Je možné perforaci pravé srdeční komory při implantaci ICD řešit konzervativně? Kazuistika.

Súhrn

U 74leté pacientky bylo při implantaci implantabilního kardiovertru-defibrilátoru s možností biventrikulární stimulace vysloveno perioperačně podezření na perforaci volné stěny pravé komory defibrilační elektrodou. Komplikace byla řešena přidáním elektrody pro stimulaci a snímání a ponecháním defibrilační elektrody in situ. I když je v literatuře preferována extrakce elektrody, lze zvážit i ponechání elektrody insitu, pokud je riziko extrakce vysoké.

Klíčová slova:
perforace pravé srdeční komory, implantabilní kardiovertr defibrilátor

Úvod

Implantabilní kardioverter-defibrilátor s možností biventrikulární stimulace (ICD CRT) je v současné době stále víc používaným přístrojem v arytmologii. Nabízí možnost nefarmakologického řešení život ohrožujících arytmií a současně možnost synchronizace stahů obou srdečních komor. Tato resynchronizační léčba má dnes za sebou 12letou historii. Multicentrické studie, pobíhající a ukončené vesměs v posledních 5 letech ukázaly prospěch této terapie pro pacienty s ejekční frakcí pod 35 % a šířkou QRS-komplexu nad 120 milisekund s prokázanou dyssynchronií – snížení počtu hospitalizací a snížení mortality z hlavních kardiovaskulárních příčin [1]. Implantační procedura zahrnuje umístnění stimulačních elektrod do pravé srdeční síně (RA), dále do větve koronárního sinu, ideálně laterální či posterolaterální (LV) a defibrilační elektrody do pravé srdeční komory (RV). Jednou z komplikací endovazální implantace elektrod je perforace srdeční stěny – literatura udává počet perforací 0,1–0,8 % u implantací kardiostimulátoru a 0,6–5,2 % u implantací ICD. Většina perforací srdeční stěny proběhne do 1 měsíce [2]. Uvádíme kazuistiku pacientky, u které bylo perioperačně diagnostikováno podezření na perforaci volné stěny pravé komory, u které jsme postupovali konzervativně.

