým skóre Mini-Cog a věkem (diskrétní proměnná), vzděláním (diskrétní proměnná) a pohlavím byly hodnoceny pomocí ordinální logistické regrese (Nagelkerkeovo pseudo R2 = 0,387; Lipsitzův test dobré shody p = 0,516). Na základě této analýzy byl nalezen významný vztah pohlaví a skóre v Mini-Cog, kdy ženy měly 35krát (95% CI, [6,30; 269,54], p < 0,001) vyšší šanci dosáhnout vyššího celkového skóre za předpokladu, že všechny ostatní proměnné zůstanou konstantní.

Věk OR = 1,048 (95% CI [0,969; 1,149], p = 0,271) ani vzdělání OR = 1,210 (95% CI [0,966; 1,559], p = 0,115) nebylo statisticky významně asociováno s celkovým skóre v Mini-Cog.

Vnitřní konzistence Mini-Cog

Průměrná mezipoložková korelace vypočítaná na všech pěti úlohách (tři slova, zakreslení čísel, zakreslení ručiček) Mini-Cog byla 0,11 a Cronbachův koeficient alfa dosáhl hodnoty 0,27.

Percentily a vztah mezi Mini-Cog a MMSE

Nejnižší dosažený skór u zdravých osob v Mini-Cog byl 2 body. Tento výsledek odpovídá při zaokrouhlení na celá čísla 2. percentilu, 3, 4 a 5 bodů pak 16., 34. a 70. percentilu.

Mezi celkovými skóry Mini-Cog a MMSE byl nalezen významný středně silný pozitivní vztah (Spearmanovo ρ = 0,551, p < 0,001). Vzhledem k tomuto vztahu uvádíme převodovou tabulku založenou na ekvipercentilové metodě pro převod skórů Mini-Cog na skóry MMSE, viz tabulka 2.

Pro vyšší robustnost výsledků byly však dodatečně provedeny také analýzy na souboru zahrnujícím i vyřazené subjekty (n = 87), u nichž byla informace alespoň o celkovém skóre. Tyto analýzy následně poskytly podobné výsledky.

Diskuse

Tato pilotní studie testu Mini-Cog je empirickou sondou do psychometrické struktury ultrakrátké zkoušky kognitivních funkcí pro screening osob z české populace nad 65 let dle směrnic SVL ČLS JEP. Test jsme administrovali souboru zdravých osob, abychom ověřili jeho platnost (souběžnou validitu) a spolehlivost (vnitřní konzistenci) pro co nejširší použití v primární péči praktického lékaře. Nicméně test může pro nenáročnost dobře sloužit i pro geriatry, sociální pracovníky či klinické psychology.(2)

Mini-Cog je zkouška pro rychlý screening kognitivního stavu u běžné populace v ordinacích praktického lékaře, a proto v několika ohledech vybočuje ze standardních psychologických měřítek. Ta je pro znalost nástroje třeba zhodnotit. Začněme proto skórováním: základní přístup spočívá v algoritmu Borsonové(11, 19) znázorněném v grafu 1. Jeho použití je jednoduché: sečteme za každé správně vybavené slovo 1 bod (min. 0 a max. 3 body), poté zhodnotíme hodiny pouze 0 nebo 2 body, tedy celkem 3 + 2 body (min. 0 a max. 5 bodů). Poté skór 0–5 bodů rozdělíme dle konkrétního výsledku vyšetření na 0–2 body = suspektní syndrom demence; zbylé skóry (3–5) považujeme za klinicky nevýtěžné (bez podezření na kognitivní poruchu).

Druhý přístup spočívá v práci s 0–5 body, který je běžný v psychologii. Tyto body (hrubé skóry) jsme převedli na percentily: ve výběrovém souboru z české populace byl skór „2“ roven 2. percentilu, což znamená, že 2 % účastníků mělo stejný nebo horší výsledek, tedy významný podprůměr. V aproximaci na normální rozdělení 2. percentil chápeme jako odchylku pod dvě směrodatné odchylky od průměru. Výkony pod druhou směrodatnou odchylkou se v klinice považují za klinicky významné, indikující kognitivní poruchu. Výsledek „3“, „4“ a „5“ bodů byl roven 16., 34. a 70. percentilu. To by při aproximaci na normální rozdělení byly vše výkony v pásmu průměru (kognitivního výkonu v běžné populaci), tedy bez podezření na kognitivní poruchu.

Třetí přístup k hodnocení jsme zpracovali pro účely zdravotních pojišťoven, aby bylo možné převést výkon v Mini-Cog na MMSE (tab. 2). Při porovnání dosažených skórů v Mini-Cog s těmi v MMSE pomocí ekvipercentilové metody odpovídá skór „2“ z Mini-Cog skóru 26 až 27 v MMSE, kdy skór 25–26/30 je dlouhodobě chápán jako hraniční skór (cut-off) suspektní pro mírnou kognitivní poruchu.(20) Nalezli jsme tak relativní shodu v hraničním skóru mezi Mini-Cog a MMSE, což je argument pro administraci Mini-Cog oproti MMSE při nedostatku času, ale i pro spolehlivost převodu Mini-Cog na MMSE pomocí ekvipercentilů, pokud je to klinicky nezbytné.

