Těžká komunitní pneumonie

Souhrn

Komunitní pneumonie je akutní infekce plicních alveolů, respiračních bronchiolů a intersticia, která je získána v běžném prostředí (komunitě). Celosvětově se jedná o jednu z nejčastějších infekčních chorob. Těžká komunitní pneumonie je nejvážnější forma tohoto onemocnění a je spojená s výraznou morbiditou a mortalitou, zvláště u osob staršího věku, imunokompromitovaných a pa­cientů se závažnými komorbiditami. Vstupně je důležité stratifikovat riziko nemoci a rozhodnout o adekvátním místě péče, nejlépe na jednotce intenzivní péče. Základem léčby je včasná a adekvátní antibio­tická léčba, léčba akutního respiračního selhání a septického stavu. Nemoc je doprovázena řadou komplikací, z nichž k nejčastějším patří postižení srdce. I v současnosti má toto onemocnění závažný průběh a často špatnou prognózu, zvláště u rizikových skupin.

Klíčová slova:

komplikace – dia­gnostika – těžká komunitní pneumonie – zhodnocení rizika

Úvod a hodnocení rizika těžké komunitní pneumonie

Pneumonie je akutní infekční zánět v oblasti plicních alveolů, respiračních bronchiolů a intersticia vyvolaný různými mikrobiálními agens, nejčastěji však bakteriemi. Klinicky nejdůležitější rozdělení je epidemiologické hodnotící prostředí vzniku pneumonie a charakteristiky postižených osob. Toto rozdělení predikuje typ vyvolávajícího patogenu a dle toho zvolit vhodné antibio­tikum (ATB) k empirické léčbě pneumonie. Tato klasifikace člení pneumonie na komunitní (community-acquired pneumonia –  CAP), nozokomiální a pneumonie u imunokompromitovaných osob. Komunitní pneumonie je definována jako pneumonie, která vzniká v běžném prostředí mimo zdravotnické zařízení do 48 hod po přijetí do nemocnice. Komunitní pneumonie tvoří až 90 % všech pneumonií. Dia­gnóza pneumonie musí splňovat určitá klinická kritéria, ke kterým patří nález čerstvého infiltrátu na skiagramu hrudníku + nejméně dva příznaky infekce respiračního traktu (kašel, dušnost, bolest na hrudníku, teplota a poslechový nález, leukocytóza). Těžká komunitní pneumonie (severe community-acquired pneumonia –  SCAP) jako jednotka není dosud jednoznačně a přesně vymezena. Nejčastěji je SCAP definována jako pneumonie s ohrožením nebo selháváním vitálních funkcí, pneumonie vyžadující mechanickou ventilaci nebo agresivní léčbu na jednotce intenzivní péče (JIP) z důvodu šoku a/ nebo orgánové dysfunkce [1]. Obecně platí, že SCAP by měly být přijaty a léčeny na JIP, resp. odděleních ane­steziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Základem rozhodování o adekvátním místě péče o pa­cienta se SCAP je klinické zhodnocení celkového nálezu a stavu nemocného. Nicméně úroveň mortality je vyšší než úroveň přijetí na JIP, tedy že významná část osob se SCAP zemře bez předchozí úvahy o přijetí na JIP [2]. Mnoho pa­cientů také vstupně nejeví známky těžkého postižení, proto tito pa­cienti mohou mít nedostatečnou léčbu v době mezi přijetím do nemocnice a překladem na JIP, což je spojeno se zvýšenou mortalitou [3]. Proto byla vypracována řada tzv. skórovacích kritérií, která pomáhají hodnotit tíží pneumonie a predikovat event. přijetí na JIP. V klinické praxi jsou nejpoužívanější kritéria americká PSI (Pneumonia Severity Index) dle Fineho a britská CURB-65, která ale byla primárně vytvořena k predikci mortality pneumonie. PSI systém Americké hrudní společnosti (ATS) je nejpropracovanější a je nejlepším predikátorem mortality a možných komplikací pneumonie (tab. 1). Podle počtu rizikových bodů jsou pa­cienti rozděleni do pěti skupin (tab. 2). Jako těžké pneumonie jsou označeny skupiny IV a V, kde se mortalita pohybuje mezi 8– 30 % a zvláště pa­cienti ze skupiny V by měli být hospitalizováni na JIP [4]. Systém Britské hrudní společnosti (BTS) CURB-65 je jednodušší a slouží k rychlému rozhodování. Hodnotí stav vědomí (confusion –  zmatenost), renálních funkcí (urea > 7 mmol/ l), respiraci (dechová frekvence > 30 dechů/ min) a hodnoty krevního tlaku (TK –  hypotenze > 90/ 60 mm Hg). Číslice 65 označuje věk > 65 let. Za každý znak se přiděluje jeden bod. Mortalita pneumonie stoupá od 0,7 % při 0 bodech k 40 % při 5 bodech. U pa­cientů se ≥ 3 body by mělo být zváženo přijetí na JIP [5]. Existuje i zjednodušený německý systém CRB-65, který nevyžaduje laboratorní vyšetření urey. Toto schéma doporučuje hospitalizaci v přítomnosti jednoho nebo více bodů [6]. Výše zmíněná kritéria ale nedostatečně predikují nutnost přijetí pa­cientů na JIP. Proto byla vytvořena řada novějších skórovacích systémů, které jsou v tomto ohledu citlivější. Patří k nim americká IDSA/ ATS malá kritéria, španělské SCAP skóre a australské SMART-COP. Americká IDSA/ ATS malá kritéria se zdají být ze všech kritérií nejpřesnější a dobře predikují přijetí na JIP, potřebu mechanické ventilace, riziko septického šoku a léčebného selhání (tab. 3) [7]. Recentně se objevily práce, které dokládají, že významnější vliv na tíži nemoci a mortalitu mají hlavně poruchy vědomí, renální selhání a těžká hypoxemie [8– 10].

