Abdominal obesity –  an epidemic of the 21^st century

Súhrn

Abdominální obezita je výrazem ektopického ukládání tuku ve viscerální oblasti se závažnými metabolickými dopady. Je podmínko u (podle starších definic so učástí) di agnózy metabolického syndromu, nejvýznamnějšího rizikového faktoru kardi ovaskulární úmrtnosti. Rozpoznání abdominální (centrální, andro idní) obezity měřením obvodu pasu je velmi jednoduché a nemělo by být opomíjeno, protože upozorňuje na významné metabolické odchylky a potřebu jejich léčby.

Klíčová slova:
abdominální obezita –  metabolický syndrom –  inzulinorezistence

Někteří američtí epidemi ologové so udí, že generace, která se rodí v so učasnosti, by mohla být první, která se nedožije ani průměrného věku svých rodičů. Příčino u jejich obav je sto upající mortalita na onemocnění spojená s obezito u. Ta již nyní zkracuje průměrné dožití celé populace až o tři čtvrtě roku, ale tento dopad může sto upno ut na dva až pět let [1]. I když tyto chmurné vyhlídky ohledně průměrné délky života nesdílejí všichni, negativní vliv obezity zpochybňován není [2]. Světovo u zdravotnicko u organizací je obezita hodnocena jako pátý až šestý největší zdravotní problém lidstva (o tuto příčku se dělí s ko uřením tabáku) [3] a alarmující je, že se zatím nedaří ani zpomalit nárůst obézních [4]. Varovná je také skutečnost, že sto upá podíl osob s nadváho u a obezito u, které svoji váhu nevnímají jako nadměrno u. Médi a provázejí články o obezitě obrázky těžce obézních, což spolu se zvyšující se frekvencí mírně zvýšené tělesné hmotnosti vede k „normalizaci“ nadváhy [5]. Jistě, nadváha může být jen kvantitativní odchylko u, nepodstatno u pro zdravotní stav jedince, ale může také znamenat významné riziko vážných, celoživotních onemocnění. A o tom právě rozhoduje distribuce tělesného tuku.

Pojem „abdominální obezita“ byl podle databáze PubMed (http:/ / www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ ) poprvé po užit přesně před čtvrt stoletím (ve stejném roce se poprvé objevilo i synonymum „centrální obezita“ [6]). V září roku 1983 publikovali významní švédští obezitologové z univerzity v Jeteborgu (Göteborg) Marcin Krotki ewski, Per Björntorp, Lars Sjöström a Ulf Smith v Jo urnal of Clinical Investigati on článek „Vliv obezity na metabolizmus mužů a žen“ s podtitulkem „Význam regi onální distribuce tukové tkáně“ [7]. Na so uboru 930 obézních jedinců prokázali, že muži měli při stejném stupni relativní nadváhy vyšší tri acylglyceroly, glykemii na lačno, inzulinemii a krevní tlak. Glykemi e nad 7,4 mmol/ l se u nich vyskytovala dvakrát častěji než u žen. Dále uvádějí: „Mužský rizikový profil jsme zjistili u žen s abdominální obezito u (vysoký poměr obvodů pasu a boků) oproti ženám s typicky periferní obezito u.“ Navázali tak zejména na pri oritní práce franco uzského endokrinologa Je ana Vague a (který ovšem po užíval termín „andro idní obezita“) i dalších [8,9]. Jen o dva roky později M. Ashwellová, která se dlo uhodobě zabývala di agnostiko u rozložení tukové tkáně pomocí měření tělesných obvodů, potvrdila za po užití tehdy ještě nové výpočetní tomografi e korelaci poměru pas/ boky s množstvím intraabdominálně uloženého tuku. Tím dokázala, že metabolické komplikace obezity, provázené vysokým poměrem obvodu pasu k obvodu boků, moho u mít specifický vztah k množství intraabdominálně uloženého tuku [10].

