Akutní infarkt myokardu u žen

Súhrn

Akutní infarkt myokardu (AIM) patří u žen stejně jako u mužů mezi nejčastější příčiny smrti. U žen se však především díky antiaterosklerotickému působení vyšších hladin estrogenů v premenopauzálním období vyskytuje až ve vyšším věku. Ženy s AIM jsou proto starší a polymorbidnější. Častěji mají hypertenzi, diabetes mellitus, hyperlipidemii a srdeční selhání. Častěji u nich AIM nemá typické projevy a častěji je příčinou jejich obtíží koronární spazmus. Odlišná vegetativní reaktivita se manifestuje také výraznější a častější vagovou reakcí s hypotenzí a bradykardií. Ženy později přicházejí do nemocnice. Jsou léčeny méně invazivně a s většími komplikacemi. Po adjustaci na věk je ale patrná jenom větší časná, především hospitalizační mortalita, a to zejména u mladších žen. Ženy méně profitují z chirurgické revaskularizace. Přínos trombolytické a angioplastické léčby je po adjustaci na věk a další proměnné podobný jako u mužů.

Klíčová slova:
akutní infarkt myokardu - ženy

Úvod

Akutní infarkt myokardu (AIM) je přes velké úspěchy v léčbě jednou z nejvýznamnějších příčin úmrtí jak mužů, tak žen. Úmrtnost žen na AIM je dlouhodobě nižší než úmrtnost mužů. V roce 2005 zemřelo v České republice na AIM 81 mužů na 100 000 obyvatel mužského pohlaví a v uvozovkách jen 61 žen na 100 000 obyvatel ženského pohlaví (ÚZIS, zatím nepublikovaná data). Úmrtnost žen se ale celosvětově snižuje méně než úmrtnost mužů. Problematika specifik ischemické choroby srdeční (ICHS) u žen proto jistě zasluhuje pozornost.

Patofyziologické podklady odlišností ICHS u žen

Na první pohled by se mohlo zdát, že jediným rozdílem mezi ženami a muži v problematice ICHS je obtížnější upevňování elektrod EKG na hrudník. Ve skutečnosti se ale v oblasti kardiovaskulárního aparátu projevují vedle urogenitálního ústrojí jedny z největších rozdílů mezi ženami a muži.

Menší výskyt ICHS u premenopauzálních žen je dobře známý. Jeho příčinou je jistě působení vyšších hladin estrogenů. Estrogeny hrají významnou roli v procesu aterogeneze i zánětu. Estrogenní receptory jsou přítomné v myocytech žen i mužů. Mechanizmy působení ale nejsou zcela objasněny. Prosté podávání estrogenů u mužů ani u žen k léčbě či prevenci ICHS nestačí, přestože vede k poklesu LDL-cholesterolu, vzestupu HDL-cholesterolu, zlepšení glukózové tolerance a snížení váhy a obvodu pasu. U postmenopauzálních žen ukázaly observační studie v prevenci ICHS přínos kombinované léčby nízkými dávkami estrogenů a progesteronu (HRT). Randomizované studie tento přínos ale nepotvrdily. Naopak především studie Women's Health Initiative's (WHI) ukázala vedle malého vzestupu počtu nádorů prsu i větší výskyt AIM, mozkových cévních příhod a venózních trombóz. Příznivý byl jen lehký pokles počtu fraktur a nádorů střeva. Další studie zabývající se podáváním samotných estrogenů i v kombinaci s progestiny probíhají. Podle stávajících poznatků se zdá, že eventuální přínos HRT zřejmě klesá s rostoucím věkem nemocných a dobou od začátku menopauzy. HRT není vhodná pro nemocné s již manifestní ICHS, jak ukázala například studie Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) [1-5].

