Hypopituitarismus převlečený za cévní mozkovou příhodu

Súhrn

Hypopituitarismus je stav vyvolaný nedostatkem hormonů hypofýzy. Pozvolna se rozvíjející a/nebo částečná insuficience může obzvláště u seniorů roky unikat pozornosti. Onemocnění je stále považováno za vzácné, nicméně literární údaje naznačují, že je (spíše) významně poddiagnostikované. V uvedeném sdělení je prezentována kazuistika starší seniorky s dosud nerozpoznaným hypopituitarismem manifestujícím se příznaky imitujícími cévní mozkovou příhodu. Ke správné diagnóze vedla diferenciální rozvaha přítomné hyponatremie, která se ukazuje být velmi cenným vodítkem v geriatrické populaci.

Klíčová slova:

senior – hyponatrémie – hypofýza – neurologický – geriatrický

ÚVOD

Hypopituitarismus je definován jako stav vyvolaný částečným či úplným nedostatkem hormonů předního (adenohypofýzy) a/nebo vzácně zadního (neurohypofýzy) laloku hypofýzy. Primární porucha může být na úrovni samotné hypofýzy nebo mnohem vzácněji v oblasti hypotalamu. Příčina hypopituitarismu, věk pacienta a jeho zdravotní stav, rychlost rozvoje a míra hormonální insuficience zásadně ovlivňují klinický obraz onemocnění. Náhle vzniklá a úplná nedostatečnost vede k život ohrožujícímu stavu vyžadujícímu rychlé medicínské řešení. Pozvolna se rozvíjející, a především částečná insuficience se projevuje relativně mírnými a nespecifickými symptomy, jako je například únava, slabost, změny hmotnosti, viscerální akumulace tuku, urychlená ateroskleróza, osteopenie nebo zhoršování kognitivních funkcí, a může tak roky unikat pozornosti.(1,2)

PREZENTACE KAZUISTIKY

Polymorbidní 78letá pacientka byla přijata cestou urgentního příjmu pro ischemickou cévní mozkovou příhodu manifestující se náhle vzniklou těžkou expresivní fatickou poruchou, frustní pravostrannou centrální lézí nervi facialis (n. VII) a frustní pravostrannou hemiparézou. Vstupní CT mozku prokázalo známky aterosklerotické encefalopatie bez čerstvých ložiskových změn. V osobní anamnéze pacientky byl uveden chronický kašel kombinované etiologie při bronchiální hyperreaktivitě a rozsáhlé hiátové hernii s gastroezofageální refuxní chorobou, dále eufunkční nodózní struma, herpes obličeje před lety, polytrauma v dětství s frakturou pravé dolní končetiny a kontuzemi obou bérců a dalších několik traumat horních a dolních končetin v dospělosti. Pacientka před přijetím neužívala chronicky žádná léčiva, měla vysokoškolské vzdělání, dosud byla soběstačná, mobilní bez kompenzačních pomůcek, společensky velmi aktivní, často cestovala i do zahraničí.

Po přijetí byl v rámci sekundární prevence iktu indikován klopidogrel. Pro psychomotorický neklid byl podáván tiapridal. V laboratorních odběrech byla opakovaně zachycena hyponatremie, pro kterou byla zahájena perorální substituce a širší diferenciální diagnostika. Neurologický deficit regredoval do frustní fatické poruchy a perzistující frustní pravostranné centrální léze n. VII a hemiparézy. Subjektivně dominovala slabost, nevýkonnost a potíže se soustředěním. Pacientka se posadila jen se značnou dopomocí, jinak byla upoutána na lůžko. Objektivně byla orientovaná, ale měla výrazně zpomalené psychomotorické tempo a zabíhavé myšlení. Ve verbálním projevu při testování kognitivních funkcí zaujaly věty pronášené k sobě: „No tak, soustřeď se. Kolik to je? Vždyť umíš spočítat, kolik to je.“ Odpovědi přicházely se značnou latencí, ale projevy typické pro fatické poruchy, jako jsou slovní emboly a ukazovací zájmena místo slov, pacientka neužívala. Mimo pyknický habitus byl jinak objektivní nález bez pozoruhodností.

Diferenciální diagnostika hyponatremie odhalila hypokortizolismus a centrální hypotyreózu. Ihned byla zahájena substituce hydrokortizonem, kaliem a magneziem (pro konkomitantní hypomagnezemii s křečemi dolních končetin). Následující ráno byla pacientka velmi zmatená, nespolupracující, neklidná a agresivní, což vyžadovalo přechodné podávání neuroleptik za pokračující substituce hydrokortizonem a levotyroxinem a další komplexní péče o vnitřní prostředí. Stav pacientky se během tří dnů stabilizoval, kvalitativní porucha vědomí zcela ustoupila, psychomotorické tempo se normalizovalo, pacientka byla schopna chůze po oddělení bez kompenzačních pomůcek, přetrvávala jen celková slabost při větší zátěži. Diplopii či omezení periferního vidění pacientka nepozorovala.

