Frailty – vztah k vybraným komorbiditám u hospitalizovaných seniorů v průběhu 28 let

Súhrn

Cíl: V popředí frailty (F) syndromu se stále uvádí dysregulace fyziologických systémů v širokém slova smyslu během stárnutí bez identifikace bezprostřední konkrétní příčiny vzniku. Touto prací chceme poukázat na některé aspekty a vztahy F k vybraným komorbiditám typickým pro vyšší věk v průběhu uplynulých 28 let.

Metodika: Jde o retrospektivní kohortní studii nemocných z let 1995–2022, kteří byli akutně přijati na naši kliniku. Šlo celkem o 29 646 osob věkového pásma od 65 do 105 roků. Z tohoto počtu bylo 18 867 žen průměrného věku 81,7 ± 7,7 roku, zatímco mužů bylo jen 10 787 průměrného věku 79,0 ± 7,6 roku Ženy byly o téměř 3 roky starší oproti mužům (p < 0,01).

Výsledky: Ischemická choroba srdeční i hypertenze se vyskytovaly v letech 1995–2022 u obou pohlaví bez ohledu na F přibližně u ²⁄³ akutně hospitalizovaných. Podobně i fibrilace síní osciluje permanentně okolo ¹⁄ nemocných. Obezita s BMI nad 30 kolísá bez rozdílu na F u obou pohlaví mezi ¼ až ¹⁄³. Podvýživa s BMI pod 19 je v dvoj- až trojnásobku přítomna po celou dobu u obou pohlaví s F a pre-F. Diabetes postihuje okolo třetiny hospitalizovaných; chronická renální insuficience se vyskytovala u 15 až 27 % a malignity byly přítomny u pětiny až desetiny přijatých bez jakékoli zjevné převažující preference. Mortalita byla desetkrát vyšší u jedinců akutně hospitalizovaných s F a pre-F u obou pohlaví. U mužů se pohybovala mezi 23–27,6 % a u žen mezi 16,5–18,8 %, zatímco u skupiny akutně přijatých nemocných bez F byla u mužů od 2,0 do 4,1 % a u žen 1,3–3,2 %. Trajektorie mortality jedinců s F i pre-F během 28 let u akutně hospitalizovaných setrvává bez větších změn.

Závěr: Přítomnost syndromu F jako nepříznivý prognostický faktor by měla zásadním způsobem modifikovat strategii aktuální diagnostiky a další léčby (včetně prevence). Efektivní management F spočívá ve správné predikci, prevenci i rychlé terapii případných komplikací jak při akutních, tak i elektivních výkonech.

Klíčová slova:

geriatrizace medicíny, seniorizace populace, akutní hospitalizace seniorů, syndrom frailty, komorbidity, mortalita

 

Úvod

Mnohorozměrnost a složitost problematiky syndromu frailty (F) dokladuje samotný fakt, že od prvních zmínek o F jejími zakladateli Friedovou L, Rockwoodem a Morleym^(1,2,3) uplynulo více než 30 let a v odborné literatuře bylo publikováno přes 100 000 prací. I přes tento fakt v sobě samotný pojem F v naší každodenní klinické praxi skrývá mnoho otazníků.

Jde o věkově podmíněný pokles potenciálu zdraví (zdatnosti, odolnosti a adaptability organismu) s kumulací funkčně závažných deficitů a změn, zvláště pak mentálních (apatie), pohybových (hypomobilita, instabilita, sarkopenie)^(4,5) a nutričních (anorexie, hubnutí). Geriatrizace medicíny a seniorizace společnosti přitom představují ubikviterně přítomný (doslova globální) celospolečenský problém. Stárnutí populace není již zdaleka otázkou průmyslově vyspělých zemí, ale průběžně se stává více a více výzvou pro celou planetu. Je specifická progresivně se zhoršující etiopatogenetická entita, která významně ovlivňuje a podmiňuje rozvoj klinických geriatrických syndromů, jako je syndrom hypomobility, malnutrice, pádů, imobility, inkontinence, demence, deliria, týrání starého člověka, termoregulace, dehydratace, duálního senzorického deficitu, maladaptace a terminální geriatrické deteriorace.⁽⁶⁾ Do určité míry jde o věkově podmíněnou akumulaci deficitů, kde stále nižší intenzita stresorů vyvolává různorodé akutní dekompenzace, které se kaskádovitě šíří.⁽⁷⁾
Jsou přitom kontinuálně bezprostředně spojeny s narůstajícím rizikem institucionalizace a špatné zdravotní a životní prognózy. U lidí nad 85 let představují jednu z hlavních příčin mortality.