Rozdíly mezi muži a ženami byly nalezeny také v polymorfizmu kandidátních genů connexinu 37 a p22^phox a inhibitoru aktivátoru plazminogenu 1 a stromelyzinu 1. Genetické rozdíly se manifestují v patofyziologii aterosklerotických procesů. Pláty u žen jsou více buněčné a fibrózní. Koronární vazodilatace indukovaná estrogeny je výraznější. Koncentrace fibrinogenu a koagulačního faktoru VII jsou vyšší. Mladé ženy mají vyšší koncentraci tkáňového aktivátoru plazminogenu. Mírně protrombogenně může působit i hormonální antikoncepce. Ženy mají tedy trochu vyšší trombogenní potenciál. Tato dispozice se ale projevuje především větším výskytem tromboembolických komplikací. Při aterosklerotickém procesu je u žen častější eroze plátu, u mužů ruptura. Apoptóza a nekróza myocytů při stárnutí jsou větší u mužů.

Odlišnosti klinické manifestace AIM u žen a mužů

Vzhledem k tomu, že k výraznějšímu rozvoji ICHS dochází u žen až po poklesu hladin estrogenů, je pochopitelné, že výskyt AIM narůstá teprve v postmenopauzálním období. U mladších žen s AIM je vyšší pravděpodobnost méně obvyklých příčin infarktu, jako je koronární embolizace, disekce stěny aorty, spontánní disekce koronární tepny, Takayasuova arteriitida či systémový lupus erythematodes [6]. K první manifestaci ICHS dochází u žen o 5 až 15 let později než u mužů. Ženy s AIM jsou starší a polymorbidnější. Diagnostika i léčba u nich jsou proto složitější.

Ženy s akutními koronárními syndromy mají častěji než muži hypertenzi, diabetes mellitus, hyperlipidemii a srdeční selhání. Méně často kouří [7-10]. Angina pectoris (AP) je u žen nejčastěji první manifestací ICHS i AIM. U mužů je častěji první manifestací ICHS infarkt či náhlá smrt. Ženy s bolestmi na hrudi charakteru stenokardií mají ale častěji nekardiální, méně závažné příčiny obtíží. Ženy s bolestmi na hrudi proto mají lepší prognózu než muži (graf 1). Ženy s angiograficky prokázanou ICHS mají častěji atypickou AP například jen při rozrušení, v klidu nebo ve spánku. Bolest často nereaguje na podání nitroglycerinu. Na těchto skutečnostech se může podílet častější prevalence vazospastické a mikrovaskulární anginy a abnormální koronární vazodilatační rezerva u žen [11-13]. Ženy s AKS mají také častěji netypický průběh AP s bolestmi čelistí, zad, ramene a břicha. Bolest je více provázena palpitacemi, únavou, nauzeou a dušností. Častější je u žen také AIM bez klinické symptomatologie. I v případě typické klinické manifestace AIM ženy déle otálejí s voláním pomoci a lékaře. Výhodou mužů je, že mají většinou v době svého prvního AIM opatrující manželku, zatímco ženy jsou již často samy.

Odlišnosti mezi ženami a muži jsou patrné i u vyšetřovacích metod. Na diagnózu AIM a ICHS se u žen trochu méně myslí. K tomu asi přispívá již zmíněná pozdější manifestace ICHS, ale také například vysoké procento falešně pozitivních zátěžových vyšetření. Na vyšší falešné pozitivitě klasického zátěžového elektrokardiografického testu se zřejmě podílejí alespoň z části, stejně jako u subjektivních obtíží, častější vazospasticita a mikrovaskulární postižení. Naopak falešná negativita zátěžového testu je u žen nižší než u mužů. Negativní výsledek testu tedy koronární nemoc poměrně spolehlivě vylučuje [14]. Kupodivu horší senzitivita u žen než u mužů je i u zátěžových nukleárních perfuzních testů. U zátěžové echokardiografie není podle naší vlastní zkušenosti ani podle literárních údajů mezi pohlavími rozdíl. Zátěžová echokardiografie je proto u žen doporučována jako nejvýhodnější zátěžová metoda [15]. Souhrnně lze říci, že výtěžnost neinvazivních testů je nižší. Jejich provádění má u žen smysl při nižší pravděpodobnosti ICHS. Při atypických obtížích, ale vysoké pravděpodobnosti ICHS je výhodnější přímé provedení katetrizačního vyšetření. Komplikace katetrizace bývají u žen ovšem také trochu častější než u mužů. Například pseudoaneuryzmata po katetrizaci jsme na našem pracovišti v posledních 2 letech pozorovali jen u žen.

