Léčba arteriální hypertenze u starších osob

Souhrn

Arteriální hypertenze je jedním z nevýznamnějších rizikových faktorů vzniku kardiovaskulárních onemocnění. Důkazy o prospěšnosti terapie ve vyšších věkových skupinách přinesly studie HYVET a nově také studie SPRINT. Vhodné je léčit také izolovanou systolickou hypertenzi. Konkrétní metody snížení tlaku u těchto pa­cientů se dostávají do guidelines a měli bychom se jimi při léčbě nechat vést s přihlédnutím k aktuálnímu zdravotnímu stavu pacienta. Současným trendem i u starších hypertoniků je kombinační léčba a využívání fixních kombinací.

Klíčová slova:
arteriální hypertenze –  stáří –  srdeční selhání –  adherence k léčbě –  diuretika –  ACE inhibitory –  cévní mozková příhoda

Úvod

Arteriální hypertenze je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů vzniku kardiovaskulárních (KV) onemocnění. Velké randomizované studie opakovaně prokázaly, že její léčba snižuje KV morbiditu i mortalitu. Často však zaznívala otázka, jak intenzivně a zda vůbec máme léčit pacienty vyšších věkových kategorií. V současnosti nám odpovědi na tyto otázky postupně přibývají.

Máme léčit hypertenzi u starých osob?

Hodnoty systolického krevního tlaku víceméně lineárně rostou s věkem [1]. Většina klinických studií zabývajících se léčbou hypertenze byla provedena na souborech pacientů věkových skupin, které bychom mohli nazvat maximálně střední věk [2,3]. Definice „stáří“ a „starších pacientů“ se v mnoha zdrojích liší, většinou se za starší pacienty považují lidé nad 65 let a za velmi staré lidé nad 80 let. V ČR se v roce 2016 jednalo o přibližně 19 % populace [4].

Vzhledem k prodlužující se délce života je otázka vedení léčby hypertenze ve vyšších věkových kategoriích stále více relevantní. Klinickou praxi prostupovala a stále je přítomna obava ze symptomatické hypotenze a nepřímé úměry mezi mortalitou (a morbiditou) a krevním tlakem (TK) starších pacientů, obzvláště těch velmi starých.

Dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie HYVET (Hypertension in very elderly trial) prokázala, že i u pacientů nad 80 let léčba hypertenze snižuje celkovou mortalitu, KV mortalitu, incidenci cévních mozkových příhod (CMP) a incidenci srdečního selhání (SS). Zařazeni byli pacienti nad 80 let se systolickým tlakem nad 160 mm Hg. Primárně podávaným lékem byl indapamid, a pokud to bylo třeba k dosažení systolického tlaku pod 150 mm Hg, byl do kombinace přidán ACE inhibitor (ACEI) perin­dopril (obr. 1 a 2) [5].

Studie HYVET také vyvrátila mýtus o vyšší incidenci demence u pacientů s adekvátně léčenou hypertenzí v důsledku suspektní hypoperfuze centrálního nervového systému (CNS). Rozdíl v incidenci mezi léčenou a neléčenou kohortou byl staticky nevýznamný [6]. Naopak léčba hypertenze ACEI perindoprilem (s případným přidáním diuretika indapamidu) ve studii PROGRESS u hraničně staré populace (střední věk 64 let) prokázal snížení incidence demence o 12 % oproti neléčené kohortě [7].

Jak intenzivně máme staré pacienty léčit?

Existují tedy důkazy, že snižovat TK má smysl i u starších pacientů. Další otázka zní, jakých cílových hodnot chceme dosáhnout. Zařazování pacientů nad 65 a hlavně nad 80 let věku do klinických studií je obecně těžší, je zde problém nižší mobility, rozvíjející se demence, nechuť k experimentování, nutnost rozšířenější kooperace s rodinou. Již zmíněná studie HYVET zahrnovala obecně zdravější než průměrnou populaci [8]. U pacientů se syndromem geriatrické křehkosti byla v observační studii PARTAGE zahrnující 1 127 pacientů léčených dvěma a více antihypertenzivy nalezena nepřímá úměra mezi mortalitou a TK [9]. Nicméně tento nález lze vysvětlit i koincidencí hypertenze s jinými nemocemi, např. se SS, kdy pa­cienti užívají identické skupiny léků, které kromě antihypertenzních mají i další biologické účinky, a nízký TK často obecně signalizuje pokročilejší stadium řady jiných chorob.

