Konziliární paliativní tým a jeho přínos pro polymorbidní geriatrické pacienty

Súhrn

Článek přináší podrobný popis konziliárních týmů paliativní péče v nemocnicích jako nové zdravotní a sociální služby v českém zdravotním systému určené hospitalizovaným pacientům se závažným onemocněním a primárním týmům, které o ně pečují. Na dvou kazuistikách ilustruje možný přínos této služby pro polymorbidní geriatrické pacienty.

Klíčová slova:

konziliární tým paliativní péče, polymorbidní geriatrický pacient

Korespondenční adresa: MUDr. Regina Slámová, MHA Centrum paliativní péče Brno, Poliklinika Zahradníkova Zahradníkova 494/2, Veveří, 602 00 Brno e-mail: slamova.regina@fnbrno.cz

 

Východiska

Pro řadu pacientů jsou nemocnice místem, kde dochází ke klíčovým rozhodnutím o budoucí péči, místem, kde pacienti prožívají v souvislosti s nemocí kritická období svých životů, místem, kde řada z nich prožívá poslední dny svého života a kde umírá. Nemocnice je místem, na kterém se koncentruje péče i erudice řady medicínských odborností. Do nemocnic přichází pacienti v každém věku. Velkou část pacientů představují senioři 75+.

U polymorbidních geriatrických pacientů se často setkáváme s opakovanými neplánovanými/akutními hospitalizacemi, nejasně formulovanými cíli péče, klinickými a etickými dilematy při formulaci plánu přiměřené péče.

Nemocnice proto představují místo, kam mohou konziliární týmy paliativní péče (dále KTPP) přinášet svou multiprofesní, týmovou a specializovanou expertizu s mimořádným dopadem na život pacientů a jejich blízkých, včetně zajištění optimální péče v domácím prostředí, podpory pečujících a zajištění péče i v oblasti sociální.

Organizace KTPP

KTPP je samostatná organizační a funkční jednotka v rámci nemocnice a podléhá standardním pravidlům poskytování péče v nemocnici. Činnost KTPP se řídí standardy, které jsou formulovány ve Věstníku MZ ČR.⁽¹⁾ Podmínky minimálního personálního zabezpečení jsou definovány v Metodickém pokynu MZ ČR⁽²⁾ a v úhradové vyhlášce.⁽³⁾

KTPP tvoří lékař paliatr (se zvláštní odbornou způsobilostí nebo se zvláštní specializovanou způsobilostí v oboru paliativní medicína nebo paliativní medicína a léčba bolesti), všeobecná sestra, zdravotně-sociální pracovník a psycholog. KTPP je podle podmínek pracoviště rozšířen o další odborníky – lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru, který je základním oborem pro nástavbový obor paliativní medicína, nemocničního kaplana, klinického farmaceuta, nutričního terapeuta, fyzioterapeuta, logopeda ve zdravotnictví, popř. další profese. Podle velikosti minimálního personálního zajištění rozlišujeme dva typy KTPP.⁽³⁾

Garantem odbornosti v týmu je lékař, lídrem ve smyslu manažerského vedení týmu jsou v některých nemocnicích i členové týmu jiné profese. KTPP úzce spolupracuje s ošetřujícím lékařem nebo s primárním ošetřujícím týmem pacienta.

Konziliární intervence zpravidla doprovází intervence základního oboru, služba je tak poskytována jako zvláštní úroveň péče souběžně s péčí na oddělení hospitalizace. Může to být oddělení standardní péče, ale i oddělení JIP či ARO. V některých nemocnicích je činnost KTPP dostupná i na odděleních urgentního příjmu. Většinou se jedná o konziliární činnost opakovanou. KTPP vede o své činnosti standardním způsobem dokumentaci, která je v podobě konziliárních zpráv dostupná dalším pečujícím oborům. Dokumentace o svých intervencích vedou všechny profese.⁽⁴⁾