Magnetická rezonance prokázala cystické ložisko v oblasti sella turcica velikosti 13 × 8 mm komprimující optické chiasma. Vyšetření počítačovým perimetrem zjistilo malý skotom v obou horních kvadrantech pravého oka a minimální skotom v periferii nazálních kvadrantů oka levého. Podrobná endokrinologická vyšetření pak potvrdila panhypopituitarismus s výpadkem funkce gonado-, kortiko-, tyreo- a somatotropní, přičemž tyreotropní insuficience vyplývala z kombinace centrálního výpadku a poruchy funkce štítné žlázy při autoimunitní tyreoiditidě ve fázi uzlové strumy. Neurochirurg neindikoval operativní ani radioterapeutickou intervenci. Ve spolupráci s endokrinologem byla postupně vytitrována dávka levotyroxinu na 75 μg na den, dávkování hydrokortizonu bylo standardní, 20 mg na den; substituce ostatních hormonů adenohypofýzy indikována nebyla.

Pacientka později doplnila, že po úrazech v minulosti má omezenou hybnost pravostranných končetin a že hyponatremie u ní byla zaznamenána v posledním roce před současnou hospitalizací a měla přitom poruchy řeči charakteru expresivní afázie. Během dalšího sledování pacientky nedocházelo k progresi velikosti cystické léze ani ke změnám na perimetru či změnám neurostatutu; endokrinologický profil zůstával při užívání uvedené medikace v optimálních hodnotách. Neurolog následně změnil diagnostický závěr cévní mozkové příhody na panhypopituitarismus s výpadkem funkcí hormonů adenohypofýzy a ukončil podávání klopidogrelu.

DISKUSE

Hypopituitarismus patří mezi relativně vzácná onemocnění. Roční incidence byla reportována v rozmezí 12–42 nových případů na milion obyvatel a prevalence mezi 355 a 450 pacienty na milion obyvatel. Reportovaná incidence v posledních dekádách pozvolna narůstá, což odráží zlepšování diagnostických nástrojů, především zobrazovacích metod, nicméně stále jde o onemocnění významně poddiagnostikované. Odhaduje se například, že 30–70 % pacientů s poraněním mozku vykazuje známky nedostatečné sekrece hypofyzárních hormonů.(1,3)

Příčiny hypopituitarismu u seniorů jsou identické jako u mladší populace, ale reportované procentuální zastoupení jednotlivých etiologických jednotek se u různých věkových kategorií liší. U geriatrických pacientů je nejčastější příčinou hypopituitarismu, odhadem v 60–80 % případů, nefunkční (nesecernující) adenom hypofýzy.(4,5) Autoři systematického přehledu studií zaměřených na prevalenci adenomů hypofýzy uvádějí odhadovanou prevalenci v dospělé populaci 16,7 %.(6) Mikroadenomy do velikosti 10 mm nebývají symptomatické, což znesnadňuje jejich včasný záchyt a tím možnost efektivní chirurgické léčby či radioterapie. Na větší adenomy (makroadenomy), jejichž prevalence v dospělé populaci je odhadována na 0,2 %,(7) může upozornit jejich expanzivní chování, a sice bolestmi hlavy, útlakem optického chiasmatu a tím poruchami vidění (typicky bitemporální hemianopsií), hyperprolaktinemií (útlakem hypofyzární stopky se zamezí transportu dopaminu z hypotalamu, který působí jako prolaktostatin) a/nebo hypopituitarismem. Mezi méně časté příčiny hypopituitarismu u seniorů patří vaskulární léze, následky poranění mozku, iatrogenní příčiny, funkční (secernující) adenomy a syndrom prázdného sedla. Ostatní příčiny jsou raritní.(4,5,8)

Změny hypotalamo-hypofyzárních funkcí přirozeně doprovázejí stárnutí; snižují se amplitudy uvolňovaných hormonů, vzorce sekrece hormonů jsou méně uspořádané a cirkadiánní rytmus je narušen. Dochází ke značnému útlumu osy somatotropní a gonadotropní. Adaptace na tyto změny musí být při interpretaci endokrinologického vyšetření brána v úvahu; fyziologická rozmezí koncentrací jednotlivých hormonů jsou věkově závislá.(9) Sérové koncentrace hormonů mohou být ovlivněny také některými léčivy. Symptomy hypopituitarismu u seniorů bývají nespecifické, mohou být zcela přehlédnuty nebo přikládány stárnutí a geriatrické křehkosti, a to nejen odbornou veřejností, ale i samotnými pacienty a jejich okolím; obdobně poruchy zraku bývají připisovány mnohem častějším očním chorobám (kataraktě, cévním změnám nebo makulární degeneraci),(4,5) což (částečně) vysvětluje rozdíly mezi reportovanou a odhadovanou prevalencí onemocnění.

