Katetrizační ablace fibrilace síní: naděje pro všechny výrazně symptomatické pacienty

Souhrn

Fibrilace síní (FS) je nejčastější poruchou srdečního rytmu, která je spojená se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Užitek z udržení sinusového rytmu je na jedné straně zjevný, antiarytmická léčba je na druhé straně omezeně účinná. Katetrizační ablace nabízí kurativní léčbu FS. Ablační strategie jsou založeny na ovlivnění spouštění a udržování arytmie. Dlouhodobé odstranění paroxyzmální FS je v současnosti podle zkušeností jednotlivých pracovišť dosahováno u 70-90 % pacientů. Ablace pro chronickou FS má nižší účinnost, všeobecně nepřesahující 60 %. U pacientů se srdečním selháním a FS představuje ablace FS podle přítomnosti základního strukturálního postižení srdce potenciál ke zlepšení či úplné úpravě systolické funkce levé komory srdeční. Ablace paroxyzmální FS rezistentní na antiarytmika u vysoce symptomatických pacientů se stává rutinní realitou dneška. V blízké budoucnosti lze očekávat rozvoj ablace FS jako metody první volby nebo metody používané v časných stadiích nemoci.

Klíčová slova:
fibrilace síní - paroxyzmální fibrilace síní - chronická fibrilace síní - srdeční selhání - katetrizační ablace

Úvod

Fibrilace síní (FS) je nejčastější poruchou srdečního rytmu, která postihuje asi 5 % lidí ve věku mezi 60 až 70 lety a jejíž prevalence se zvyšuje s věkem [1-3]. Výskyt FS stále stoupá a společně s metabolickým syndromem a srdečním selháním je považována za jednu z kardiovaskulárních epidemií 21. století. FS je příčinou zvýšené morbidity i mortality, často se pojí se srdečním selháním a zhoršuje morbiditu a mortalitu tohoto stavu [4-7].

FS je spojena se symptomy, které mohou být individuálně nevýrazné, ale i zásadně limitující. Riziko tromboembolické komplikace je u pacientů s FS bez chlopenní vady oproti populaci bez arytmie více než 5krát zvýšené. FS zhoršuje srdeční selhání u preexistujících strukturálních postižení srdce, ale samotná může být skrze elektrofyziologickou a posléze anatomickou remodelaci srdce příčinou srdečního selhání [4-7].

Léčba FS je svízelná. Antiarytmika jsou účinná v omezené míře a dočasně [8,9]. Nedávné studie AFFIRM a RACE sice postavily na stejnou úroveň ponechání běžící arytmie s udržováním trvalé antikoagulační léčby a snahu udržet sinusový rytmus antiarytmiky I. nebo III. třídy [10,11], tyto studie však zahrnuly pacienty s průměrným věkem téměř 70 let, méně symptomatické a s vyšším rizikem tromboembolické komplikace. Mladší, vysoce symptomatičtí pacienti pravděpodobně do této studie nevstupovali a podstupovali katetrizační ablaci. Antiarytmika I. a III. třídy kromě toho nikdy nebyla spojena s pozitivním účinkem na mortalitu [12-16].

Výsledky nerandomizované studie ukázaly, že provedení katétrové ablace u pacientů s FS je spojeno se snížením morbidity i mortality oproti antiarytmické léčbě [17]. Katétrová ablace pro FS je v současnosti klinicky zavedenou metodou s potenciálem trvalého vyléčení, tak jak se to stalo u ostatních supraventrikulárních tachyarytmií.

Anatomie levé srdeční síně a patofyziologie fibrilace síní

Levá srdeční síň je tvořena vpředu vestibulem mitrální chlopně, nad níž vystupuje dopředu ouško. Do zadní tzv. venózní části vstupují plicní žíly (PŽ), které jsou obvykle 4, v jejich počtu a především tvaru je však značná variabilita (obr. 1). Stěna levé srdeční síně je tvořena vnitřní a vnější svalovou vrstvou; v těchto vrstvách jsou svalové snopce uspořádány do určitých svazků. Jak endokardiální tzv. septoatriální Papézův svazek, tak i epikardiální tzv. septopulmonární Papézův svazek při svém průchodu stropem a zadní stěnou levé srdeční síně vydávají longitudinální i cirkulární vlákna do stěny ústí PŽ. Pravá a levá síň jsou spojeny svalovými snopci, především tzv. Bachmanovým svazkem se snopci septálními. Koronární sinus má vlastní myokardiální obal, který je spojen svalovými vlákny s myokardem levé síně. Koronární sinus je současně dalším spojením se síní pravou. V ústích PŽ jsou myokardiální vlákna neuspořádaná a přerušovaná [18]. Uspořádání myokardu v plicních žilách stejně jako celé levé síni tvoří substrát pro mechanizmus reentry. Strukturální změny, geometrické i anatomicko-histologické, které vznikají v důsledku různých kardiopatií a také v důsledku strukturální remodelace při samotné FS, tento substrát dotvářejí.