Seniorská populace je již nyní a v budoucnu bude ještě více heterogenní jak z hlediska zdravotního, tak i sociálního. S nárůstem zejména 80- a 90letých mužů a žen bude pochopitelně narůstat i podíl jedinců se syndromem F i pre-frailty (pre-F). Je známým faktem demografické prognózy, že v roce 2050 budou v Česku početně nejsilnější skupinou osmdesátileté ženy.

Nicméně klinické gerontologii v jejím moderním pojetí vždy šlo a v budoucnu půjde o co možná nejdelší zachování biopsychosociální integrity, s akcentem položeným na zachování nebo zlepšení soběstačnosti a nezávislosti co možná nejdéle.⁽⁸⁾ Úspěšné zdravé stárnutí v nejširším slova smyslu, v dobrém fyzickém a psychickém stavu s přijatelným stupněm sociální integrity, nezávislosti a možné aktivní angažovanosti bylo, je a bude faktickým cílem současné geriatrické medicíny.^(9,10)

Na možnost využití umělé inteligence jako nástroje správné identifikace a diagnostiky upozorňuje Velazquez-Diaz.⁽¹¹⁾

Na některé aspekty a vztahy k vybraným komorbiditám typickým pro vyšší věk v průběhu uplynulých 28 let fungování akutního geriatrického oddělení se snažíme poukázat právě touto prací.

Pacienti a metody

Předkládáme retrospektivní studii našich pacientů z let 1995–2022, kteří byli akutně přijati a hospitalizováni na klinice interní a geriatrie Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Brno. Šlo celkem o 29 646 osob věkového pásma od 65 do 105 roků. Z tohoto počtu bylo 18 867 žen průměrného věku 81,7 ± 7,7 roku, zatímco mužů bylo v tomto období hospitalizováno jen 10 787 průměrného věku 79,0 ± 7,6 roku. I zde vidíme, že věk obou souborů byl statisticky významný (p < 0,01). Hospitalizované ženy byly v průměru o téměř 3 roky starší oproti mužům.

Všichni námi hospitalizovaní pacienti byli přijati neselektivně ze spádové oblasti města Brna, kde žije asi 120 000 obyvatel. Přijímáni byli převážně na základě doporučení praktických lékařů, internistů, jiných ambulantních specialistů, cestou pohotovosti či rychlé zdravotnické pomoci, případně akutně přeloženi pro interní nemoci z jiných akutních oddělení FN, případně jiných nemocnic města Brna podle interní spádovosti na naše pracoviště. Pro tento účel jsme měli k dispozici 63 akutních geriatrických lůžek.

Všichni pacienti přijatí na geriatrické oddělení podstoupili základní klinické interní vyšetření, měli provedeny: EKG, rtg hrudníku, základní biochemické a hematologické rozbory a další různá vyšetření (CT, NMR, SONO, SPECT, oční, neurologie atp.) podle svých konkrétních diagnóz a charakteru potřeby dalších diagnostických vyšetření. U všech byl vyhodnocen stav mobility, kontinence, mentálních funkcí, výživy za pomoci standardních geriatrických testů (MMSE; ADL; MNA; Norton atp.). Na základě tohoto komplexního hodnocení byli senioři rozděleni podle svého klinického fenotypu na frail, pre-frail a non frail.

U souboru těchto hospitalizovaných nemocných při jejich retrospektivní analýze jsme se zaměřili na vyhodnocení různých chronických onemocnění ve dvou časových obdobích, 1995–2010 a 2011–2022, jejich vzájemné porovnání s ohledem na přítomnost F či pre-frailty nebo jejich absenci podle pohlaví – muži a ženy odděleně.

Všech 29 646 hospitalizovaných seniorů jsme z hlediska věkové struktury na základě pohlaví rozdělili do pětiletých celků (graf 1). Průměrný věk v roce 2022 u hospitalizovaných mužů byl v posledních 10 letech beze změny 79 roků, ale u žen nastal posun z průměru 79 na 81 roků. Dále jsme analyzovali věkovou skladbu akutně hospitalizovaných v pětiletých cyklech s rozdělením na kategorie: mladí senioři (65–74 r.), staří senioři (75–84 r.) a velmi staří (≥ 85 r.), jak je zachycuje graf 2 a 3.

Identifikace fenotypu frailty byla v naší retrospektivní studii přizpůsobena našemu datovému souboru a době vzniku.