Je dobré diagnosticky mít na paměti, že Mini-Cog je redukcí standardizovaných a dlouho v psychodiagnostice používaných měřítek. Jedná se o samostatný test hodin, který funguje i jako samostatný screeningový test a 3 slova z celku MMSE. V klinické neuropsychologii a neurologii existuje k těmto testům (CDT a MMSE) rozsáhlá literatura na zdravé, ale i klinických populacích.(13, 14, 20, 21) Skórování i hodnocení těchto „samostatných“ částí Mini-Cog vede sice k rychlému získání diagnostické informace, avšak za cenu redukce většiny informace z obou částí, zejména z testu hodin. S tím se pojí i zjištění ohledně vnitřní konzistence obou částí Mini-Cog (tří slov a hodin), které nepřesahují 0,3, kdy už koeficient α < 0,5 se považuje za psychometricky nepřijatelný.(22) Tyto hodnoty však bylo možné očekávat zejména pro celkovou disparátnost psychologických konstruktů tří slov a testu hodin, kdy jeden má za cíl měřit krátkodobou paměť a proces vybavení a druhý zrakově-prostorové, zrakově-konstrukční a exekutivní funkce.

Tímto se vracíme k vlastnímu účelu Mini-Cog, a tím je diferenciálně diagnostická úvaha o aktuálním kognitivním stavu pacienta. Borsonová upomíná kliniky, aby si v interpretaci Mini-Cog byli jasně vědomi, že rozpětí bodů 3, 4 až 5 značí „nižší pravděpodobnost syndromu demence“ (oproti 0–2), ale nemůže vyloučit méně závažné druhy kognitivních poruch (jmenujme např. mírnou kognitivní poruchu či subjektivní kognitivní pokles). Borsonová dále upomíná kliniky, že Mini-Cog není diagnostický test k průkazu Alzheimerovy nemoci či demencí jiné etiologie, ale že tato neurodegenerativní onemocnění vyžadují specifická lékařská vyšetření.(23)

Tato pilotní studie trpí omezeními pro zobecnění výsledků, které je nutné jasně deklarovat: nízký počet účastníků s nerovnoměrným zastoupením mužů a žen i vyšší úroveň vzdělání, než je průměr české populace, limituje statistické analýzy. Důvodem je vyšší podíl vyřazených osob, u kterých nebyly zaznamenány všechny skóry, nebo byl administrován odlišný čas v úkolu kreslení hodin (srov. graf 2). Dalším limitem je také střídavé zadávání různých verzí tří slov v Mini-Cog, kdy nebylo nasbíráno větší množství dat pro každou jednotlivou kategorii, abychom mohli porovnat ekvivalenci těchto paralelních verzí. Nicméně tento design sběru dat Mini-Cog umožňuje, protože obsahuje ve standardní verzi celkem šest paralelních sad tří slov. Ekvivalentnost verzí je třeba v budoucnosti statisticky testovat na větším souboru. Celkově však nepředpokládáme, že by zde prezentované výsledky na základě šesti paralelních verzí tří slov byly odlišné.

Závěrem bychom podtrhli, že předkládaná studie poskytuje psychometrický rozbor testu Mini-Cog doporučeného SVL pro screening syndromu demence v české populaci osob vyššího věku v primární praxi praktického lékaře. Seznamuje praktické lékaře s pravidly hodnocení Mini-Cog jak dle algoritmu Borsonové, tak dle hrubých skórů (0–5). Poskytuje základní indikátory vnitřní konzistence obou částí Mini-Cog (tří slov a hodin), umožňuje převod hrubého skóru na percentily i ekvivalentní skóry MMSE (žádané zdravotními pojišťovnami) pro preskripci kognitiv. Zpřístupňuje tak Mini-Cog široké odborné veřejnosti a dovoluje empiricky podložené diagnostické rozvahy na základě percentilů odvozených z české populace zdravých osob.

* rovnocenný přínos

Poděkování

Autoři použili českou verzi Mini-CogTM, kterou prof. Soo Borson, MD, schválila pro použití FHS UK a Gerontologického centra.

Tento výzkum byl podpořen grantem Univerzity Karlovy v rámci programu Cooperatio – vědní oblast Neuroscience a Národním ústavem pro neurologický výzkum (Program EXCELES, ID: LX22NPO5107) – Financováno Evropskou unií – Next Generation EU.

Korespondenční adresa:

doc. Mgr. Ondřej Bezdíček, Ph.D.

Laboratoř neuropsychologie J. Diamanta

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd

1. LF UK a VFN Praha

Kateřinská 30, 128 20 Praha 2

e-mail: Ondrej.Bezdicek@lf1.cuni.cz