Moe a později Allesie se spolupracovníky rozpracovali teorii, že FS je udržována kroužením elektrické depolarizace po mnoha proměnlivých reentry okruzích především v levé srdeční síni. Udržování FS závisí na trvání refrakterní periody, rychlosti šíření impulzu, disperzi refrakterních period a dostatečné velikosti masy myokardu, ve kterém se arytmie udržuje [19,20].

Nedávno se zjistilo, že FS se spouští a iniciálně udržuje ektopickou aktivitou, vycházející z myokardu v stěně ústí PŽ [21]. Ačkoliv nebyla jednoznačná přítomnost nodálních buněk v této oblasti u lidí prokázána, mechanizmus elektrické aktivity v PŽ může být pravděpodobně fokální (abnormální automacie nebo spuštěná aktivita) i reentry. Je zjevné, že v některých případech je FS udržována rychlou aktivitou vycházející z PŽ nebo jejich nálevkovitě tvarovaných anter.

O tom, že reentry okruhy pro udržování FS nejsou vždy až zcela náhodné, svědčí studie prokazující přítomnost relativně stabilních reentry okruhů (tzv. mateřských okruhů nebo rotorů) [22,23]. Jejich lokalizace je soustředěná do zadní venózní části levé síně do anter PŽ i mimo ně. Byly pozorovány u pacientů s paroxyzmální FS, kdežto u pacientů s chronickou FS nebyla existence těchto tzv. rotorů jednoznačně prokázána a udržování arytmie je v takových případech zřejmě difuzní proces zasahující celou levou síň a možná i síň pravou.

V poslední době se také diskutuje význam autonomní inervace levé srdeční síně v mechanizmu arytmie. Pleteně se zakončeními sympatického a parasympatického nervového systému se vyskytují epikardiálně v těsné blízkosti plicních žil a jejich aktivita může ovlivňovat vznik a udržování FS [24].

Strategie ablace

První pokusy o katetrizační ablaci pro FS byly pokusem napodobit chirurgické výkony (tzv. procedura Maze) v pravé i levé srdeční síni [25,26]. S objevem spouštěcí ektopické aktivity se začala veškerá snaha o zásah do mechanizmu arytmie soustředit na zadní stěnu levé síně a ústí PŽ.

Technika ablace zavedená na pracovišti v Bordeaux je založena na snímání elektrické aktivity v PŽ pomocí cirkulárního katétru. Ablace se provádí ablačním katétrem v ústí PŽ a cílem je nekróza myokardiálních vláken a přerušení elektrického spojení mezi svalovinou PŽ a levé síně a dosažení tzv. elektrické izolace PŽ [27,28]. Elektrické vzruchy z PŽ pak nemohou FS spouštět. Ablace a hodnocení cílového momentu se může provádět jak při FS, tak i při sinusovém rytmu nebo stimulaci síní, při níž se sleduje vedení z levé síně do PŽ a izolace PŽ je přesně hodnotitelná podle vymizení elektrické aktivity snímané v PŽ (obr. 2). V případě, že se ablace provádí při běžící fibrilaci, arytmie končí izolací některé PŽ u většiny pacientů s paroxyzmální FS, což prokazuje význam PŽ v udržování arytmie. Tato technika je proveditelná pomocí konvenčního mapování pod skiaskopickou kontrolou bez nutnosti 3rozměrného mapování. Její nevýhodou je omezená použitelnost při rozšíření ablační strategie. Kromě toho aplikace ablační energie ve vlastním ústí PŽ je spojena s 0,5-2% rizikem významné stenózy PŽ a asi s 8% rizikem nevýznamných zúžení PŽ. Klinická účinnost této metody je dosahována asi u 70 % pacientů s paroxyzmální FS.