Jak již bylo zmíněno, existují obavy z těsné kontroly hypertenze. Hranice hypertenze je obecně stanovena na 140 mm Hg tlaku systolického a 90 mm Hg diastolického a tyto hodnoty jsou také cílovými pro léčbu většiny hypertoniků. U starších pacientů guidelines doporučují cílovou hodnotu systolického tlaku pod 150 mm Hg [10].

Nové poznatky přinesla recentní subanalýza rozsáhlé randomizované prospektivní studie SPRINT (Systolic pressure intervention trial), která ukazuje, že intenzivnější léčba hypertenze vede ke snížení incidence KV komplikací, SS a celkové mortality. Ve studii bylo dovoleno lékařům k dosažení cílových tlaků užít širokou škálu léků, nebyly sledovány efekty konkrétních lékových skupin. Design studie porovnával sledované parametry mezi dvěma kohortami –  skupinu s běžnou kontrolou a cílovým systolickým tlakem pod 140 mm Hg systoly a skupinu s těsnou kontrolou hypertenze s cílovým systolickým tlakem pod 120 mm Hg. Do studie bylo mimo jiné zařazeno 2 636 pacientů starších 75 let, nejen relativně zdravých, ale i pacientů se syndromem geriatrické křehkosti [11]. Určitým problémem studie SPRINT je zvolená metoda měření TK oscilometrickým přístrojem, bez přítomnosti zdravotnického personálu. Takto získané výsledky jsou konzistentně o minimálně 10 mm Hg nižší než při obvyklejších způsobech měření (obr. 3).

Izolovaná systolická hypertenze

V průběhu života v průměru roste systolický i diastolický TK. Okolo 60. roku věku ale dochází ke zlomu, a zatímco systola stoupá nadále, diastola začne klesat. Dochází ke vzniku izolované systolické hypertenze (ISH). Díky Fra­minghamské studii bylo zjištěno, že tento fenomén je přítomen ve více než 60 % populace starší 65 let [13]. Hlavní příčinou je postupná ztráta elasticity velkých arterií a s tím spojená neschopnost absorbovat a přenést dále pulzní vlnu. S rozvojem ISH roste pulzní tlak, jehož hodnota je, spolu s tlakem systolickým, prediktorem vzniku ischemické choroby srdeční (ICHS). Tato asociace je obzvláště silná nad 60 let, zatímco pod 50 let je lepším ukazatelem tlak diastolický [14].

Vliv diastolického tlaku na ICHS má tvar takzvané J křivky, riziko stoupá s významně zvýšenými i sníženými hodnotami, pravděpodobný patofyziologický podklad je závislost perfuze myokardu na diastolickém tlaku [15]. Tato souvislost byla popsána na základě dat z observačních studií a způsobuje obavu z přehnání terapeutické intervence. Randomizované kontrolované studie však ukazují, že adekvátně vedená léčba i přes určitý stupeň snížení diastolického TK nevede ke zvýšení rizika ICHS. V již zmíněné studii HYVET na tom byli pa­cienti v léčené kohortě lépe než pacienti užívající placebo i přes nižší diastolu. V současné době se za bod obratu v J křivce považuje hodnota diastolického tlaku okolo 60 mm Hg u léčených pacientů (obr. 4) [16].

Čím léčit hypertenzi u starých pacientů?

Nefarmakologická opatření

Stejně jako u mladších populací bychom se, pokud je to možné, vždy měli pokusit v první řadě o snížení TK nefarmakologickými postupy –  omezení nadměrného příjmu soli (např. méně předpřipravených průmyslově zpracovaných polotovarů) a snížení hmotnosti u obézních pacientů.

Monoterapie

Farmakoterapie hypertenze ve vyšších věkových kategoriích s sebou nese několik úskalí a rozdílů oproti mladším pacientům. Obecně bychom měli podávání medikace začít v nižších dávkách a jednotlivé zvyšování dávek by mělo následovat s delším časovým odstupem a po menších krocích, např. začít poloviční dávkou a titrovat co 4 týdny [10].

Volba druhu antihypertenziva v monoterapii (hlavně při zahájení léčby) je v populacích mladších i starších pacientů bez indikace ke specifické lékové skupině méně podstatná než samotná terapií dosažená redukce tlaku [2]. Tento princip je doporučen v guidelines a opírá se o metaanalýzy studií s antihypertenzivy. Např. práce australských autorů shrnující 31 studií s více než 190 000 pacienty nenašla signifikantní rozdíl mezi ACEI, betablokátorem, thiazidovým diuretikem a dlouze působícím blokátorem kanálů vápenatých iontů v počtu KV příhod [18].