Kazuistika

74letá pacientka byla přijata na Interní kardiologickou kliniku FN Brno k došetření recidivujících presynkopálních stavů – celkem 3krát v roce 2006. V osobní anamnéze měla diabetes mellitus 2. typu léčený inzulinem a prodělanou plicní embolii v roce 1997. Od roku 2003 léčena pro karcinom mammy – stav po ablaci mammy vlevo s následnou hormonální léčbou, onkologicky dále pravidelně sledována. Od roku 2006 byla léčena pro srdeční selhání, podle ultrazvukového vyšetření nízká ejekční frakce (0,25), levá komora s globální poruchou kinetiky. Zachycena paroxysmální fibrilace síní s odpovědí komor do 180/min. Zavedena standardní medikace (furosemid 40 mg 1-0-0 střídá 2-0-0, cilazapril 5 mg 1-0-0, bisoprolol 2,5 mg 1-0-0, anastrozol 1,0 1-0-0, amiodaron 200 mg 1-0-0, spironolakton 25 mg 1-0-1). I přes maximální terapii byla ve funkční třídě NYHA III. Hospitalizována byla 17. 8. 2006, klinicky kardio-pulmonálně kompenzovaná, váha: 90 kg, výška: 168 cm, TK: 135/70, TF: 70/min, na EKG sinusový rytmus 72/min, atrio-ventrikulární blok I. stupně, šířka QRS-komplexu 120 milisekund. Již při příjmu na kliniku manifestace synkopálního stavu, kterému předcházely palpitace – po uložení na lůžko již normální sinusový rytmus. Provedeno koronarografické vyšetření bez komplikací – s nálezem zcela nevýznamných změn, ke konzervativnímu řešení, ejekční frakce dle ventrikulografie 0,2. Provedeno ultrazvukové vyšetření srdce se zaměřením na dyssynchronii – dokumentovaný inter-ventrikulární zpoždění 80 ms. Elektrofyziologické vyšetření – indukce pouze atypického flutteru síní, programovaná stimulace komor negativní. Za hospitalizace telemetrická monitorace se záchytem nesetrvalých komorových tachykardií (3-6-QRS-komplexů o tepové frekvenci 150/min), 27. srpna 2006 dokumentována fibrilace komor s bezvědomím a kardiopulmonální resuscitací. Navržena k implantaci implantabilního kardiovertru-defibrilátoru s možností biventrikulární stimulace, schválena meziústavní indikační komisí. 31. srpna 2006 implantace – v lokální anestézii 1% Mesocainem preparace vena cephalica vlevo, zavedení defibrilační elektrody (Guidant Endotak Reliance G) s pasivní fixací do apikální části interventrikulárního septa – implantační hodnoty – R vlna 10 mV, stimulační práh pod 0,5 V/0,4 ms, odpor 450 Ω, následně zavedení elektrody s pasivní fixací do ouška pravé síně (Guidant 4480) - implantační hodnoty: P vlna 1,6 mV, stimulační práh 1,6 V/0,4 ms, odpor 500 Ω. Následně nástřik koronárního sinu (obr. 1), s cílem implantace LV elektrody do posterolaterální větve. Po nástřiku následovalo zavedení instrumentária do koronárního sinu, s definitivním umístněním LV elektrody (Guidant Easytrak 3) – implantační hodnoty: R vlna 10 mV, práh 1,0 V/0,4 ms, opor 650 Ω. Dále přeměření RA elektrody – stabilní parametry, parametry defibrilační elektrody se však změnily: R vlna poklesla na 1,6 mV, bez stimulace i při maximálním napětí, se zvýšením odporu na 1600 Ω – podle RTG-obrazu vysloveno podezření na perforaci volné stěny pravé komory - obraz RV-elektrody přesahuje stín LV-elektrody laterálně. Pacientka byla bez klinických známek tamponády, při skiaskopii s normální hybností levé srdeční komory. Vzhledem k charakteru našeho pracoviště (kardiochirurgické zázemí v jiné nemocnici) rozhodnuto o konzervativním řešení: pod RTG-kontrolou a kontrolou intra-kardiálního EKG defibrilační elektroda mírně povytáhnuta (cca 1 cm) do zvýšení R vlny a znovuzískání stimulačního prahu na 4 V, dále tato elektroda ponechána in-situ. Dále pokračováno přidáním další elektrody pro stimulaci i snímání do pravé komory (standardní stimulační elektroda s konektorem IS-1 – Guidant Flextend 2) s aktivní fixací blíž k trikuspidální chlopni (obr. 2) – implantační parametry: R vlna 12 mV, stimulační práh 1,2 mV/0,4 ms, odpor 600 Ω. Po výkonu kontrola ultrazvukem: minimální množství perikardiální tekutiny. Elektrody napojeny na ICD Guidant Contak Renewal 4 – RA i LV elektroda do odpovídajících zdířek, ICD elektroda – obě vinutí DF-1 zapojeny do odpovídajících zdířek, stimulační konektor IS-1 překryt silikonovým kónusem, RV elektroda zapojena do IS-B1 konektoru defibrilátoru. Proveden standardní test ICD – indukce 2krát fibrilace komor se správnou detekcí a terminací výbojem 21 J.