Všechna uvedená data byla čerpána z registru kliniky a byla vyhodnocena standardními statistickými metodami – Studentův t-test, Fischerův test (analýza byla provedena v SPSS 18.0.3 – IBM Corporation, 2010).

Výsledky

Graf 1 ukazuje trendy vývoje průměrného věku hospitalizovaných mužů a žen v období 28 let formou spojnicového grafu. U hospitalizovaných mužů dochází k vzestupu průměrného věku, zatímco u žen dochází během uvedeného časového období k mírnému poklesu průměrného věku.

Grafy 2 a 3 ukazují ve spojnicové formě na věková pásma rozdělení seniorů postupně po pětiletích v údobí 28 let odděleně u mužů a žen. U obou pohlaví je zjevné, že u mladších seniorů (65–74 r.) dochází spíše k mírnému poklesu počtu hospitalizací, zatímco u kategorie 75–84 roků je patrný vzestup u mužů (graf 2). U žen 85 a starších je trend jednoznačně vzestupný (graf 3).

Tabulky 1 a 2 zachycují tabelárně jednotlivá faktografická data u mužů a žen ve dvou odlišných časových pásmech: tj. 1995–2010 a 2011–2022. Na základě pečlivé analýzy procentuálního zastoupení lze konstatovat, že ischemická choroba srdeční i hypertenze se vyskytují v letech 1995–2022 u obou pohlaví bez ohledu na F přibližně u ²⁄³ akutně hospitalizovaných. Podobně i fibrilace síní osciluje permanentně okolo ¹⁄ nemocných. Obezita s BMI nad 30 kolísá bez rozdílu na F obou pohlaví mezi ¼ až ¹⁄³. Podvýživa s BMI pod 19 je v dvoj- až trojnásobku přítomna po celou dobu u obou pohlaví s F a pre-F. Diabetes postihuje okolo třetiny hospitalizovaných; chronická renální insuficience ve výskytu osciluje mezi 15 až 27 % a malignity postihují pětinu až desetinu přijatých bez jakékoli zjevné převažující preference. Zcela zásadní je však diference v celkové mortalitě, kde u mužů i žen po všechna období v přítomnosti F i pre-frailty dosahuje desetinásobku při srovnání se stavem, kdy absentuje.

Diskuse

Stárnutí a frailty („křehkost“ v české verzi překladu) jsou spolupodmíněny poklesem proteosyntézy ve svalech, poklesem imunologických funkcí, zvýšením tuku v těle a poklesem celkové tělesné vody, snížením kostní minerální denzity, ztrátou celkové svalové hmoty a svalové síly. Primární příčinou F jsou fyziologické involuční procesy. Charakteristika F je totožná s obecnou definicí velkých geriatrických syndromů, jako je multikauzální etiologie, chronický průběh vedoucí k disabilitě a neexistence kauzální léčby.⁽¹²⁾

Z fyziologického hlediska je lidské stárnutí charakterizováno progresivním zúžením homeostatické rezervy všech orgánových systémů.⁽¹³⁾ Tento pokles, často označovaný jako homeostenóza, se stává zjevným od třetího decennia. Je postupný a progresivní, i když tempo a rozsah progrese jsou individuálně i orgánově značně variabilní. Dochází k němu nezávisle na změnách v jiných orgánových systémech a je ovlivněn stravou, životním prostředím, osobními návyky i genetickými faktory. Homeostenózu lze charakterizovat poklesem odolnosti a adaptability, poklesem regeneračních schopností a funkčních rezerv orgánů. Jako dominantní mezi involučními procesy se jeví dysregulace neuroendokrinního a muskuloskeletálního systému v interakci s metabolickými procesy a změnách zánětlivých markerů (např. ↑ leptin a cholecystokinin, inzulinová rezistence, ↑ kortizol, ↓ STH a IGF-1, ↓ testosteron, ↑ CRP, IL-6 a TNF-α, ↓ aerobní kapacita, maximální spotřeba kyslíku, bazální metabolismus a celkový energetický výdej).

Několik důležitých zásad vyplývá z těchto skutečností: (1) Jednotlivci se více odlišují s rostoucím věkem, což popírá jakýkoliv stereotyp stárnutí. (2) Náhlé zhoršení v kterémkoli systému nebo funkci je vždy podmíněno nemocí, nikoli „normálním stárnutím“. (3) „Normální stárnutí“ lze zmírnit úpravou rizikových faktorů (např. zvýšený krevní tlak, kouření, sedavý způsob života atp.). (4) „Zdravé stáří“ není protimluv (oxymóron). Ve skutečnosti v nepřítomnosti nemoci nezpůsobuje pokles homeostatické rezervy žádné příznaky a vede jen k několika drobným omezením každodenních aktivit bez ohledu na věk.

