Hypertenzní choroba a tepová frekvence

Souhrn

Vysoký krevní tlak významně a nezávisle zvyšuje kardi ovaskulární morbiditu a mortalitu, ale existuje i so uvislost mezi klidovo u srdeční frekvencí (SF) a mortalito u, která je dobře zdokumentována u zdravých lidí i u paci entů s hypertenzí, srdečním selháním, nefatálním infarktem myokardu, metabolickým syndromem a u starých lidí. Klidová tachykardi e přispívá také ke snížení délky života. Proto se zdá být rozumné snížit jak srdeční frekvenci, tak spotřebu kyslíku myokardem. Přitom ale zvýšená klidová SF dosud není považována za významný rizikový faktor vzniku kardi ovaskulárních onemocnění. Je tomu tak proto, že chybí jakékoliv prospektivní studi e prokazující, že selektivní snížení SF u nekardi ovaskulárních nemocných zlepšuje jejich prognózu. Jaký je tedy vztah mezi hypertenzí a tepovo u frekvencí? Pro farmakologické ovlivnění srdeční frekvence jso u v so učasnosti nejčastěji po užívány beta‑blokátory nebo blokátory kalci ových kanálů (verapamil, dilti azem). V so učasné době máme nový lék, který selektivně inhibuje If kanály lokalizované v sino atri álním uzlu myokardu a snižuje výhradně srdeční frekvenci.

Klíčová slova:
klidová srdeční frekvence –  hypertenzní choroba –  sympatická aktivita –  kardi ovaskulární morbidita a mortalita –  bradykardizující léky

Patofyzi ologi e

Není zcela jasné, proč právě srdeční frekvence tak významně předpovídá mortalitu [1]. Podle všech důkazů je tachykardi e spojena se zvýšeno u sympaticko u aktivito u. Studi e na zvířatech prokazují, že vysoká srdeční frekvence podporuje aterogenezi a že tento proces může být zpomalen snížením srdeční frekvence navozeným chirurgicko u ablací sino atri álního (SA) uzlu. Existuje rovněž vztah mezi průměrno u srdeční frekvencí a vznikem předčasných ventrikulárních kontrakcí, který je charakterizován zvýšením počtu tachyarytmi í. Navíc může zvýšená sympatická aktivita a nízký tonus vagu snížit práh ventrikulární fibrilace. Rychlá srdeční frekvence je také spojena s disrupcí plaku koronárních cév [2]. Nedávno bylo také prokázáno, že vyšší srdeční frekvence (a snížená vari abilita srdeční frekvence) je u zdravých jedinců středního věku spojena se zvýšením koncentrace C‑re aktivního proteinu (CRP) a počtu bílých krvinek [3]. Tento subklinický zánět ve spojení s a utonomní dysbalancí může být těsně spojen s disrupcí aterosklerotického plaku a zvýšeným rizikem mortality.

Rychlá srdeční frekvence zvyšuje spotřebu kyslíku myokardem a pracovní zátěž srdce, urychluje vznik ischemi e, a tak zvyšuje riziko kardi ální příhody. Ischemi e v průběhu denních aktivit je většino u spojena s významným zvýšením srdeční frekvence.

Co je to normální srdeční frekvence?

U savců existuje inverzní vztah mezi srdeční frekvencí a očekávano u délko u života, to znamená, že čím rychlejší je srdeční frekvence, tím kratší je délka života [4]. Např. obrovské želvy se srdeční frekvencí šest tepů za minutu se dožívají až 177 let, zatímco myš, jejíž srdce bije více než 500krát za minutu, má pravděpodobno u očekávano u délku života jeden rok. O lidech, kteří dosahují běžně věku 80 let, se tvrdí, že mají posunuté bi ologické hranice. Co je však normální srdeční frekvence? Obecně se předpokládá, že normální sinusový rytmus kolísá mezi 60 až 100 tepy/ min a je obvykle mezi 70 až 80 tepy/ min [5]. Epidemi ologické studi e ukazují, že vysoká klidová srdeční frekvence je spojena se zvýšeným rizikem rozvoje hypertenze, ICHS a náhlé smrti [6] a že by mohlo být rozumné redefinovat práh tachykardi e na přibližně 85 tepů/ min.

Jak správně měřit klidovo u srdeční frekvenci?