Cílová skupina KTPP a indikace k péči

Cílovou skupinou pro intervenci KTPP jsou pacienti profitující z paliativní péče a jejich rodiny či blízcí. Rozlišujeme tzv. terminální paliativní péči neboli paliativní péči v závěru života (péče cílená na poslední měsíce, týdny, dny života) a časnou paliativní péči (pro pacienty s nemocemi s prognózou v řádu delších měsíců či let). Časná paliativní péče doprovází v multidimenzionálním smyslu pacienty ještě i v období péče orientované na prodloužení života. V praxi je užitečné v kontextu klinického rozhodování přiměřeného rozsahu péče u konkrétního pacienta zohlednit i trajektorii nemoci a její očekávatelný vývoj v čase (graf 1). Časné zapojení paliativní péče nevede k limitaci péče, ale naopak péči posiluje.⁽⁵⁾

Tradiční vnímání paliativní péče se snaží identifikovat pacienty, u kterých lze předpokládat potřebu paliativní péče. Vznikla tak řada indikačních a screeningových nástrojů jako např. SPICT, NECPAL. Jednoduchým a srozumitelným kritériem pak bývá tzv. surprise question (Otázka na zdravotníka: Překvapilo by vás, kdyby tento pacient v následujícím roce zemřel? Odpověď „NE“ s poměrně vysokou senzitivitou a specificitou identifikuje pacienty v závěru života).

Alternativou pro rozhodování o zapojení KTPP do péče může být identifikace konkrétní potřeby pacienta, nikoliv primárně stadia jeho nemoci. Jednat se může o potřebu v oblasti somatické, psychologické, spirituální, sociální či komunikační. Potřeby mohou odrážet dilematické situace, hledání průniku mezi hodnotami a preferencemi pacienta a nabídkou zdravotnických profesionálů.

Příjemcem podpory a péče KTPP mohou být také samotní pečující zdravotníci i další zúčastnění profesionálové.

Obvyklé situace/indikace vhodné pro vyžádání konzilia KTPP:⁽²⁾

• obtížně zvládnutelná bolest a další symptomy, které přesahují erudici nebo možnosti primárního ošetřujícího týmu,
• podpora při péči o pacienta v terminálním stavu (umírání),
• formulace porozumění nemoci a očekávání ze strany pacienta a jeho blízkých, zvažování alternativ,
• podpora při formulaci léčebných cílů a jim přiměřenému léčebnému plánu u pacientů v pokročilých a konečných stadiích závažných onemocnění,
• podpora při komunikaci o limitaci péče, využití institutu dříve vysloveného přání,
• obtížná komunikace s pacientem a jeho blízkými – typicky rozpor v očekávání a terapeutických možnostech, při komunikačním nesouladu,
• potřeba náročné emoční a psychologické podpory pacienta nebo jeho blízkých,
• potřeba řešení složité vztahové a sociální problematiky, návaznosti péče mezi jednotlivými prostředími poskytování péče (často hospicová péče, sociální péče),
• zprostředkování informací o možnostech paliativní péče v místě pacientova bydliště,
• vysvětlení fungování a možností péče v různých paliativních zařízeních, pomoc s kontaktováním těchto zařízení,
• podpora v období truchlení, zejména v kontextu mimořádných situací (náhlá nečekaná úmrtí, úmrtí živitele rodiny, úmrtí pacienta – pečující osoby apod.),
• potřeba spirituální péče a podpory u pacientů a jejich blízkých.

Kazuistiky – možnosti spolupráce s KTPP

Kazuistika 1

Dvaadevadesátiletá žena žije doma se synem, chodí s oporou chodítka, chůze v posledních týdnech je vratká. Orientovaná, kognitivní funkce zachovány, příjem stravy a tekutin pravidelný, dostatečný.

OA: Fraktury T12, L2, L4 – konzervativní postup, osteoporóza, st. p. polypektomii v oblasti rektosigmoidea 5/2021, arteriální hypertenze, DM2 na dietě.