Prognóza

V neselektované populaci mají ženy vyšší nemocniční mortalitu, vyšší výskyt reinfarktů a větší výskyt komplikací po AIM než muži. Častěji je popisováno krvácení, cévní příhoda mozková, myokardiální ruptura, šok a recidivující AP. Po adjustaci na vyšší věk a polymorbiditu se ale zdá, že se výskyt komplikací ani přežívání žen a mužů po AIM neliší (graf 2). Časná nemocniční mortalita zejména mladších žen je vyšší i po adjustaci. Muži ovšem častěji umírají náhlou smrtí [16-18].

Léčba

V léčebném přístupu a výsledcích léčby by z patofyziologického hlediska nemusely být žádné rozdíly. Nezanedbatelnou měrou se tu ale může uplatňovat vyšší průměrný věk a polymorbidita starších žen. V dřívějších přehledech byla patrná menší agresivita léčby. Trombolýza byla u žen indikována méně často přes prokazatelný benefit i ve vyšším věku, ve kterém ženy AIM postihuje. Příčinou byl vedle vyššího věku a průvodního většího množství komorbidit a kontraindikací podání trombolýzy častější nediagnostický EKG-nález a pozdější příchod žen k lékaři. Následné krvácivé komplikace byly častější zřejmě také pro vyšší věk. 30denní mortalita po úspěšné trombolýze byla u žen i po adjustaci na věk poněkud vyšší než u mužů [19-21]. V recentnějších studiích po adjustaci na věk rozdíly vymizely [22,23].Také k primární koronární angioplastice byly ve starších studiích ženy odesílány o něco méně často a později než muži a jejich mortalita byla vyšší [24]. U AIM bez ST-elevací ve studiích FRISC II a RITA-3 nebyl u žen patrný přínos časné katetrizační léčby [25,26]. Výsledky novějších angioplastických studií byly příznivější. Například studie TACTICS-TIMI 18 ukázala u žen stejný, ne-li větší benefit z časné revaskularizační léčby, a to přes poněkud menší výskyt postižení kmene levé koronární tepny a větší pravděpodobnost nevýznamných stenóz [27]. Nemocniční mortalita je však u žen i při léčbě primární angioplastikou a po adjustaci na věk a další proměnné více než 2násobně vyšší než u mužů. Rozdíl se vytrácí ve věku nad 75 let. Mladší ženy mají zřejmě v době prvního AIM méně pokročilou ICHS s menší kolateralizací a mají menší tzv. preconditioning. U žen je také častější a výraznější vagová reakce s bradykardií a hypotenzí. Přínos současného použití blokátorů glykoproteinového receptoru IIb/IIIa a použití stentů je u obou pohlaví stejný [28]. Méně přínosná je u žen chirurgická revaskularizace [29]. Operační mortalita je při CABG zejména u mladších žen až 4násobně vyšší než u mužů. U žen starších než 60 let rozdíl mizí. Na této skutečnosti se může podílet menší velikost těla, a tedy i cévních struktur, častější neurologické a krvácivé komplikace podmíněné zřejmě do značné míry věkem, častější výskyt hypertenze a diabetu mellitu. Počet rehospitalizací po chirurgické revaskularizaci je u žen až 2násobný. Vysvětlení tohoto nálezu není jasné [30].