Zvýšená klidová srdeční frekvence je považována za jeden z hlavních rizikových faktorů kardi ovaskulárních onemocnění, ale chybí standardizované metody jejího měření. Srdeční frekvence je ovlivňována spo usto u různých faktorů včetně psychických vlivů, polohy těla, faktorů zevního prostředí, metodo u měření, teploto u atd. Consensus Panel Evropské hypertenzní společnosti se v roce 2005 v Padově zabýval standardizací měření klidové SF [7].

Doporučil sjednotit:

• klidovo u peri odu před měřením: nemocný by měl sedět minimálně 5 min v tiché místnosti s příjemno u teploto u,
• podmínky prostředí: v lékařském prostředí (ordinace) je volní i mimovolní tendence ke zvýšení SF,
• metodu měření: odečet z křivky EKG je přesnější než manu ální měření,
• délku měření: dostatečných se zdá být 30 s, to odpovídá asi 30– 40 srdečním stahům ve srovnání s maximálně třemi měřeními TK,
• polohu těla: SF měřená vsedě je v průměru o 1– 2 tepy vyšší než SF měřená vleže,
• charakteristiku měřícího: SF měřená sestro u je obvykle o něco nižší než SF měřená lékařem, a utomaticky měřená SF je ještě o něco nižší.

Reprodukovatelnost SF je podobně jako u TK lepší pro hodnoty měřené doma než hodnoty měřené v ordinaci [8]. Nicméně studi e, které by srovnávaly prediktivní sílu SF měřené v ordinaci a doma nebo při ambulantním monitorování EKG, neexistují. Europe an Consensus Panel doporučuje, aby hypertonici, kteří mají ambulantní monitorování TK, měli vyhodnoceno u také SF [7].

Vztah mezi srdeční frekvencí a krevním tlakem

Již v roce 1945 Levy et al při dlo uhodobém sledování více než 22 000 dobrovolníků prokázal existenci přímého vztahu mezi výško u klidové SF a rizikem vzniku hypertenze u normotenzní populace v průběhu následujících pěti let [9]. Na tuto práci navázal u nás již roku 1957 prof. Widimský, který prokázal, že paci enti s mírno u hypertenzí mají téměř vždy zvýšené SF a srdeční výdej [10].

Zhodnocení dat z Framinghamské studi e (so ubor více než 4 500 hypertoniků) provedené Gillmanem et al ukázalo, že zvýšená srdeční SF u hypertoniků má so uvislost se zvýšeno u mortalito u. Hypertonici s klidovo u SF pod 75 tepů/ min měli dvo uleto u mortalitu přibližně 1,5 %. Naproti tomu hypertonici s SF 75– 84 tepů/ min měli dvo uleto u celkovo u mortalitu přibližně dvojnásobno u a hypertonici s SF nad 85 tepů/ min dokonce trojnásobno u. Mimo celkovo u mortalitu byla hodnocena i mortalita kardi ovaskulární a koronární, kde byl obdobně nepříznivý vztah ke zvýšené klidové SF. Je tedy zřejmé, že hypertonici se zvýšeno u klidovo u SF představují rizikovo u skupinu a jejich léčbě by měla být věnována zvýšená pozornost [11].

Studi e Tecumseh prokázala statisticky význa­mný vztah zvýšené srdeční frekvence k četným typickým kardi ovaskulárním rizikovým faktorům jako hypertenzi, hyperinzulinemii, hyperglykemii, hypercholesterolemii, indexu tělesné hmotnosti (BMI) a hematokritu. Studi e tedy dobře prokázala, jak komplexní jso u následky dysfunkce a utonomního nervového systému [12].

Další analýza Framinghamské studi e [13] se zaměřila na 2 037 mužů a 2 493 žen, u kterých při vyšetření přesahoval krevní tlak 140/ 90 mmHg. Za 36 let sledování zemřelo 565 mužů a 367 žen z kardi ovaskulárních příčin. Vyšší krevní tlak koreloval se srdeční frekvencí. Každé zvýšení srdeční frekvence o 10 tepů/ min bylo spojeno s 20% zvýšením celkové mortality a 14% zvýšením kardi ovaskulární mortality u obo u pohlaví. Koronární mortalita se zvýšila o 16 % u mužů a 12 % u žen.