Epidemiologie a etiologie SCAP

Incidence CAP se udává mezi 5– 11 případy na 1 000 obyvatel a je vyšší u starších osob. Hospitalizaci vyžaduje jen asi 20 % nemocných s CAP [11]. Mezi hospitalizovanými se pohybuje zastoupení SCAP v rozmezí 6,6– 21,0 % [12,13]. CAP může způsobit více než 100 různých patogenů, z nich převládají bakterie. Etiologické agens SCAP se odlišuje od agens způsobující ostatní CAP [14]. Celosvětově nejčastějším patogenem způsobujícím SCAP je Streptococcus pneumoniae. Recentní studie, uvádí, že je odpovědný až za 60 % monomikrobiálních SCAP a je spoluodpovědný za 72 % polymikrobiálních SCAP [15]. Druhou nejčastější příčinou SCAP jsou gramnegativní patogeny (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp., Acinetobacter spp.), které jsou nalézány u 11– 35 % SCAP [15– 17]. Častěji bývají přítomny u pa­cientů se strukturálními chronickými respiračními onemocněními. Častým příčinným patogenem SCAP je Staphylococcus aureus, který byl v ně­kte­rých studiích nalezen u 17– 24 % případů SCAP [16,17]. V poslední době stoupá výskyt komunitně získaného meticilin rezistentního Staphylococcus aureus (CA-MRSA) [18]. Legionella pneumophila je také dobře známa jako příčina SCAP i imunitně podmíněného extrapulmonálního poškození. Z respiračních virů se uvádějí jako nejčastější etiologická agens SCAP rhinovirus, influenza, parainfluenza, respiračně syncytiální virus, adenoviry a humánní metapneumovirus. Není zcela jasný význam Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila pneumoniae v etiologii SCAP z důvodů obtížné dia­gnostiky těchto patogenů. Koinfekce více patogeny je prokazována u přibližně 20 % SCAP [15,19]. Společný nález bakteriálního a virového agens se dle recentních údajů zjišťuje u více než 1/ 5 případů SCAP [18]. Obecně má SCAP s polymikrobiální etiologií těžší průběh a horší prognózu než SCAP vyvolaná jedním patogenem [20].