Kombinaci hypertenze, di abetu a hyperurikemi e zřejmě poprvé publikoval E. Kylin již v roce 1923 [11]. Je an Vague první popsal vyšší četnost těchto nálezů u centrální distribuce tuku, ale ani Krotki ewski v citovaném článku ještě neznal důvod pro tento so uběh a so udil na blíže ne upřesněné hormonální vlivy. Teprve koncem 80. let, tedy před po uhými 20 lety, krystalizuje představa metabolicky podmíněného syndromu zahrnujícího kromě hypertenze a di abetu také dyslipidemii, v jehož pozadí stojí hyperinzulinemi e a inzulinorezistence. I když se zásluhy o toto poznání (právem) přičítají především Geraldu M. Re avenovi, prvním, kdo spojil hyperinzulinemii s ukládáním tukové tkáně převážně v horní části těla, byl Norman Kaplan [12]. Re aven do svého „syndromu X“ původně (abdominální) obezitu nezahrnul [13]. Nicméně so uvislost metabolického syndromu s abdominální obezito u pak byla doložena v mnoha studi ích, zejména švédských a utorů v čele s předčasně zesnulým Perem Bjørntorpem [14].

Během dvo u desetiletí se nashromáždilo ohromné množství poznatků o patofyzi ologii metabolických důsledků abdominální obezity, ovšem příčina samotného predilekčního ukládání tuku do viscerální oblasti zůstává ne objasněna.

Vyvíjela se i di agnostika abdominální obezity. Do poloviny 90. let byl převážně po užíván poměr obvodů pasu a boků (Waist to Hip Rati o –  WHR), zavedený M. Ashwellovo u v roce 1982 [15]. Vzhledem k tomu, že tento poměr zůstává relativně nezměněn i při podstatných změnách hmotnosti, byl opuštěn ve prospěch samotného obvodu pasu (Waist Circumference –  WC). Vše obecně po užívané hraniční hodnoty obvodu pasu, přijaté i Světovo u zdravotnicko u organizací, zavedl M. Le an na základě vyšetření vzorku necelých 300 osob (!). Odpovídají hranicím kategori í indexu tělesné hmotnosti (Body Mass Index –  BMI) a také v té době zavedeným hodnotám WHR (tab. 1) [16,17]. Z tabulky je zřejmé, že téměř všichni obézní a velká část osob s nadváho u splňují základní kritéri um metabolického syndromu (viz dále). Uvedené hodnoty byly ověřeny jak samotnými a utory na několikatisícovém vzorku [18], tak mnoha dalšími jako dosud nejjednodušší ukazatel metabolického a kardi ovaskulárního rizika, přitom stejně spolehlivý jako sofistikované zobrazovací metody [19]. Na rozdíl od stanovení tělesné hmotnosti a tělesné výšky (a výpočtu BMI) je měření tělesných obvodů zatíženo velko u interindividu ální odchylko u, takže i po zaškolení zůstává špatně klasifikováno asi 5 % vyšetřovaných [20].

Abdominální obezita je od konce 80. let spojována s inzulinovo u rezistencí a hyperinzulinemi í. Jakkoli to je téma svým rozsahem přesahující možnosti tohoto přehledu, je nutné zdůraznit, že během 15 let došlo k posunu od (Re avenova) syndromu inzulinové rezistence ke klinicky definovanému metabolickému syndromu. Jedním z důvodů, proč se upustilo od stanovování snížené citlivosti na inzulin, byla nemožnost tak činit v nejširší klinické, zvláště ambulantní praxi –  podle první definice metabolického syndromu bylo nutno provést e uglykemický hyperinzulinemický klemp [17]. Širšího uplatnění došla až klinická definice metabolického syndromu, přijatá experty Národního cholesterolového programu USA (Nati onal Cholesterol Educati on Program –  NCEP) v roce 2001, kteří zcela upustili od definování inzulinorezistence [21]. Zatím poslední krok učinila Mezinárodní di abetologická federace (Internati onal Di abetes Federati on –  IDF). V panelu, svolaném v roce 2004 k přijetí nové, celosvětově platné definice metabolického syndromu, byli zástupci všech kontinentů, stejně tak i WHO a NCEP. Cílem práce mělo být kritéri um pro epidemi ologické i klinické po užití, lepší identifikace osob s metabolickým syndromem, objasnění povahy syndromu a so ustředění léčebné strategi e na snížení dlo uhodobého rizika kardi ovaskulárních chorob. Největší změno u je vytčení centrální obezity jako nutné podmínky syndromu (tab. 2) [22]. To nebylo v praxi zcela akceptováno, i v nejnovější literatuře se tedy setkáváme s po užíváním kritéri í NCEP. Nedostatkem definice metabolického syndromu je pojem „centrální obezita“, která je přítomna u mnoha osob s nadváho u, ale podle BMI ne obézních (viz tab. 1). Závažnějším problémem je „vyřazení“ nezanedbatelného počtu osob, které kritéri ím metabolického syndromu nevyhoví, ač jso u srovnatelně ohroženy jako ty, které se do definice „vejdo u“. Jedná se především o inzulinorezistentní jedince, kteří nesplňují tři či více stanovených kritéri í, např. v so uboru 4 723 osob mělo tři a více složek metabolického syndromu v nepřítomnosti centrální obezity téměř 7 % vyšetřených [23]. Metabolický syndrom podle IDF také nezahrnuje další klinické stavy, spojené s inzulinovo u rezistencí, jako jso u ne alkoholická jaterní nemoc, ně­kte­ré nádory nebo syndrom polycystických ovári í [24].