Technika zavedená na pracovišti v Miláně je založená na 3rozměrném zobrazení levé síně a plicních žil a aplikaci radiofrekvenční energie ve formě širších souvislých obkružujících lézí kolem anter PŽ [29,30]. Výhodou této metody je provedení ablace na síňové straně žilních ústí s prakticky nulovým rizikem rozvoje žilní stenózy a izolace i těch etopických ložisek, která jsou uložena v antrech PŽ. Součástí efektu této ablace je dále přerušení potenciálních reentry okruhů kolem ústí PŽ a zmenšení masy myokardu nutné pro udržování arytmie. Kromě toho se při této ablaci mohou více ovlivnit vagová zakončení [24]. Ablační strategii lze rozšířit o případné lineární léze zasahující dále do arytmogenního substrátu v levé síni [29,30] (obr. 3). Nevýhodou metody v podání jejího zakladatele je absence přesného hodnocení momentu izolace plicních žil. Proto mnoho dalších pracoviště obě metody s výhodou kombinuje, tj. provádí elektroanatomicky navigované obkružující léze a současně hodnotí izolaci PŽ cirkulárním katétrem [31]. Referovaná klinická účinnost této metody je dosahována u více než 90 % pacientů s paroxyzmální FS.

Jiná technika je založená na vyhledávání oblastí s komplexními frakcionovanými potenciály, reprezentujících tzv. rotory (viz výše) a na ablaci těchto míst pomocí nakupení radiofrekvenčních lézí [34]. Tito autoři prezentují účinnost metody u 90 % pacientů.

Někteří autoři limitovali ablační pokusy na autonomní pleteně s vagovými zakončeními identifikované podle podprahové stimulace. Obě poslední techniky vyžadují další ověření zkušenostmi na více pracovištích.

Předablační příprava a péče o pacienty po ablaci

Předablační příprava je zaměřená především na prevenci tromboembolické komplikace. Pacienti až na výjimky užívají warfarin v terapeutickém rozmezí po dobu nejméně 4-5 týdnů. Podle zvyklostí pracovišť se warfarin několik dní před výkonem vysazuje a nahrazuje se nízkomolekulárním heparinem. Před výkonem je nezbytné vyloučit přítomnost trombu v levé síni jícnovou nebo intrakardiální echokardiografií. Při výkonu se podává heparin s hodnotou ACT 300-350 s. Po výkonu se opět nasazuje warfarin a podle zvyklostí pracovišť se ponechává po dobu 6 týdnů až 6 měsíců.

Ostatní příprava je standardní předkatetrizační, důležitou informací je zhodnocení strukturálního stavu srdce.

Před ablací se většinou ponechává dosavadní antiarytmická léčba a dočasně se v ní pokračuje i po ablaci s cílem stabilizovat síně po dobu hojení radiofrekvenčních lézí. Jinou možností je antiarytmickou léčbu vysadit před ablací a k antiarytmické léčbě se uchýlit jen podle potřeby.

Provedení ablace

Katetrizační ablace pro FS přestavuje jeden z nejdelších a nejsložitějších výkonů v katetrizační praxi. Zahrnuje standardní provedení dvojité transseptální punkce a zavedení 2 dlouhých a preformovaných zavaděčů do levé srdeční síně. Na mnoha pracovištích se stále provádí přímá angiografie PŽ k jejich zobrazení a zvolení správného průměru cirkulárního katétru. Angiografické zobrazení PŽ je nyní často nahrazováno zobrazením pomocí počítačové tomografie (CT) nebo magnetické rezonance (MR). Pokud se používá 3rozměrné mapování (Carto, NavX), vlastní ablaci předchází 3rozměrná elektroanatomická rekonstrukce levé síně a PŽ. V současnosti se do klinické praxe zavádí možnost přenesení 3rozměrné mapy levé síně a PŽ z CT nebo MR přímo do systémů Carto nebo NavX (tzv. integrace zobrazení). Ablační katétr se pak navádí v ještě přesnějším anatomickém prostředí, než jaké je vytvářeno postupným dotykem katétru o stěnu levé síně. Některá pracoviště používají jako přídatnou metodu intrakardiální ultrazvuk, který jim umožňuje snazší transseptální punkci, přídatný pohled na ústí PŽ a sledování účinnosti ablace podle vzniku mikrobublin [33].

Vlastní ablace je pracná a časově náročná, podávají se při ní mnohočetné na sebe navazující aplikace radiofrekvenční energie. Podávání energie do jednoho místa se doporučuje omezit na kratší dobu, zatímco katétr se postupně posunuje podél zamýšlené ablační linie. Tento způsob se využívá hlavně při použití 3rozměrné navigace katétru a redukuje riziko výskytu tzv. fenoménu popu (tj. nahromadění a erupce vodních par v myokardu pod katétrem), a tím riziko perforace. Grafické obkroužení PŽ je poměrně rychlé, skutečné dosažení úplné izolace je mnohem obtížnější, zvláště při periantrální ablaci, kde je myokard již souvislý a poměrně silný.