Dia­gnostika SCAP

Kromě podrobné anamnézy a pečlivého fyzikálního vyšetření se uplatní celá řada dalších laboratorních a zobrazovacích metod. Výjimečně může být vstupní skiagram hrudníku negativní, pak je doporučeno provést CT vyšetření nebo zopakovat skiagram hrudníku během 24– 48 hod. Dalším krokem je určení tíže pneumonie, ke kterému slouží mimo základních laboratorních metod hlavně vyšetření acidobazické rovnováhy a krevních plynů, laktátu, C-reaktivního proteinu (CRP), prokalcitoninu (PCT) a dalších parametrů. Komplexní dia­gnostiku a monitorování SCAP s výjimkou mikrobio­logických testů zobrazuje tab. 4. Biomarkery zánětu jako jsou CRP a PCT mohou odlišit pneumonii od neinfekčního postižení plic [21,22]. Také se zdají být nadějnými pomocnými parametry tíže pneumonie a indikace přijetí na JIP [23]. V dia­gnostice původce těžké pneumonie je doporučeno vyšetření sputa, hemokultur, antigenů Streptococcus pneumoniae a Legionella pneumophila v moči [4]. Odběr bio­logických materiálů na vyšetření by měl být proveden před zahájením ATB léčby, ale jen pokud to nezvýší riziko pro nemocného [24]. Sputum je vyšetřováno mikroskopicky a kultivačně. Výtěžnost tohoto vyšetření se dle různých studií pohybuje v širokém rozmezí 10– 86 %. Při mikroskopickém vyšetření se většinou používá barvení dle Grama, v indikovaných případech Ziehl-Neelsenovo barvení na acidorezistentní tyčinky nebo barvení dle Giemsy, které dobře zobrazí také houby vč. Pneumocystis jiroveci, prvoky a virové inkluze. Imunofluorescenční vyšetření sputa se uplatňuje v dia­gnostice pneumonií vyvolaných viry, legionellami a Pneumocystis jiroveci. Důležitá je správná technika odběru sputa a krátký časový interval mezi odběrem sputa a jeho vyšetřením v mikrobio­logické laboratoři. U intubovaných pa­cientů se místo sputa vyšetřuje endotracheální aspirát. Dalším bio­logickým materiálem, který lze standardně mikrobio­logicky vyšetřovat je pleurální výpotek. Odběr hemokultur je doporučen u všech nemocných se SCAP, a to i přes poměrně nízkou výtěžnost tohoto vyšetření, která se dle literatury pohybuje mezi 7– 16 % případů. V dia­gnostice atypických agens jako je Chlamydophila pneumoniae nebo Mycoplasma pneumoniae je dnes doporučována kombinace sérologického vyšetření (hladina imunoglobulinu M, IgM) a molekulárně genetického vyšetření, tedy polymerázové řetězové reakce (polymerase chain reaction –  PCR) [24]. Etiologické agens bývá zjištěno u 30– 50 % případů pneumonií [14]. V posledních letech se rozvíjí metody molekulárně-genetické jako jsou PCR semikvantitativní nebo kvantitativní a řada amplifikačních testů. Velmi nadějně se v tomto směru jeví multiplexní PCR test k detekci 16 virových patogenů, Chlamydophila pneumoniae a Legionella pneumophila z nazofaryngeálního stěru. Při použití těchto metod výtěžnost dia­gnostiky mikrobiálního původce pneumonie dosahuje 66,7– 89,0 % případů [25,26].

U nemocných, kde není zjištěn původce pneumonie a dochází k selhání empirické ATB léčby nebo těžké progresi choroby, se používají invazivní cílené odběry endoskopické (bronchoalveolární laváž –  BAL, chráněná brush bio­psie (protected specimen brush –  PSB)) nebo punkční (transparietální punkce plic –  TPP). Diferenciální dia­gnostika pneumonie je poměrně široká, řada onemocnění může imitovat klinický obraz pneumonie (kardiální selhání, plicní embolizace, neinfekční pneumonie, aspirace, malignita, vaskulitida, kontuze plíce a další).