V případě betablokátorů však existují i důkazy svědčící proti iniciaci léčby hypertenze touto lékovou skupinou. Švédská metaanalýza zahrnující přes 100 000 pacientů poukazuje na nižší snížení relativního rizika CMP o 16 % oproti jiným, v doporučených postupech využívaným antihypertenzivům [19]. Obecně se tedy doporučuje zahájení terapie ACEI (nebo sartanem), blokátorem Ca²⁺ kanálů nebo thiazidovým diuretikem. U izolované systolické hypertenze máme z klinických studií evidenci pro podávání diuretik a blokátorů kalciových kanálů.

Kombinační terapie

V případě monoterapie je možnost volby mezi několika lékovými skupinami. V případě kombinační terapie však rozsáhlá studie ACCOMPLISH (11 506 pacientů, průměrný věk 68 let) v roce 2008 ukázala, že kombinace benazeprilu a amlodipinu je o 20 % účinnější v prevenci závažných KV příhod než kombinace benazeprilu s hydrochlorothiazidem [20]. V případě kombinací s diuretikem se u starších pacientů jako výhodné ukázaly kombinace s metabolicky neutrálním indapamidem (studie HYVET, PROGRESS, ADVANCE).

Obecně u pacientů s hypertenzí je naprosto zásadní dosáhnout dobré adherence a perzistence k doporučené léčbě. S rostoucím věkem obvykle roste i množství léků, které má pacient na každý den předepsané. Není výjimkou, že pacient dle svého stavu, naměřených hodnot TK i případných potíží mění počet či dávky léků, a tím omezuje kontrolu své hypertenze. Jedním ze způsobů, jak toto omezit, je použít fixní kombinace obsahující více účinných látek. Na českém trhu je nyní k dispozici řada takovýchto vhodných produktů, vč. fixních trojkombinací.

Komorbidity

Se zvyšující se incidencí významných nemocí ovlivňujících výběr antihypertenziva s věkem je nutné tyto komorbidity brát v potaz při výběru vhodné terapie (tab. 1).

Problém ortostatické hypotenze

Mezi časté potíže starších pacientů patří ortostatická hypotenze, vyskytuje se až u 20 % pacientů nad 65 let věku [21]. Pro diagnostické účely je definována jako pokles systolického tlaku o 20 mm Hg nebo diastolického o 10 mm Hg, změřený během 1– 3 min po postavení se pacienta. Se vzrůstajícím věkem vzrůstá i její incidence a způsobuje komplikace v léčbě pacientů.

Pacienti s ortostatickou hypotenzí mají často hypertenzi vleže, která může být změřena, a následný zvýšený tlak excesivně léčen. Po vertikalizaci dochází k výraznému poklesu TK, který může vést ke kolapsovým stavům a snížení kvality života pacienta. Antihypertenziva vedoucí často ke vzniku ortostatické hypotenze jsou např. obecně diuretika (zachování intravaskulárního objemu je jedním ze zásadních mechanizmů v prevenci poklesu TK ve stoje) a vazodilatační léky –  nitráty a blokátory kalciového kanálu [22].

Samotná přítomnost ortostatické hypotenze je nezávislý rizikový faktor vzniku KV onemocnění, obzvláště diastolický pokles koreluje s rizikem ICHS [23].

Závěr

Lidé se v současnosti dožívají čím dál vyššího věku a více pacientů se dočká zhodnocení svého KV rizika v podobě vzniku nějakého onemocnění. Proto bychom měli léčit i pa­cienty považované za „starší“. Pětašedesátiletý pacient má v našich podmínkách dobrou šanci žít dalších více než 20 let. Po tuto dobu by měl jistě být léčen podle aktuálních doporučení –  lege artis.

Máme důkazy, že léčba hypertenze i ve vyšších věkových skupinách přináší benefit. V současnosti se hledá ideální hodnota TK, které bychom se měli snažit dosáhnout, definitivní odpověď však zatím neexistuje. I ve světle nejnovějších studií stále nepochybně záleží na individuálním přístupu lékaře k pa­cientovi s přihlédnutím k aktuálnímu zdravotnímu stavu.

Doručeno do redakce: 16. 1. 2018

Přijato po recenzi: 1. 2. 2018

MU Dr. Libor Jelínek

www.fnol.cz

libor.jelinek@fnol.cz