Komplikace ablace pro fibrilaci síní

Komplikace ablace zahrnují typické katetrizační komplikace. Nejzávažnější je výlev krve do perikardu s rozvojem srdeční tamponády. Ablace v levé síni spojená s rozsáhlými aplikacemi radiofrekvenční energie je spojena se zvýšeným rizikem vzniku trombu a tromboembolické komplikace.

Specifickou komplikací je vznik stenózy PŽ. Významná stenóza PŽ je definovaná jako zúžení původního průměru lumina žíly na 50 %. Riziko je zanedbatelné při 3rozměrně navigované periantrální ablaci [29]. Původní, dnes již nepoužívaná metoda, při níž se radiofrekvenční energie aplikovala přímo v PŽ v místě ektopického ložiska, byla spojena až se 42% výskytem stenózy PŽ [34]. V současné době i při použití konvenční metody může být výskyt stenózy plicní žíly menší než 1 % [35]. V důsledku může vést stenóza PŽ k plicní hypertenzi. Její léčba pomocí angioplastiky se stentem je poměrně obtížná s vyšším výskytem restenózy [36].

Závažnou, naštěstí však velice vzácnou komplikací, je vznik atrioezofageální píštěle [37]. Doposud bylo na světě popsáno po katetrizační ablaci asi 20 případů. Tato komplikace je záludná tím, že se rozvíjí až za několik dní po výkonu (za 2 dny až 4 týdny), většinou až po propuštění pacientů z hospitalizace. Projeví se septickým stavem, vzduchovou embolií, hematemézou a ve většině případů končí smrtí.

Registr komplikací u 8 754 pacientů ze 181 center, u nichž byla provedena ablace pro FS v letech 1995-2002, ukázal souhrnný 6% výskyt všech komplikací [38]. Ke smrti v souvislosti s výkonem došlo u 0,05 % pacientů, k tamponádě u 1,22 % pacientů, k CMP u 0,28 % pacientů a k TIA u 0,66 % pacientů.

Chronická fibrilace síní, fibrilace síní a chronické srdeční selhání

Ablace pro chronickou FS se provádí podstatně méně a klinické účinnosti se dosahuje u sotva 60 % pacientů. Ablační strategie se liší, většinou je nutné kromě izolace PŽ doplnit zásahy na jiných místech síní. Výsledky z nejlepších pracovišť referují o účinnosti až u 80 % pacientů.

Ablace FS u pacientů se srdeční slabostí prokázala signifikantní zlepšení ejekční frakce levé komory a zmenšení enddiastolického rozměru levé komory a ústup symptomů srdečního selhání po úspěšné ablaci FS. Snížená ejekční frakce levé komory (průměrná hodnota před ablací byla 35 %) se vrátila v období 1 roku po ablaci do normálních hodnot u 72 % pacientů. Zlepšení bylo dosaženo nejen u pacientů bez preexistujícího strukturálního postižení srdce a se špatnou kontrolou frekvence komor, u nichž by se dala předpokládat větší pravděpodobnost navození arytmogenní kardiomyopatie [39].

Při FS se stejně jako u srdečního selhání aktivuje systém renin-angiotenzin-aldosteron. Uzavírá se tak začarovaný kruh, který vede ke strukturální remodelaci srdce s vazivovou náhradou myokardu, k rozvoji chronické formy arytmie a vzájemnému zhoršování obou stavů. Nastoluje se otázka, zda léčba FS ablací nebude v budoucnu prováděna v časných stadiích arytmie s cílem zamezit rozvoji patofyziologických mechanizmů vedoucích k chronické formě FS a rozvoji srdečního selhání.

Jaká je současnost a jaká je budoucnost?

Doposud jsou ke katetrizační ablaci převážně indikováni pacienti, kteří jsou vysoce symptomatičtí, kteří neúčinně užívají antiarytmika I. nebo III. třídy a kteří mají víceméně jinak zdravé srdce. V této indikaci není ablace již v současnosti nadějí, ale skutečností.