SA: Jediný syn.

Před třemi týdny hospitalizována po pádu. Na chirurgii zjištěna fraktura os sacrum a vícečetné fraktury os pubis, doporučen konzervativní postup. Pro uroinfekt s akutní renální insuficiencí přeložena na interní oddělení, kde se při eskalaci antibiotik pro neklesající zánětlivé parametry objevila enteroragie a rozvinula se ulcerózní kolitida (podle sigmoideoskopie). Péče zajištěna na JIP včetně PV, antibiotik. Zde rozvoj těžkého hyperaktivního deliria a srdečního selhání s bilaterálním fluidotoraxem. Delirium ustupuje až na standardním oddělení, pacientka je klidná, ale somnolentní, orientována částečně osobou (pozná syna), zátěž tekutou stravou toleruje. Udává bolesti v oblasti hýždí i přes navýšení analgetik. Syn chodí na návštěvy denně, má zájem pečovat o matku doma. Objevuje se opět enteroragie a nově počínají dekubity na patách, v laboratoři stabilizace ledvinných funkcí, hypoalbuminemie.

Jak přistupovat k enteroragii? Jaký další postup péče zvolit? Jaká je prognóza pacientky?

Možnosti dalšího postupu:

1.           Opět omezení příjmu per os, zavedení parenterální výživy a hydratace, kontrolní sigmoideoskopie, antikoagulační terapie. Pacientka je při komplikacích přeložena na JIP. Syn je informován, že stav je vážný, matka může zemřít.

2.           Ošetřující lékař s primářem interny rozhodnou vzhledem k polymorbiditě a vyčerpaným orgánovým rezervám status DNR, DNI. Kontrolní sigmoideoskopie neindikována vzhledem k absenci přínosu při celkovém stavu. Synovi oznámen překlad do LDN s vysvětlením, že doma péči nezvládne. Syn si žádá konzultaci u primáře, proč nebude dále pokračovat „léčba“. Hospitalizace se prodlužuje při čekání na lůžko v LDN.

3.           Ošetřující lékař požádá o spolupráci KTPP.

Průběh péče ve spolupráci s KTPP

Proběhne zhodnocení aktuálního klinického stavu a symptomů (bolest, delirium, dyspepsie), zvážení možných medicínských intervencí (kauzálních i symptomatických). Při rozhovoru o cílech péče s pacientkou a jejím synem paliatr zjišťuje, jak situaci rozumí pacientka a syn. Dozvídá se, že pacientka každý den prosí syna, aby mohla jít domů. Syn rozumí tomu, že kauzální léčba zánětu střeva má své limity, je velké riziko komplikací. Vidí na matce, že je den ode dne slabší, často spí, někdy ho nepoznává, nechce už, aby se opakovala zmatenost, kterou měla na JIP. Pokud nastanou komplikace, chtěl by, aby mohla matka umírat doma. Rozhovor s lékařem trvá 20 minut a dohoda je na propuštění pacientky domů s péčí domácího hospice. Poté sestra a sociální pracovník KTPP, kteří byli přítomni rozhovoru paliatra se synem, plánují praktická témata (pomůcky, příspěvek na péči) a zjišťují potřeby syna pro péči doma. Komunikují s mobilním hospicem.

Průběh péče po propuštění

Pacientka je propuštěna do péče mobilního hospice za dva dny. Doma je orientována, je ráda, v noci klidně spí, schopna i příjmu per os méně než polovičních porcí bez dyspepsie, ale je velmi slabá. Syn si je vědom limitů rozšiřování léčby. Devátý den bolesti břicha, dyspepsie, zvracení kávové sedliny. Zajištěna symptomatickou léčbou cílenou na komfort při kauzálně neřešitelných komplikacích. Nemocná umírá doma 12. den po propuštění.