V popředí F syndromu se stále uvádí dysregulace fyziologických systémů v širokém slova smyslu bez identifikace bezprostřední konkrétní příčiny vzniku.^(14,15)
Obvykle bývá klinicky charakterizována jako typický geriatrický syndrom reprezentovaný neúmyslným úbytkem hmotnosti, nízkou fyzickou aktivitou, poklesem motorické výkonnosti, poklesem energetického výdeje a nízkou silou.

Seniorská populace je přitom nesmírně heterogenní jak z hlediska somatického, tak i mentálního a sociálního.⁽¹⁶⁾ Medicínský pokrok, rozvoj nových technologií a jejich užití v každodenní klinické praxi umožnily zkrácení hospitalizací i u seniorů (zejména mladších, tj. 65–74 roků) a u řady z nich vedly i k přesunu části výkonů do ambulantní sféry,⁽¹⁷⁾ nicméně u nemocných se syndromem frailty je zjevný nárůst procentního podílu mužů i žen nad 85 roků a naopak pokles seniorů ve věku 65–74 roků (tab. 1 a 2).

Nedefinovaná latentní F se demaskuje obvykle až ve stresové situaci progresí stavu, nepříznivým vývojem s rozvojem komplikací, nedostatečnou odpovědí na terapii a v krajním případě i úmrtím,⁽¹⁸⁾ jak tomu bylo i u našich nemocných akutně přijatých k hospitalizaci pro somatické dekompenzace stavu a mortalita u nich byla desetinásobná oproti ostatním přijatým nemocným. Přitom je třeba brát na vědomí, že i v případě zlepšení stavu zůstává jejich prognóza nepříznivá a nejistá. Vždy hrozí pokles fyzické aktivity a spontaneity, fyzická slabost a nevýkonnost, poruchy stoje, chůze i rovnováhy, ztráta soběstačnosti. Jakoukoli zátěží se zhoršují redukované homeostatické rezervy a hrozí jen další řetězení komplikací, nárůst dalších orgánově funkčních deficitů, jež se jen spirálovitě dále rozšiřují. Každá hospitalizace je u F potenciálním stresorem.

Konference o frailty⁽¹⁹⁾ dospěla k 80% shodě, že ji lze prostě definovat takto:

• Klinický syndrom.
• Nikoli samotná disabilita.
• Zvýšená vulnerabilita, při níž i minimální zátěž může vést k funkčnímu poškození.
• Je ovlivnitelná intervencemi jak reverzibilně, tak i ve smyslu zmenšení postižení.
• Pro zdravotnické pracovníky je zásadní odhalit ji co nejdříve.
• Užitečné v primární i komunitní péči.

 

F je medicínský syndrom spojený se vzestupem sarkopenie s dopadem na kvalitu života, zdravotní péči i zdravotnictví jako celek.^(20,21) I když se F prolíná s multimorbiditou a disabilitou, i když s ní obě těsně souvisejí a bývají v rozvinutém klinickém obrazu F obsaženy, nelze je ztotožňovat, a zejména k morbiditě je třeba přistupovat cíleně a individuálně. Včasná identifikace ohrožených jedinců a prevence včetně terapie bude u F a pre-F hrát stále větší roli.^(22,23) Oba geriatrické syndromy (F a sarkopenie) se přitom částečně překrývají svými fenotypy. Sarkopenie je terapeuticky ovlivnitelná suplementací bílkovin, optimalizací výživy, cvičením v odporu a vitaminem D, léčením příčin úbytku hmotnosti⁽²⁴⁾ a úpravou případné polypragmazie.^(25,26)

U primární frailty nelze identifikovat žádné podstatné orgánové postižení vysvětlující daný stav. Je typická pro vysokověké jedince (85+, a zejména 90+). Sekundární frailty je syndrom spojený se známou závažnou komorbiditou, jako je pokročilá demence,⁽²⁶⁾ kardiovaskulární nemoci v terminálním stavu srdečního selhání.^(27,28) Marengoni⁽²⁹⁾ popisuje u jedinců se srdečním selháním 3–4krát vyšší výskyt F, pokročilé malignity atp. Studie SPRINT⁽³⁰⁾ poukázala na fakt, že stupeň frailty představuje významný ukazatel kardiovaskulárního rizika, a na skutečnost, že intenzivní kontrola hypertenze u pre-F není spojena s vyšší mírou výskytu závažných nežádoucích účinků.

