Fixní trojkombinace antihypertenziv a subklinické orgánové poškození – kazuistika

Súhrn

U většiny pacientů s arteriální hypertenzí je nutné k dosažení cílových hodnot krevního tlaku použít kombinaci dvou a více antihypertenziv. Na druhou stranu, s narůstajícím počtem tablet se může zhoršit adherence a perzistence k léčbě. Použití fixní kombinace antihypertenziv zjednodušuje terapii pro pacienta a umožňuje dosažení cílových hodnot tlaku s nižším počtem a dávkou antihypertenziv. V předkládané kazuistice popisujeme pozitivní efekt nové fixní trojkombinace na parametry subklinického orgánového poškození u pacienta s anamnézou špatné adherence k antihypertenzní terapii.

Klíčová slova:
arteriální hypertenze –  fixní kombinace –  subklinické orgánové poškození –  hypertrofie levé komory –  chronické ledvinové onemocnění

Většina pacientů s arteriální hypertenzí vyžaduje k dosažení cílové hodnoty krevního tlaku kombinaci dvou a více antihypertenziv [1]. Na druhou stranu, je obtížné udržet adherenci k léčbě u pacientů užívajících několik tablet antihypertenziv ve složitém dávkovacím schematu. Použití fixní kombinace antihypertenziv zjednodušuje terapii pro pa­cienta a zvyšuje adherenci a perzistenci k léčbě. To umožňuje dosažení cílových hodnot krevního tlaku i s nižším počtem a dávkou antihypertenziv než při použití volné kombinace. V předkládané kazuistice popisujeme pozitivní efekt nové fixní trojkombinace na parametry subklinického orgánového poškození u pacienta s anamnézou špatné adherence k antihypertenzní terapii.

Kazuistika

Naše kazuistika popisuje případ 48letého pacienta s anamnézou hypertenze od roku 2013, pro kterou byl v minulosti léčen monoterapií telmisartanem 80 mg denně. V té době přiznává špatnou adherenci k léčbě. V září 2014 byla během rutinní kontroly u praktického lékaře zjištěna akcelerovaná hypertenze s krevním tlakem (TK) 240/ 130 a hyperglykemie 17,6 mmol/ l, pro které byl pacient odeslán k hospitalizaci na spádovou interní kliniku. Při vstupním vyšetření byl naměřen TK 245/ 150. Subjektivně pa­cient udával zhoršení námahové dušnosti v poslední čtvrtině roku, jinak byl bez potíží. Při vstupním odběru byla glykemie 25,9 mmol/ l, HbA_1c 118 mmol/ mol (norma 20– 42 mmol/ mol) a nově bylo zjištěno chronické onemocnění ledvin ve stadiu 3A s odhadovanou glomerulární filtrací 55 ml/ min/ 1,73m² a proteinurií –  albumin/ kreatinin v moči 37 g/ mol. Dle echokardiografického vyšetření byla přítomna koncentrická hypertrofie levé komory s indexovanou hmotností levé komory 127 g/ m² (norma pro muže < 115 g/ m²), relativní tloušťka stěn 0,50 (norma < 0,42), normální ejekční frakce levé komory, bez ložiskové poruchy kinetiky, diastolická dysfunkce I. stupně, středně významná dilatace levé síně a lehká dilatace ascendentní aorty. Byla provedena vyšetření k vyloučení sekundární etiologie hypertenze s negativním výsledkem. Při propuštění pacient užíval pětikombinaci antihypertenziv: perindopril‑ indapamid 5/ 1,25 mg ráno, perindopril 5 mg večer, amlodipin 2 × 5 mg, bisoprolol 5 mg ráno, rilmenidin 1 mg večer. Pro nově zachycený diabetes dále užíval inzulin a metformin, pro dyslipidemii a vysoké kardiovaskulární riziko rosuvastatin 20 mg. Po propuštění byl pacient objednán k časné kontrole ve specializované ambulanci.