V přínosnosti farmakoterapie kyselinou acetylsalicylovou, nízkomolekulárními hepariny, klopidogrelem a betablokátory jsou sice mezi muži a ženami v některých pracích popisovány rozdíly, ale nejsou zřejmě významné.

AIM v těhotenství

AIM byl popsán opakovaně i u těhotných žen. Častější byl u starších rodiček, hypertoniček a kuřaček. Nejčastější příčinou AIM byl aterosklerotický proces, ale peripartálně byla opakovaně příčinou spontánní disekce stěny, spazmus a trombus [31,32]. Při diagnostice nesmíme zapomínat na možnost výskytu inverzí vln T, Q-vlny ve svodu III a zvýšení poměru R/S ve svodech V₁ a V₂ i u těhotných bez srdečního onemocnění. Při císařském řezu byly opakovaně popsány deprese ST, které nebyly projevem AIM. Po císařském řezu může dojít k vzestupu CK, ale ne ke vzestupu troponinu I [33].

Terapeutické možnosti jsou omezené. Jedním z mála běžně používaných léků, který neohrožuje plod, je heparin, který se svou velkou molekulou nepřestupuje placentární bariéru. Trochu méně dat je o efektu nízkomolekulárních heparinů, ale i jejich použití v těhotenství je možné. Kyselina acetylsalicylová by raději neměla být podávána v 1. trimestru, i když někteří autoři to za riziko nepovažují. V dalším průběhu těhotenství je možné podávat poměrně bezpečně dávky do 100 mg. Dlouhodobější podávání kyseliny acetylsalicylové a podávání v době porodu je vždy spojeno s rizikem krvácení matky. V laktaci je možné dávky do 100 mg podávat, i když dochází ke slabému přestupu do mateřského mléka. Betablokátory jsou lékem volby. S ohledem na limitované poznatky se doporučuje raději betablokátory nepodávat v 1. trimestru. Kojit se doporučuje vzhledem ke zvýšené koncentraci betablokátorů v mateřském mléce s větším odstupem od jejich požití. O bezpečnosti podávání nitrátů a kalciových blokátorů je málo údajů. O negativním dopadu nitrátů nejsou žádné údaje. Kalciové blokátory mají zřejmě teratogenní potenciál. Vzhledem k přestupu přes placentární bariéru a riziku útlumu dechového centra novorozence by neměly být podávány morfiové preparáty. Eventuální revaskularizační léčba je problém zejména v 1. trimestru. Jsou však popsány úspěšné případy jak katetrizační, tak trombolytické léčby. Při katetrizační léčbě je rizikem záření. Ozáření plodu je ale při angiografii hrudníku minimální a riziko záření je mnohem menší než riziko krvácení při trombolytické léčbě. Katetrizační léčba je výhodnější také kvůli častému peripartálnímu výskytu disekce stěny koronární tepny jakožto příčiny AIM. Ve většině popsaných případů AIM léčených v těhotenství angioplastikou nebo trombolýzou ke zjevnému poškození novorozence léčbou nedošlo. Eventuální úmrtí byla způsobena spíše komplikací AIM než angioplastiky. Při trombolytické léčbě byly krvácivé komplikace příčinou úmrtí plodu až ve třetině popsaných případů. Doporučený postup při AIM v těhotenství je proto okamžitá katetrizace. Trombolytická léčba přichází v úvahu při nedostupnosti katetrizace. Infarkty v těhotenství, ať už v jeho začátku, nebo v posledním trimestru, kdy roste mortalita, jsou naštěstí velkou vzácností. V literatuře je popsáno asi 150 případů [32-37].

Závěr

Určitá specifika v manifestaci a léčbě AIM u žen nesporně existují. Jejich znalost nám může usnadnit diagnostiku i volbu optimální léčby.

Doručeno do redakce 21. 11. 05

Přijato k otištění po recenzi 2. 2. 06

MUDr. Tomáš Janota, CSc.

III. interní klinika 1. LF a VFNv Praze