Komplexní regionální bolestivý syndrom při léčbě ran

Súhrn

Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) je při léčbě chronických ran méně častou, ale důležitou komplikací, která je potenciální příčinou invalidizace a prodloužení hojení. Článek se zabývá etiologií, popisuje diagnostické a léčebné algoritmy a zdůrazňuje nutnost zahájit včasnou a komplexní terapii. Součástí našeho sdělení je kazuistika nemocné s KRBS při terapii defektu po amputaci prstu horní končetiny.

Klíčová slova:
komplexní regionální bolestivý syndrom, léčba ran, edém

Úvod

Akutní i chronické rány na končetinách mohou být provázeny přítomností syndromu zahrnujícího otok, bolest, změny prokrvení a nervových funkcí končetiny. Příčiny takového stavu mohou být různé v závislosti na etiologii léze, délce jejího trvání, výchozím stavu nemocného a způsobu léčby. Toto sdělení se zvláště zaměřuje na komplexní regionální bolestivý syndrom, který je nutno zahrnout do diferenciální diagnostiky a zahájit časnou a žádoucí terapii. Příspěvek je doplněn kazuistikou.

Definice

Komplexní regionální bolestivý syndrom (Kozák et al. 2006) (KRBS, complex regional pain syndrom – CRPS, Sudeckův syndrom, RSD – reflexní sympatická dystrofie, algoneurodystrofie) se projevuje nepřiměřenou bolestí, otokem končetiny s následnou ztuhlostí a dysfunkcí v konečné fázi; postihuje všechny tkáně (komplexní) jednoho regia (regionální). Objevuje se většinou v prvních dvou měsících po vyvolávající události. Stiženy jsou nejčastěji ženy středního věku. Nejčastější příčinou (Goebel 2011) je trauma (i neadekvátní intenzity) s nesprávnou imobilizací, útlakem, záněty, méně často iatrogenní (při terapii barbituráty či tuberkulostatiky), nezřídka etiologii nelze určit. Jeho průběh lze rozdělit do 3 fází (tab. č. 1).

Zařazení do stadií má význam prognostický. Při I. stadiu lze předpokládat léčbu tříměsíční, někdy i se spontánní regresí, při II. stadiu 3–12měsíční, s již časnější inkompletní reparací stavu, III. stadium lze považovat za ireverzibilní (de Mos 2009). Až 30 % pracujících pacientů se v důsledku KRBS stává dlouhodobě práce neschopnými.

KRBS lze dle Stantona-Hickse (Harden et al. 2007) rozdělit do dvou typů: KRBS 1. typu (klasický typ) odpovídající výše uvedenému popisu a KRBS 2. typu (dříve označovaný jako kauzalgie), který je provázen významnou iritační a následně až zánikovou lézí velkých nervových struktur; tato forma je výrazně vzácnější (obr. č. 1) a vyžaduje mimo jiné léky užívané k terapii neuropatické bolesti – antiepileptika a antidepresiva I. generace. V klasifikaci typu a závažnosti KRBS napomáhá užití Budapešťských kritérií (tabulka č. 2 dříve Bruehl-Hardenova kritéria). Pro diagnózu KRBS musí pacient splňovat všechna kritéria.

Diagnostika

Významnou okolností je již pouhé pomyšlení na možnost přítomnosti KRBS (Veldman et al. 1993) při atypickém otoku či bolestivosti s vyloučením jiné možné etiologie (tab. č. 4). Z klinických vyšetření je nutno zmínit přítomnost pitting sign (příznaku důlku), objektivizace rozdílného průměru končetin, testy na průchodnost hlubokého žilního řečiště (Perthesův test či Trendelenburgův test, Payrovo znamení, Homansovo znamení atd.). Je nutno posoudit vzhled kůže, změny zbarvení, její teplotu, kapilární návrat, periferní pulzace, funkci a hybnost končetiny. Z neurologického hlediska je vhodné zvážit vyšetření neuropatie (biothesiometrie).