Léčba SCAP

Terapie pneumonie je komplexní proces, který je složen z řady léčebných postupů (tab. 5). Základem terapie SCAP je samozřejmě ATB léčba. Zásadní je včasné podání ATB, které významně snižuje mortalitu a je efektivnější, než čekání na výsledky mikrobio­logických vyšetření a cílené nastavení ATB terapie [27,28]. Empirická ATB léčba by měla být podána v co nejkratší době od přijetí nebo zjištění dia­gnózy, a to během prvních 4– 6 hod, v případě těžké sepse nebo septického šoku již do 60 min [4,29,30]. Preferovaným typem ATB léčby je tzv. deeskalační terapie, kdy jsou empiricky nasazována širokospektrá ATB a dle výsledků mikrobio­logických vyšetření jsou pak tato ATB měněna na ATB s užším spektrem působnosti. ATB léčba by měla být iniciálně podávána intravenózně. Přechod na perorální formu je možný, pokud je pa­cient klinicky zlepšen, hemodynamicky stabilní, schopen přijímat perorálně a má normální funkci gastrointestinálního traktu. Délka ATB léčby je min. 7 dnů, ale u SCAP je většinou delší v závislosti na klinickém průběhu a dalších faktorech. Neadekvátní a neúčinná ATB léčba významně zvyšuje mortalitu, a proto existuje řada národních i mezinárodních doporučení empirické ATB léčby CAP. Aktuální česká doporučení empirické léčby byla vypracována Českou pneumologickou a ftizeologickou společností [31,32]. Vhodná iniciální ATB léčba SCAP je uvedena v tab. 6. V případě infekce CA-MRSA je lékem první volby vankomycin, další možnosti je linezolid. Podání antivirotik by se měla zvážit u všech nemocných se SCAP a typickými chřipkovými příznaky [33]. SCAP je nejobvyklejší příčinou těžké sepse a orgánová selhání vyvolaná pneumonií se většinou manifestují velmi časně [3]. Pro terapii těžké sepse a septického šoku platí doporučení uvedená v příslušných guidelines. Další složkou terapie SCAP je léčba respiračního selhání. U většiny případů SCAP dochází k akutnímu hypoxemickému respiračnímu selhání (AHRS).První volbou bývá kontinuální oxygenoterapie s vysokým průtokem, resp. frakcí kyslíku. V poslední době se v řadě případů s úspěchem používá vysokoprůtoková nosní kanyla s průtokem kyslíku až 60 l/ min [34]. V případě těžkého AHRS je však tato léčba nedostatečná a neúspěšná. Další možností je neinvazivní ventilační podpora (NIV), která má překlenout období těžkého ARHS bez nutnosti endotracheální intubace se všemi doprovodnými komplikacemi jako jsou ventilátorová pneumonie, ventilátorem indukované plicní postižení a další. Tato metoda je ale u SCAP kontroverzní s vysokým procentem neúspěchu ve srovnání s použitím u jiných příčin AHRS [35]. U SCAP má NIV jednoznačně lepší výsledky u osob s respirační nebo kardiální komorbiditou oproti osobám s akutním respiračním selháním de novo, zvláště v případě chronické obstrukční plicní nemoci a srdečního selhání [35,36]. Dle současných guidelines není NIV jasně doporučena v léčbě CAP [4,14]. V případě kontraindikace, intolerance nebo selhání předchozí léčby respiračního selhání je indikována endotracheální intubace a invazivní ventilační podpora. Detaily této terapie přesahují rámec tohoto textu a jsou uvedeny v příslušných dokumentech. U přísně indikované skupiny pa­cientů, u kterých i přes výše uvedené postupy přetrvává hypoxemie, lze indikovat provedení extrakorporální membránové oxygenace.

Nutné je udržovat průchodné dýchací cesty, vč. případného bronchoskopického odsávání sekretů a nebulizace. Nezřídka je nutná tracheostomie. Jiná farmakologická léčba (mukolytika, expektorancia, antitussika, bronchodilatancia) se podává individuálně s přihlédnutím ke klinickým příznakům a celkovému stavu pa­cienta. Profylakticky se podává nízkomolekulární heparin ve zvyklé dávce a je indikována časná mobilizace jako prevence vzniku tromboembolické nemoci. Velmi důležitá, ale bohužel často opomíjená je respirační fyzioterapie. Samozřejmostí je adekvátní hydratace a udržování stálého vnitřního prostředí. Častá je malnutrice, která je multifaktoriální etiologie. Nutriční podpora může probíhat parenterální nebo enterální cestou, která je jednoznačně preferována, a to co nejdříve. Podrobnější popis nutriční podpory vychází z obecných doporučení a přesahuje rámec tohoto sdělení. U SCAP může na jedné straně dojít k sekundárnímu deficitu protilátkové a/ nebo buněčné imunity, na druhé straně k nadměrnému syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) a septickému šoku. Při deficitu imunoglobulinů je indikována jejich substituce. U deficitu buněčné imunity je možno podat transfer faktor. Použití kortikoidů v léčbě SCAP je kontroverzní a názory se různí, lehce převažuje pozitivní pohled na jejich efekt [37,38].