Kazuistika 2

Sedmaosmdesátiletá imobilní pacientka s demencí těžkého stupně s dysfagií, imobilitou, těžkou kognitivní poruchou (téměř nemluví, nepoznává rodinu) přijata z domova pro seniory na interní kliniku pro celkové zhoršení stavu, chrčivé dýchání a zhoršení dysfagie, nepolyká léky.

SA: Syn a dcera, syn se o nemocnou staral tři roky, před půl rokem přijata do domova pro seniory.

OA: Demence těžkého stupně, smíšené etiologie (MMSE 6/30 před rokem, 18/30 před 3 roky), kachexie s imobilitou, stav po TIA před třemi roky v levé přední mozkové cirkulaci, parkinsonský syndrom vaskulární etiologie, anemie normocytární chronická, glaukom oboustranně.

Při přijetí zjištěna kvantitativní porucha vědomí až charakteru soporu, susp. při rozvíjející se sepsi. Diagnostikována levostranná pneumonie a uroinfekt, dekubitus I. stupně na levém boku.

Podávána komplexní interní medikace, při druhých antibiotikách pokles zánětlivých parametrů. Pacientka je zcela imobilní, neorientována, verbálně nekomunikuje, příjem per os velmi problematický, ale při úpravě konzistence jídla a stravovací techniky nemocná zvládla přijímat kašovitou stravu v malých porcích.

Medikace: Nutridrink 2× denně, Godasal, Omeprazol, Oxazepam, Rosucard, Travatan gtts do očí.

Jak dále postupovat v organizaci péče? Kdo rozhoduje o dalších léčebných postupech? Co ovlivňuje prognózu nemocné?

Možnosti dalšího postupu:

1.           Vzhledem k očekávatelnému výskytu dalších aspirací s rizikem aspiračních respiračních komplikací doporučí OL rodině pacientky zavedení PEG a překlad do LDN.

2.           Vzhledem k těžké až terminální fázi demence, rozvinutým geriatrickým syndromům (imobility, dekondice, kognitivní deficit, porucha výživy, inkontinence) informuje ošetřující lékař rodinu pacientky o tom, že stav je vážný, prognóza špatná, že nejlepší pro pacientku bude hospitalizace v LDN, když bude mít pacientka polykací potíže, bude dostávat infuze. Vysazení perorální medikace.

3.           Ošetřující lékař požádá o spolupráci KTPP.

Průběh péče ve spolupráci s KTPP

Proběhne zhodnocení aktuálního klinického stavu a symptomů paliatrem, zvážení možných medicínských intervencí, zvážení užitečnosti došetření dysfagie. O dalším rozsahu péče rozhoduje společně multidisciplinární tým a osoba blízká v nejlepším zájmu pacientky. Proto se koná rozhovor paliatra, ošetřujícího lékaře pacientky a zdravotní sestry KTPP se synem pacientky o cílech péče. Prioritou pro syna je důstojné dožití jeho matky, aby nemusela opakovaně měnit místo péče, pokud to nebude pro ni benefitem. Paliatrem je mu vysvětleno, že demence i Parkinsonova nemoc jsou progresivní choroby a že dysfagie, imobilita, hubnutí a opakované aspirace a infekce jsou nevyhnutelnými důsledky nemoci. Zavedení PEG a navýšení výživy nepovede v této fázi nemoci k váhovému přírůstku ani zlepšení funkčního stavu a nezabrání riziku aspirace. Syn je ale ujištěn, že šetrné podávání výživy do úst bude alternativou, která bude zajišťovat potřeby pacientky. Syna zajímá, jak by byly řešeny komplikace v domově pro seniory. Výsledkem rozhovoru je stanovení plánu péče, který zahrnuje popis doporučené léčby a péče, popis rozsahu péče a řešení očekávatelných zdravotních komplikací. Vyplývá potřeba domluvit plán péče i s praktickým lékařem a zjistit možnosti ošetřovatelské péče v domově pro seniory. Je proveden zápis obsahu konzilia, který je zanesen i v propouštěcí zprávě. Sestra KTPP komunikuje s praktickým lékařem a staniční sestrou v domově pro seniory. Pacientka je druhý den po rozhovoru propuštěna do domova pro seniory.