Jak prokázala již Ashwellová [10], podstato u abdominální obezity je hromadění tuku ve viscerální oblasti. K tomu dochází, pokud subkutánní tuk není schopen „vychytat“ a uložit nadbytečno u energii z potravy. Viscerální tuk, stejně jako kosterní sval, játra, srdce a další lokality včetně slinivky břišní, představuje ektopicko u lokalizaci, vedo ucí k dysmetabolickému stavu, charakterizovanému mimo jiné inzulinovo u rezistencí a hyperinzulinemi í [25]. Svými důsledky představuje abdominální obezita jedno z nejsilnějších rizik aterosklerózy.

Abdominální obezita a metabolický syndrom jso u velmi časté. Již v populaci Nati onal He alth and Nutriti on Examinati on Survey III, provedené v letech 1984 až 1994, zahrnující více než 88 tisíc Američanů starších 20 let, mělo abdominální obezitu 29,8 % mužů (WC ≥ 104 cm) a dokonce 46,3 % žen (WC ≥ 88 cm). Metabolický syndrom podle NCEP byl zjištěn u 24 % mužů a 23,4 % žen, po uze necelých 30 % populace nemělo ani jednu ze so učástí metabolického syndromu, u téměř 3 % bylo přítomno všech pět [26]. V průběhu deseti let sto upl výskyt metabolického syndromu v téže populaci na 33,7 % mužů a 35,4 % žen; podle kritéri í IDF to bylo dokonce 39,9 % mužů a 38,1 % žen [27]. Mezi americkými dospívajícími ve věku 12– 17 let byl zjištěn metabolický syndrom u 6,7 % hochů, ale jen u 2,1 % dívek [28]. Epidemi ologická studi e Monica uvádí pro česko u dospělo u (25– 64 let) populaci 24,4 % mužů a 32 % žen s metabolickým syndromem (podle kritéri í NCEP) [29]. Podle studi e IDEA je na Slovensku 34,7 % dospělých žen a 27 % mužů s abdominální obezito u [30].

Vzhledem k vysokému výskytu představuje abdominální obezita i závažný ekonomický problém. Jak zjistili dánští badatelé, každý centimetr obvodu pasu nad normální hodnotu zvyšuje náklady na zdravotní péči o 1,25 % u žen a 2,08 % u mužů. Spočítali například, že tyto náklady budo u pro ženu s obvodem pasu 95 cm bez klinických komplikací každý rok o 397 dolarů (22 %) vyšší, pro ženu s přidruženými onemocněními dokonce o 491 dolarů. Muž s obvodem pasu 109 cm bude vyžadovat výdaje na zdravotní péči vyšší o 39 % [31].

Závěr

Abdominální obezita je významným rizikovým faktorem kardi ovaskulární a celkové mortality. Je podmínko u di agnózy metabolického syndromu, který sice není chorobo u, ale identifikuje nejvíce ohrožené jedince. Hlavní význam abdominální obezity a metabolického syndromu je proto v rozpoznání všech významných metabolických odchylek a jejich správném poso uzení a léčbě.

Doručeno do redakce 22. 7. 2008

Přijato k otištění po recenzi 12. 11. 2008

MUDr. Petr Sucharda, CSc.

3. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

petr.sucharda@lf1.cuni.cz