Z metod zobrazovací diagnostiky je při podezření na KRBS jako první proveden prostý RTG snímek (Sintzoff et al. 1997). Skvrnitá osteoporóza a další kostní změny (tab. č. 4) se však vyskytují jen u 60–70 % pacientů, a jsou-li přítomny, je jejich interpretace bez znalosti dalších údajů a okolností obtížná, neboť je mnohdy nelze spolehlivě odlišit od prosté demineralizace z inaktivity. Další doporučenou zobrazovací metodou je scintigrafie kostí třífázovou technikou s užitím ⁹⁹mTc-metylendifosfonátu (el-Khoury 2000), které je přisuzována senzitivita až 100 % a specificita 80 % (Holder et al. 1984; 1992).

Magnetická rezonance u pacientů s KRBS odhalila jen nekonstantní a nediagnostické změny v měkkých tkáních, bez dřeňového edému kosti (Schweitzer 1995; Koch 1991), proto se k diagnostice KRBS nepoužívá. Může však významně přispět diferenciálně diagnosticky k odlišení KRBS od jiných patologických stavů, u nichž bývá dřeňový edém přítomen (osteomyelitis, Charcotova artropatie apod.). Vyšetření CT nepřináší více diagnostických informací než prostý snímek. Je však možné kvantifikovat změny mineralizace kosti v průběhu léčby onemocnění pomocí denzitometrie. Dále je v diferenciální diagnostice akutně vzniklého otoku končetiny namístě Dopplerovské vyšetření žil k vyloučení trombózy a případného tepenného postižení.

Doppler Christian Andreas (1803–1853)  – rakouský fyzik. Na doporučení Simona Stampera vystudoval polytechniku ve Vídni, kde následně působil jako asistent profesora Burga. V roce 1835 získal místo na pražské polytechnice, kde byl později ustanoven profesorem. V roce 1843, na návrh Františka Palackého, se stal členem Královské české společnosti nauk. Na půdě této společnosti popsal ve své přednášce „O barevném světle dvojhvězd“ efekt, který je dnes označován jako dopplerův jev a významně využíván také v medicíně. Později působil mj. v nově zřízeném Fyzikálním ústavu při Vídeňské univerzitě. (Zdroj informací: archiv redakce)

Velmi vhodné je posouzení efektu blokády sympatiku, například blokády ganglion stellatum při postižení horní končetiny, jehož dobrý efekt ve zmírnění bolesti a edému napomáhá potvrdit diagnózu. Nelze pominout ani vyšetření laboratorní zaměřené na posouzení možných celkových příčin otoků, hluboké trombózy (D-dimery), možný podíl zánětu (proteiny akutní fáze), metabolismus kalcia a markery osteolýzy. Z méně užívaných metod lze provést termografické srovnání končetin, elektrofyziologické vyšetření, lymfografii u chronických edémů, málo užívaný je QSART (quantitative sudomotor axon reflex test).

Zásadním doplněním je diferenciální diagnostika bolesti a funkce (Kozák et al. 2006; Goebel 2011). Zde je nutno zvažovat onemocnění kostí (Holder et al. 1984; 1992) (primární osteoporóza, osteomyelitidy akutní a chronické, regionální migrující osteoporóza, transientní otok kostní dřeně, transientní osteoporóza), kloubů (revmatoidní artritida, sklerodermie, vaskulitida) (Bébarová et al. 2012), tendovaginitis a neurologické postižení (alodynie centrálního původu, pseudodystrofie, neuroregulační abnormality, radikulární syndrom, trauma plexů či periferních nervů, polyneuropatie).

Terapie komplexního regionálního bolestivého syndromu

(Kozák et al. 2006; Goebel 2011)

Terapii je nutno zaměřit na primární vyvolávající kauzu onemocnění a současně na komplexní terapii KRBS. Jednotný léčebný algoritmus nebyl dosud stanoven.