Průběh péče po propuštění

Pacientka je propuštěna do domova pro seniory. Praktický lékař společně se sestrami a multidisciplinárním pečujícím týmem v domově zajišťuje další péči. Při zdravotních komplikacích zvažují společně se synem nemocné přiměřenou péči, tj. péči s nejvyšším benefitem pro nemocnou, a podle toho zajišťují zdravotní péči. I při polykacích potížích již není potřeba zvažovat zavedení PEG, byla zajištěna preventivní režimová opatření k prevenci aspirace. Při zhoršení poruchy polykání využívá lékař terapeutický pokus s podáváním subkutánní hydratace (500 ml FR denně). Dochází k přechodnému zlepšení polykání a obnovení bazálního perorálního příjmu. Pravidelně jsou kontrolovány symptomy a potřeby pacientky. Nemocná umírá v domově pro seniory po sedmi měsících. V uvedeném období nebyl nutný žádný výjezd ZZS ani hospitalizace na akutním lůžku.

Přínosy KTPP

Dosavadní činnost KTPP v českých nemocnicích prokázala významný přínos na několika rovinách:

Přínosy pro pacienta

• zlepšení života se závažným a život ohrožujícím onemocněním i života jeho rodiny či pečujících a zajištění přiměřené péče v dané fázi chronické progredující nemoci,
• podpora v dosahování jeho individuálních cílů a naplňování individuálních hodnot a preferencí v životě se závažnou nemocí i v situaci závěru života i po úmrtí,
• zvýšení pravděpodobnosti prožití závěru života v jím preferovaném prostředí,
• zlepšení léčby projevů onemocnění a zvýšení šance na poskytnutí takové péče, která je v souladu s jeho hodnotami, preferencemi a cíli.

 

Přínosy pro nemocnici

• zkrácení doby hospitalizací pacientů s chronickými progresivními chorobami (včasným komunikováním cílů a péče a zajištěním navazující péče),
• snížení průměrné délky hospitalizace na JIP a zkrácení terminální hospitalizace,⁽⁶⁾
• efektivnější návaznost zdravotních i sociálních služeb v závěru života,
• snížení emočního distresu zdravotníků,
• zvýšení compliance pacientů s léčbou, zlepšení efektu léčby i kurativně orientovaných postupů,
• snížení rizika poskytování nepřiměřené péče v závěru života pacientů.

 

Přínosy pro zdravotníky nemocnic

• zlepšení komunikace mezi týmy v nemocnici,⁽⁷⁾
• zlepšení spolupráce s pacienty a jejich blízkými,
• snížení rizika syndromu vyhoření zdravotníků,
• poskytnutí možnosti realizace základního poslání zdravotnických profesí a zvýšení profesního uspokojení zdravotníků.

Závěr

KTPP má možnost multidisciplinárně zhodnotit potřeby pacienta a s ním či osobou blízkou stanovit cíle a plán péče. Tento postup přináší výhodu i v tom, že pacient či jeho rodina rozumí dané fázi nevyléčitelného onemocnění, léčebným možnostem a očekávatelnému průběhu nemoci v budoucnu. Je to cesta, která buduje důvěru a schopnost spolupráce mezi zdravotníky, pacientem a rodinou a umožňuje individualizovaný přístup. KTPP tak mohou poskytnout užitečnou péči i polymorbidním geriatrickým pacientům. Jistě by podobnou péči mohli zajišťovat i geriatři či geriatrické týmy, které ale v řadě nemocnic v ČR nejsou dostupné. Součástí dobré klinické praxe však může být spolupráce geriatrů jako ošetřujících lékařů s KTPP či přímo přítomnost geriatrů v KTPP nemocnic. ¡