Krevní tlak během kontroly v ambulanci byl 142/ 74, během domácí monitorace v průměru 137/ 70. Pro anamnézu špatné compliance k léčbě a polypragmazii (pacient užíval šest tablet antihypertenziv denně) jsme zvolili fixní trojkombinaci perindopril‑ arginin/ indapamid/ amlodipin (Triplixam^®) v dávce 10/ 2,5/ 10 mg denně v kombinaci s bisoprololem 5 mg denně. Tím jsme výrazně snížili počet tablet antihypertenziv ze šesti na dvě denně. Při další ambulantní kontrole po měsíci byl TK v ambulanci 126/ 80, průměr domácí monitorace 125/ 75. Pro trvající sklon k symptomatické hypotenzi jsme v dalším sledování snížili dávku Triplixam^® na 10/ 2,5/ 5 mg denně. Při kontrolním echokardiografickém vyšetření po pěti měsících terapie došlo k regresi hypertrofie levé komory a levá komora měla již normální hmotnost (indexová hmotnost levé komory 94 g/ m²) a relativní tloušťku stěn (RWT = 0,39). Současně došlo i k poklesu EKG parametrů hypertrofie levé komory: Sokolow‑ Lyon index (SV1 + RV5/ 6) klesnul z 19 na 13 mm (normální hodnota < 35 mm), RaVL kleslo z 12 na 5 mm (normální hodnota ≤ 11 mm), Cornell index (RaVL + SV3) z 27 na 12 mm (norma pro muže < 28 mm) a Cornell produkt (Cornell index × trvání QRS) z 3 350 mm × ms na 1 340 mm × ms (normální hodnota < 2 440 mm × ms) (obr. 1a, b). Současně došlo k poklesu poměru albumin/ kreatinin z oblasti proteinurie až na normální hodnoty (graf 1). V úvodu po nasazení antihypertenzní terapie obsahující i inhibitor systému renin‑angiotenzin došlo k mírnému poklesu odhadované glomerulární filtrace. Protože pokles odhadované glomerulární filtrace byl menší než 30 % výchozí hodnoty, dávku inhibitoru angiotenzin konvertující enzymu (ACEI) jsme neměnili. V dalším sledování byly hodnoty renálních funkcí stabilní (graf 2). 

Diskuze

Léčba fixní kombinací

V uvedené kazuistice jsme pro léčbu pacienta použili moderní fixní trojkombinaci antihypertenziv –  Triplixam^®. Důvodem bylo zjednodušení léčby (snížení počtu tablet antihypertenziv ze šesti na dvě denně) s ohledem na zvýšení adherence k léčbě. Vzhledem k potřebě redukovat dávku antihypertenziv po nasazení fixní kombinace lze usuzovat na vyšší účinnost fixní kombinace ve srovnání s volnou kombinací. Toto pozorování vyšší účinnosti fixní kombinace je v souladu s výsledky klinických studií [1] a lze ho částečně vysvětlit lepší adherencí k léčbě jako i synergickým účinkem vhodně kombinovaných antihypertenziv. Prezentovaný pokles parametrů subklinického orgánového poškození a jejich normalizace potvrzují účinnost nové fixní kombinace anti­hypertenziv. Snížení echokardiografických i EKG známek hypertrofie levé komory jako i pokles poměru albumin/ kreatinin jsou pozitivní prognostické známky [2], které poukazují na pokles kardiovaskulárního rizika při terapii.

Použití inhibitorů systému renin‑angiotenzin u pa­cientů s chronickým ledvinovým onemocněním

Mezi lékaři je častý mýtus, že inhibitory systému renin‑angiotenzin (iRAS) se nesmí používat u pacientů se sníženou renální funkcí. Podle doporučení pro léčbu pacientů s ledvinovým onemocněním (KDIGO doporučení) by naopak iRAS měly být lékem první volby u pacientů s diabetickou nefropatií nebo nediabetickou nefropatií s proteinurií, protože snižují proteinurii a rychlost progrese do terminálního renálního selhání. Použití ACE inhibitorů je bezpečné i v pokročilých stadiích renálního onemocnění a oddaluje nutnost dialýzy [3]. Problémem je ale vyšší výskyt vedlejších účinků jako pokles glomerulární filtrace a hyperkalemie. Proto je nutné u pacientů s  chronickým onemocněním ledvin (CKD) začínat terapii střední dávkou ACE inhibitorů a monitorovat výskyt nežádoucích účinků (pokles GFR, hyperkalemie, hypotenze). Časný pokles GFR po nasazení a navýšení dávky iRAS je relativně častý a vyskytuje se až u 17 % pacientů. Podle doporučení KDIGO pro léčbu chronického ledvinového onemocnění lze v terapii iRAS pokračovat, pokud je pokles GFR v průběhu čtyř měsíců menší než 30 % výchozí hodnoty a kalemie nižší než 5,5 mmol/ l. Pokud GFR klesne o více než 30 %, je nutné snížit dávku iRAS a kontrolovat GFR do návratu k iniciální hodnotě. Při trvajícím snížení je nutné iRAS vysadit. 

Závěr

Fixní trojkombinace antihypertenziv významně zjednodušuje terapii hypertenze jak pro pa­cienta, tak i pro lékaře. Synergický efekt antihypertenziv v přípravku Triplixam^® (perindopril arginin + indapamid + amlodipin) umožňuje dosažení cílových hodnot krevního tlaku s nižší dávkou a počtem antihypertenziv. Lékem první volby u pa­cientů s diabetickou nefropatií nebo nediabetickou nefropatií s proteinurií je inhibitor systému renin‑-angiotenzin.

Doručeno do redakce: 20. 8. 2015

Přijato po recenzi: 10. 9. 2015

MU Dr. Peter Wohlfahrt, Ph.D.

www.ftn.cz

peter.wohlfahrt@ftn.cz