Sekundární hypokortikalismus při nedostatku adrenokortikotropního hormonu (ACTH) je potenciálně nejzávažnějším hypofunkčním (adeno)hypofyzárním syndromem. Projevuje se ortostatickou hypotenzí, únavou, hubnutím, nevolností, zvracením, vertigem, méně často hypoglykemií nebo nespecifickou bolestí břicha imitující akutní chirurgické diagnózy.( 8,10) Osa renin-angiotenzin-aldosteron není narušena, a tak nebývá přítomna hypokalemie; nedostatek kortizolu však stimuluje produkci vasopresinu a snižuje renální citlivost na něj, což vede k hyponatremii a případně i k volumové expanzi.(11)

Prevalence hyponatremie (jakékoli příčiny) u dospělých se odhaduje okolo 8 %, v geriatrické populaci okolo 12 %, přičemž záleží na rizikových faktorech a složení kohorty; u obyvatel domovů seniorů se může jednat až o pětinu klientů, u hospitalizovaných pacientů dokonce o jednu třetinu.(12) Nejčastější příčinou hyponatremie u seniorů jsou léčiva a syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH). Hypopituitarismus bývá považován za příčinu vzácnou, zodpovědnou za 1–4 % případů hyponatremie, Ishikawa et al. však reportovali, že 40 % pacientů ve věku nad 65 let s hyponatremií mělo sekundární hypokortikalismus.(13,14) Literární data uvádějí, že 40–81 % geriatrických pacientů s hypopituitarismem mělo při stanovení diagnózy hyponatremii a vyšší věk je významným nezávislým rizikovým faktorem hyponatremie při hypopituitarismu.(14) Nedostatek ACTH je pravděpodobně častou nerozpoznanou příčinou hyponatremie, obzvláště u seniorů, u nichž by se na ni mělo při diferenciální diagnostice pamatovat.

Symptomy tyreotropní insuficience mohou být taktéž snadno zaměněny za projevy stárnutí nebo jiných komorbidit a unikat tak pozornosti. Tyreotropní insuficience se může projevit nedostatkem energie, změnou hmotnosti, zimomřivostí, bradykardií a hypotenzí, myopatií, artralgiemi, instabilitou, inkontinencí, suchou kůží, hyponatremií nebo zhoršením kognitivních schopností a neuropsychiatrickými příznaky.(4,8,15)

Příznaky centrálního hypogonadismu u seniorek nelze odlišit od projevů menopauzy. U starších mužů může být obtížné odlišit příznaky gonadotropní insuficience od projevů progresivní, věkem podmíněné gonadální dysfunkce označované PADAM (partial androgen deficiency of the aging male), respektive od komplexních změn hypotalamo-hypofýzo- gonadální osy vyvolaných obezitou. Hypogonadismus se neprojevuje jen na reprodukčních orgánech a sekundárních pohlavních znacích, má i další systémové důsledky, jako jsou změny tělesné konstituce se ztrátou svalstva a zvýšením množství tukové tkáně, sarkopenie, anemie, metabolický syndrom, osteoporóza a konečně i neuropsychiatrické syndromy. Mimo zdravotní rizika hypogonadismus zhoršuje také kvalitu života.(4,5,8)

Deficit růstového hormonu u seniorů vede ke změně tělesné stavby, snížení kostní denzity a má nežádoucí metabolické účinky, jako je inzulinorezistence a dyslipidemie. Otázka substituční terapie je stále kontroverzní. Studie zaměřené na zdravotní rizika i mortalitní studie nepřinesly jednoznačné výsledky, nicméně převládající názor je, že správně vytitrovaná substituce vede ke zlepšení kognitivních funkcí, zlepšení kvality života a zlepšení dyslipidemie.(16)

Deficit vasopresinu (ADH) se projevuje onemocněním diabetes insipidus s polyurií, nykturií a polydipsií, a ačkoli jde o potenciálně život ohrožující onemocnění, diagnosticky nečiní potíže. Deficit prolaktinu a oxytocinu nemá v geriatrické populaci klinický význam.

ZÁVĚR

Hypopituitarismus je u starších lidí často opomíjeným a nenápadným onemocněním. Mnoho jeho symptomů se překrývá s těmi, které jsou charakteristické pro proces stárnutí. Opožděná diagnostika a terapie hypopituitarismu přitom může vést k vážným důsledkům. Větší povědomí o této nemoci v geriatrické populaci se všemi heterogenními klinickými a biochemickými rysy by umožnilo včasnější diagnostiku a léčbu, což by mohlo vést k výraznému zlepšení kvality života těchto pacientů. 

Korespondenční adresa:

MUDr. Hana Jurečková, Ph.D.

II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: hana.jureckova@fnol.cz