Podobně i metabolické choroby a obezita (především centrální s vysokým podílem vnitřního tuku) sehrávají úlohu při vyšším riziku F.⁽³¹⁾ Serra-Prat⁽³²⁾ u obézních ve věku 65–75 roků neprokázal efektivitu redukce váhy na prevenci rozvoje F.

Naše zjištění se v podstatě shodují s nálezy výše citovaných autorů. Ischemická choroba srdeční i hypertenze se vyskytovaly v letech 1995–2022 u obou pohlaví bez ohledu na F přibližně u ²⁄³ akutně hospitalizovaných. Podobně i fibrilace síní osciluje permanentně okolo ¹⁄  nemocných. Obezita s BMI nad 30 kolísá bez rozdílu na F u obou pohlaví mezi ¼ až ¹⁄³. Podvýživa s BMI pod 19 je v dvoj- až trojnásobku přítomna po celou dobu u obou pohlaví s F a pre-F. Diabetes postihuje okolo třetiny hospitalizovaných; chronická renální insuficience ve výskytu osciluje mezi 15 až 27 % a malignity postihují pětinu až desetinu přijatých bez jakékoli zjevné převažující preference.

Collard⁽³³⁾ v metaanalýze 31 studií frailty u osob starších 65 let upozorňuje u nehospitalizovaných na prevalenci 4 až 17 % s významně vyšší prevalencí, pokud byla zahrnuta i psychosociální křehkost. Její výskyt se výrazně zvyšuje u lidí nad 80 roků. Naše výsledky prevalence F naznačují podobný předpoklad.⁽³⁴⁾

Na predikci a vzestup rizika úmrtí u jedinců s F za hospitalizace při změnách prostředí, a to včetně hospitalizace na geriatrických odděleních, upozorňují četní autoři.⁽³⁵⁾ Romero-Ortuno⁽³⁶⁾ podobně jako my v naší retrospektivní studii (tab. 1 a 2) upozorňuje na vysoké riziko úmrtí osob s F při akutním onemocnění či dekompenzaci stavu. Mortalita (tab. 1 a 2) byla desetkrát vyšší u jedinců akutně hospitalizovaných s F a pre-F u obou pohlaví. U mužů se pohybovala mezi 23–27,6 % a u žen 16,5–18,8 %, zatímco u skupiny akutně přijatých nemocných bez F byla u mužů od 2,0 do 4,1 % a u žen 1,3–3,2 %. Trajektorie mortality jedinců s F i pre-F během 28 let u akutně hospitalizovaných setrvává bez větších změn.

Přítomnost syndromu F jako nepříznivý prognostický faktor by měla zásadním způsobem modifikovat strategii aktuální diagnostiky a další léčby.⁽³⁷⁾ Efektivní management F spočívá ve správné predikci, prevenci i rychlé terapii případných komplikací jak při akutních, tak i elektivních výkonech. Vysoce rizikoví frail senioři s relativně krátkou prognózou dožití profitují z konzervativního přístupu.⁽³⁸⁾ Ke komplikované diagnostice i léčbě by mělo být přistupováno jen v indikovaných individuálních případech, kde rizika těchto intervencí nebudou převyšovat jejich předpokládaný benefit.⁽³⁹⁾

Závěr

V populaci starších osob je běžný úbytek funkčních kapacit, postupný vznik různých nemocí až k širší multimorbiditě a vzestup problémů v sociální oblasti (osamělost, ztráta partnera atp.), které mohou akcentovat stařeckou křehkost a neschopnost žít samostatně. Geriatrickou medicínu lze tedy charakterizovat jako obor zabývající se problematikou zdravotní a sociální péče zejména o multimorbidní a disabilní starší nemocné. Cílem je optimalizace reziduálních funkcí při poklesu celkových funkčních kapacit. Lékař bude muset kombinovat znalosti klinické gerontologie a vnitřního lékařství s poznatky z neurologie, psychiatrie a dalších medicínských oborů, aby péče o multimorbidní seniorskou populaci byla komplexní v nejširším slova smyslu. Frailty představuje jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů mortality obecně,^(38,40) a především u osob vysokého věku (85 a 90+), kde může významně přispívat k obtížnější kurabilitě a zvyšovat mortalitu (a to zejména ve vysokém věku při primární frailty). ¡