Studi e CARDIA (Coronary Artery Risk Development In yo ung Adults) sledovala, zda počáteční srdeční frekvence předpovídá následný krevní tlak nezávisle na počátečním krevním tlaku [14]. Studi e zahrnovala 4 762 mužů a žen ve věkovém rozmezí 18– 30 let bez anamnézy kardi ovaskulárních onemocnění, u kterých byla na počátku stanovena srdeční frekvence a krevní tlak a tato vyšetření se opakovala za dva, pět, sedm a deset let. Bylo prokázáno, že srdeční frekvence byla nezávislým prediktorem výše di astolického tlaku krve (dTK) v průběhu dalších deseti let bez ohledu na počáteční krevní tlak se zvýšením o 0,7 mmHg na 10 tepů/ min. Proto je vysoká srdeční frekvence považována za rizikový faktor zvýšení dTK u mladých dospělých.

Další studi e provedená v Paříži zko umala účinky vysoké srdeční frekvence na mortalitu u různých podskupin v málo rizikové franco uzské populaci podle věku, pohlaví a výše krevního tlaku [15]. Studi e zahrnovala 19 386 jedinců ve věku 40– 69 let podstupujících rutinní zdravotní prohlídky. Srdeční frekvence byly rozděleny do čtyř skupin: pod 60 tepů/ min, 60– 80 tepů/ min, 81– 100 tepů/ min a nad 100 tepů/ min. V průběhu dalších 20 let byla zaznamenána mortalita. Bylo prokázáno, že srdeční frekvence je nezávislým prediktorem mortality pro obě pohlaví a pro kardi ovaskulární mortalitu u mužů. Vyšší srdeční frekvence byla spojena s vyšším krevním tlakem a plazmatickým cholesterolem. Srdeční frekvence ne ovlivňovala kardi ovaskulární mortalitu u žen, což může být vysvětleno relativně malým počtem kardi ovaskulárních úmrtí v ženské populaci.

Podobné výsledky jako studi e Tecumseh, a to na ještě větším vzorku populace (až 100 000 vyšetřených), poskytla franco uzská studi e Morceta et al provedená v Centru pro preventivní a klinická vyšetření v Paříži (CIPC) v letech 1992– 1996. Také ona potvrdila vztah mezi vyšší SF a zvýšenými hodnotami krevního tlaku, cholesterolu, tri acylglycerolů a glykemi e u takto postižených. Studi e také ukázala statisticky významný rozdíl v průměrné klidové SF u mužů a žen. Ženy měly SF v průměru o 4– 5 tepů/ min vyšší [16]. Tým CIPC tentokrát pod vedením Benetose poso udil i vliv klidové SF na mortalitu, a to na velmi reprezentativním vzorku asi 25 000 osob v průměrné době sledování 18 let. Potvrdil se vztah mezi zvýšeno u klidovo u SF a zvýšeno u mortalito u celkovo u i KV u mužů. Naopak u žen byla tato korelace po uze v případě celkové mortality, nikoliv již v případě KV mortality. Tento výstup vysvětluje Benetos obecně velmi nízko u kardi ovaskulární mortalito u u žen v hodnoceném vzorku. V závěrečném zhodnocení je velmi zajímavý poznatek, že potenci ace KV rizika při zvýšené SF o 20 tepů/ min je obdobná jako potenci ace KV rizika při zvýšeném systolickém krevním tlaku o 20 mmHg [17].

Studi e CASTEL (The Cardi ovascular Study in the Elderly) zko umala, zda je vysoká srdeční frekvence spojena s mortalito u starších mužů a žen [18]. Do studi e bylo zařazeno 763 mužů a 1 175 žen ve věku 65 let a více. Sledování probíhalo déle než 12 let. Studi e prokázala, že vyšší srdeční frekvence je silným prediktorem kardi ovaskulární úmrtnosti starších mužů. Autoři navrhují, že srdeční frekvence nad 80 tepů/ min by měla být u starších mužů považována již za nebezpečno u [18].

Ve studii Syst- Eur u starších nemocných se systolicko u hypertenzí měli hypertonici s klidovo u SF nad 79 tepů/ min riziko úmrtí z jakýchkoliv příčin o 89 % a riziko kardi ovaskulárního úmrtí o 60 % vyšší než hypertonici, kteří měli klidovo u SF pod 79 tepů/ min [19].