V poslední době stále více podstupují ablaci pacienti, kteří mají málo subjektivních potíží, ale nemohou např. pro antikoagulační léčbu vykonávat své zaměstnání. Dále jsou stále více indikováni pacienti s chronickou FS, pacienti s výrazným strukturálním postižením srdce, včetně pacientů po náhradě chlopní a také pacienti s pokročilým srdečním selháním. Pro mnohé z nich bude úspěšná ablace znamenat záchranu před dočasným symptomatickým řešením ablací AV-junkce s implantací kardiostimulátoru a případně i před transplantací srdce v budoucnosti.

Katétrová ablace v současnosti dosahuje u pacientů s paroxyzmální FS 70-90% klinické účinnosti. Poměrně často je nutné výkon opakovat. Příčinou recidivy FS je obvykle zotavení myokardu v místě ablace a obnovení spojení svaloviny levé síně a PŽ. Kromě toho ablace samotná může změnit mechanizmus arytmie a vést ke vzniku organizovanějších forem FS nebo atypického flutteru, které jsou závislé na reentry šíření elektrické aktivace ve vlastním myokardu levé síně. Klinický cíl ablace je u FS do jisté míry odlišný od ostatních arytmií. Opakování ablace může vést teoreticky až k absolutní účinnosti. Pro mnohé pacienty je však významná redukce jejich potíží takovým přínosem pro život, že další invazivní řešení již nevyžadují. Indikace k opakované ablaci záleží také na adherenci k medikamentózní léčbě, pracovním zařazení a dalších aktivitách nemocného.

Klinická praxe v léčbě FS se v České republice výrazně liší. Indikace k ablaci pro FS i v běžných indikacích, nemluvě o indikacích pacientů se složitějším arytmogenním substrátem, a následná úspěšnost a bezpečnost provedení výkonu závisí ve velké míře na schopnostech a zkušenostech jednotlivých center a vyšetřujících. Na některých pracovištích je ablace prováděna rutinně se skiaskopickými časy nepřesahujícími 15 až 20 minut. Navzdory podobnému vybavení pracovišť jsou ale stále šance pacientů v jednotlivých regionech a v jednotlivých elektrofyziologických centrech velmi různé a situace se mění jen pomalu. Je to způsobeno obtížností výkonu. Kromě toho někteří elektrofyziologové v centrech s menšími počty výkonů vstupují přímo do éry ablace FS, aniž by získali erudici u stovek výkonů pro jednodušší a středně složité arytmie. Je to důsledek ubývání počtu méně složitých ablací díky rozšíření ablační léčby. Vzhledem k tomu, že v blízké budoucnosti lze očekávat rozvoj ablace pro FS jako metody první volby nebo alespoň metody používané v časné fázi nemoci, je třeba, aby se s technickým vývojem výkon zásadně zjednodušil a zrychlil. Jedině tehdy bude rutinně proveditelný ve všech elektrofyziologických centrech.

MUDr. Martin Fiala, Ph.D.

MUDr. Jan Chovančík 

MUDr. Radek Neuwirth

MUDr. Renáta Nevřalová

MUDr. Otakar Jiravský 

MUDr. Igor Nykl

prim. MUDr. Marian Branny

oddělení kardiologie, Kardiocentrum, Nemocnice Podlesí, a.s., Třinec

MUDr. Martin Fiala, Ph.D. (1963)

Promoval na LF Univerzity Palackého v Olomouci (1988). Získal 1. atestaci v oboru vnitřní lékařství (1991) a 2. atestaci v oboru kardiologie (1997). Obhájil disertační práci na téma Katétrová ablace flutteru síní I. typu a byl mu udělen titul Ph.D. (2001). Po studiích působil jako sekundární lékař nejprve na interním oddělení nemocnice v Moravské Třebové (1998–1990), poté na I. interní klinice LF UP a FN Olomouc (1990–2001) a posléze jako odborný asistent tamtéž (2001–2004), přitom souběžně pracoval na kardiologického oddělení Nemocnice Podlesí v Třinci (od r. 2001) a nyní souběžně působí na na Interní kardiologické klinice LF MU a FN Brno (od r. 2004). Působil také jako výzkumný pracovník v Department of Cardiological Sciences, St. George’s Hospital Medical School v Londýně (1996–97). Zaměřuje se na kardiologii a především klinickou elektrofyziologii, kardiostimulaci a ICD. Je autorem českých Doporučení pro diagnostiku a léčbu supraventrikulárních tachyarytmií. Je členem České lékařské společnosti, dále České kardiologické společnosti (Pracovní skupina pro arytmie a kardiostimulaci) a je členem redakční rady časopisu Intervenční a akutní kardiologie.