Farmakoterapeutické metody nabízejí možnost ovlivnění kostního postižení (kalcitonin, bisfosfonáty), gabapentin či pregabalin, kortikosteroidy (zvláště při vyšší aktivitě na Tc scanu), anxiolytika. V ČR je tradičně užívána tzv. Mikešova směs (Mikeš 1966) obsahující neuroleptika, antidepresiva a vazoaktiva (chlorpromazin či thioridazin, dosulepin, xantinolnikotinát a dihydroergotoxin mesylát). Lokálně lze užít mast s kapsaicinem.

Mezi intervenční léčebné postupy patří blokády sympatického nervstva (ganglion stellatum, bederní sympatikus). U pokročilejších stadií lze použít kontinuální regionální blokády s tunelizací kontinuálního katétru například s bupivakainem. Chemická sympatektomie (neurolýza) nebo chirurgický přístup mohou být indikovány tam, kde sympatické blokády byly účinné, ale měly pouze přechodný efekt. U KRBS I. stupně lze zvážit techniky stimulace periferních nervů či míšní stimulace, již lze zvažovat při více než tříměsíční neúspěšné terapii.

Důležitou podmínkou úspěšné rehabilitace, která je nedílnou součástí léčby, je důsledná analgezie před nebo během fyzioterapie i za cenu regionálních blokád před rehabilitací. Za vhodné techniky jsou považovány drenážní masáže otoků, měkké mobilizační techniky, masáže, pasivní a následně aktivní mobilizace, aplikace tepla po odeznění akutního zánětu, transkutánní nervová stimulace (TENS), případně ultrazvuk a magnetoterapii. Pro častou psychogenní složku je na místě psychiatrická či psychoterapeutická intervence.

Kazuistika

86letá pacientka přišla na naše oddělení pro intenzivní bolesti 3. prstu pravé horní končetiny (PHK) postupně narůstající 10 dní, původně po píchnutí sponou na obvazy. Anamnesticky byla pacientka léčena pro diabetes (dietou), hypertenzi, vertebrogenní obtíže, v medikaci antihypetenziva a analgetika. V průběhu 24 hodin od první návštěvy došlo k rozvoji bul a nekrózy kožního krytu s masivní flegmónou dosahující na paži a septickým stavem s gangrénou prstu (obr. č. 3), CRP 300 mg/l, leukocytóza 27x10⁹/l, pro který byla indikována nejprve nekrektomie a následně amputace prstu s ponecháním otevřeného defektu k sekundárnímu hojení, a antibiotická terapie, prokázána smíšená aerobní a anaerobní infekce. Navzdory zvládnutí septického stavu a lokální infekce došlo v průběhu 14 dní k rozvoji těstovitého otoku končetiny se silnou bolestivostí a funkční lézí (obr. č. 4). Klinicky bylo pomýšleno na možnost KRBS, RTG prokázal skvrnitou osteoporózu a demineralizaci skeletu s odstupem 3 týdnů od primární léze. Terapeuticky byly užívány regionální pažní blokády 1–2x týdně s rehabilitačními postupy – měkké mobilizační techniky, masáže, pasivní a následně aktivní mobilizace v kombinaci s farmakologickou terapií (lososí kalcitonin, alprazolam, dihydroergotoxin mesylát). K restituci ad integrum došlo v průběhu tří měsíců od započaté terapie, funkčně přes ztrátu prstu uspokojivý výsledek (obr. č. 5).

Závěr

KRBS je důležitou klinickou entitou významně ovlivňující výsledek terapie traumatu i hojení ran, která je zejména v časných stadiích poměrně často přehlížena, s významnými zdravotními i socioekonomickými následky. Vyžaduje časnou diagnózu a komplexní terapii zkušeným týmem, přesto léčba může selhat a nemocného dlouhodobě invalidizovat.

MUDr. Martin Stašek

Chirurgická klinika, FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: martin.stasek@email.cz