Léky snižující srdeční frekvenci

Beta‑blokátory. Kjekshus v analýze jedenácti prospektivních, dvojitě zaslepených studi í po užívajících beta‑blokátory u paci entů po infarktu myokardu (post‑IM) prokázal, že čím větší je snížení srdeční frekvence, tím větší je také snížení mortality [20]. Po užití beta‑blokátorů je rozšířeno pro léčbu anginy pectoris; dávka je upravena tak, aby zajistila klidovo u srdeční frekvenci 55– 60 tepů/ min a srdeční frekvenci po zátěži < 100 tepů/ min. Snížením srdeční frekvence a krevního tlaku snižují beta‑blokátory kyslíkovo u spotřebu myokardu a zvyšují koronární průtok do oblastí ischemi e. Nicméně u přibližně jednoho z pěti paci entů není léčba beta‑blokátory úspěšná a pro tyto a jiné paci enty se so učasnými rizikovými faktory, jako je např. chronické astma, jso u nutné alternativní způsoby léčby.

Antagonisté kalci ových kanálů. Srdeční frekvenci snižující antagonisté kalci a moho u mít další příznivý účinek. Snížení srdeční frekvence může být dosaženo s non‑dihydropyridinovými antagonisty kalci a, jako jso u dilti azem nebo verapamil. Ve studii Multicenter Dilti azem Post‑Infarcti on Tri al (MDPIT) [21] a druhé Danish Verapamil Infarcti on Tri al (DAVIT II) [22] vyvolaly verapamil a dilti azem snížení výskytu kardi álních příhod a mortality. Bylo však také prokázáno, že tyto látky moho u zvýšit výskyt kardi ovaskulárních příhod u paci entů se srdečním selháním. Tento jev může být spojen s negativními inotropními účinky, které jso u zesíleny v přítomnosti beta‑blokády u paci entů s levostranno u ventrikulární dysfunkcí. Mibefradil, který selektivně blokuje T- typ kalci ových kanálů a snižuje srdeční frekvenci, byl nedávno stažen z důvodu závažných interakcí s jinými látkami.

Inhibitory sinusového uzlu. Bylo zko umáno mnoho inhibitorů sinusového uzlu. Předběžné výsledky ukazují, že ně­kte­ré z látek snižujících srdeční frekvenci mají příznivé hemodynamické a antiischemické účinky, jako např. ivabradin z nové třídy těchto bradykardizujících látek, který selektivně inhibuje primární pacemakerový If pro ud v SA uzlu srdce. Ivabradin je první látko u, která se specificky váže na f-  kanály lokalizované na membráně buněk pacemakeru v sino atri álním uzlu. Aktivita různých elektrických pro udů v pacemakeru zodpovídá za tvorbu akčního potenci álu, který spo uští kontrakce myokardu. Z těchto pro udů je If zodpovědný za fázi di astolické depolarizace, a tím za srdeční frekvenci. Ivabradin se váže specificky na f- kanály a selektivně inhibuje pro ud If. Snižuje fázi di a­stolické depolarizace akčního potenci álu sinusového uzlu a následně snižuje srdeční frekvenci. Mechanizmus účinku přípravku představuje na rozdíl od jiných typů léčiv nové, specifické působení v jádru vzniku srdečního rytmu. Ivabradin vyvolává na dávce závislé zlepšení tolerance a doby do objevení se ischemi e při zátěži [23].

Závěr

Bylo jasně doloženo, že srdeční frekvence představuje nezávislý rizikový faktor kardi ovaskulárních onemocnění. Chybí však důkazy z prospektivních studi í, bez nichž nelze dělat léčebná doporučení. Nicméně jeví se raci onální, že snížení SF u hypertoniků by se mohlo stát dalším cílem antihypertenzní léčby. Měli bychom ovlivňovat nejen vyšší hodnotu TK, ale i vyšší SF. Hypertonikům, kteří mají srdeční frekvenci nad 80 tepů/ min, se zdá vhodné doporučit antihypertenziva, která snižují tepovo u frekvenci. Vysoká klidová SF je pro kardi ovaskulární systém škodlivá, a tak by bradykardizující léky v léčbě hypertenze mohly přinést další prospěch.

Doručeno do redakce 29. 10. 2008

Přijato k otištění po recenzi 30. 10. 2008

doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc.

MUDr. Jiří Nevrlka

II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

miroslav.soucek@fnusa.cz