Den po výkonu bylo provedeno rentgenové vyšetření (obr. 3) a CT vyšetření – podle nálezu defibrilační elektroda přesahuje konturu srdeční (obr. 4). Denně bylo prováděno ultrazvukové vyšetření – se stacionárním nálezem lemu perikardiální tekutiny. Před propuštěním byla provedena kontrola přístroje – stimulační práh RV i LV zůstal prakticky nezměněn, došlo ke zvýšení prahu a RA elektrodě – zvýšení na 4 V s poklesem P vlny na 0,9 mV, RTG obraz zůstal nezměněn. Nasazen prednisonum 20 mg denně a další kontrola byla naplánována za 14 dnů od implantace. Při této kontrole zjištěna dyslokace stimulačních elektrod- RA i RV (obr. 5, 6), LV elektroda i odpor defibrilačního vinutí zůstal stabilní – rozhodnuto o revizi systému. Následovala další hospitalizace, při revizi systému byla stimulační RV elektroda umístněna blíže k defibrilační elektrodě tak, aby nedocházelo k interferenci, RA elektroda byla vyměněna za elektrodu SJM IsoFlex 1642T (původní elektroda pozbyla “J” tvar a nebylo ji možno korektně implantovat) a umístněna do ouška pravé síně s optimálními parametry, LV elektroda zůstala v předchozí pozici s parametry: práh 3,5 V/0,4 ms, odpor 850 Ω (obr. 7, 8). Následoval test ICD - indukce fibrilace komor se správnou detekcí a úspěšným výbojem 20 J. Po propuštění následovaly kontroly po 1, 3 a 5 měsících – stimulační parametry i RTG-pozice zůstaly stejné, ultrazvukový obraz s tendencí ke zmenšení výpotku. Pacientka dále bez subjektivních potíží se zlepšením funkční třídy na NYHA II. - III.

Diskuze

Perforace pravé srdeční komory kardiostimulační elektrodou není vzácná komplikace – již první kazuistiky, které popisují komplikace u implantací se týkají tohoto problému [3]. Řešení v citované kazuistice [3] – z 9 popisovaných perforací 2 vyžadovaly torakotomii, 3 byly řešeny ponecháním elektrody na místě (z toho 1 perforace zjištěna náhodně post-mortem) a 4 byly řešeny vytažením elektrody zpátky do pravé komory. Je to bezpečné řešení? Práce Kiviniemina et al z roku 1995 [4] popisuje 3 akutní perforace (z 571 implantací, tj. 0,7 %) s řešením : 1 torakotomie, 1 perikardiální punkce s ponecháním elektrody v perikardu, 1 zcela bez nutnosti jakéhokoliv zásahu – podle autora řešení závisí na množství perikardiálního výpotku. Perforace vzniklé s odstupem Khan 2005 [3] řešil extrakcí elektrody – popisuje 3 kazuistiky z vlastní praxe. Defibrilační elektroda je tužší než kardiostimulační a podle literatury [5] se spíše doporučuje její extrakce elektrody pod kontrolou transesofageálním ultrazvukem a s přítomností kardiochirurgického týmu na implantačním sále. V našem případě jsme perforaci řešili ponecháním elektrody in-situ – při hemodynamicky nevýznamném perikardiálním výpotku předpokládáme fibrotický proces kolem elektrody, který povede k uzavření defektu a stabilizaci stavu – tento přístup lze volit u hemodynamicky stabilního pacienta. Přidání elektrody pro stimulaci a snímání k defibrilační elektrodě ICD je v literatuře popsána jako bezpečná – i když Wollmann 2005 [7] preferuje extrakci defibrilační elektrody – domníváme se, že extrakce elektrody bez okamžitě dostupného kardiochirurgického zázemí by znamenala pro naší pacientku vysoké riziko tamponády, zvlášť v případě, kdy výpadek distálního konce hrotu ICD-elektrody lze nahradit klasickou bipolární kardiostimulační elektrodou.

Závěr

Perforace volné stěny pravé komory je komplikací, která bývá vzácná. Její řešení se může lišit podle hemodynamické stability – při akutním ohrožení života je nutná chirurgická intervence. Pokud je perikardiální výpotek malý, je možné v případě okamžité dostupnosti kardiochirurgické péče elektrodu extrahovat, stav lze však řešit i konzervativně - ponechat elektrodu in-situ.

Doručeno do redakce 22. 1. 2007

Přijato k otištění po recenzi 15. 2. 2007

MUDr. Milan Sepši

doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D.

as. MUDr. Lubomír Křivan, Ph.D.

Interní kardiologická klinika,

LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

msepsi@fnbrno.cz