Komplikace SCAP

U těžké pneumonie se často objevují komplikace (tab. 7). Dělí se na lokální, vznikající progresí základního patologického procesu, nebo jeho přestupem do okolí. Nejobávanější lokální komplikací je syndrom akutní respirační tísně (acute respiratory distress syndrome –  ARDS), který je jednou z hlavních příčin vysoké mortality SCAP. Druhým typem jsou komplikace vzdálené, postihující jiné orgány, většinou hematogenním přenosem infekce. Časté jsou komplikace kardiální, protože CAP jsou asociovány s akutními postiženími srdce. Příčinou bývá hypoxemie, zánětlivý stav a kardiální stres. Tyto kardiální komplikace vedou ke klinickému zhoršení a zvyšují mortalitu [39,40]. Okolo 90 % těchto komplikací se objeví v prvních 7 dnech SCAP a více než polovina v prvních 24 hod [41].

Pneumonie nereagující na léčbu

V řadě případů dia­gnostikovaných a léčených jako těžká pneumonie není i přes správně nasazenou ATB a další léčbu dosaženo adekvátní klinické odpovědi (a to i po iniciální stabilizaci stavu). V tomto případě mluvíme o pneumonii neodpovídající na léčbu (nonrespond­ing pneumonia). Tyto pneumonie nereagující na léčbu je možno rozdělit do dvou velkých skupin [42]. První je tzv. časná (progresivní) pneumonie, která se objevuje v prvních 72 hod od přijetí a projevuje se klinickým zhoršením, zvláště septickým šokem, nutností mechanické ventilace a změnou ATB léčby. Druhým typem je tzv. perzistující (neodpovídající) pneumonie, která se vyskytuje po > 72 hod od přijetí perzistujícími nebo rekurentními horečkami s respiračními symp­tomy, nutností mechanické ventilace a septickým šokem. Existuje celá řada příčin, které lze rozdělit do třech velkých skupin –  mikrobiální, léčebné a pa­cientské (tab. 8).

Prognóza

Prognóza nemocných závisí hlavně na celkovém stavu pa­cienta a jeho rizikových faktorech. Rizikovými faktory mortality SCAP jsou systolický TK < 90 mm Hg, dechová frekvence > 30/ min, pH < 7,35, arteriální satO₂ < 90 %, paO₂ < 8,0 kPa, urea > 11,0 mmol/ l, potřeba mechanické ventilace, pozdní přijetí na JIP (≥ 2. den léčby), vyšší bakteriální nálož a bakteriemie [43,44]. Zdá se, že významný vliv na mortalitu má i typ původce pneumonie. Mortalita u gramnegativních bakterií je 41 %, u Staphylococcus aureus 32 %, u Streptococcus pneumoniae a Chlamydia pneumophila 12– 15 %, u chřipky 9 % a Mycoplasma pneumoniae >1 % [45,46]. Mortalita SCAP se pohybuje mezi 8,8– 36,5 % případů [45,47– 50]. V případě závažných komplikací jako je akutní plicní postižení nebo ARDS přesahuje mortalita hrozivých 50 % [51].

Závěr

Těžké pneumonie zůstávají i přes moderní léčbu závazným medicínským problémem s poměrně vysokým výskytem závažných komplikací a mortalitou, u rizikových skupin i s obecně špatnou prognózou. Základem léčby pneumonie je ATB terapie, ventilační podpora u těžkého respiračního selhání a léčba septického stavu. Pět klíčových kroků pro nejlepší časnou léčbu SCAP jsou zhodnocení rizika (vč. pulzní oxymetrie a hladiny laktátu), časná tekutinová resuscitace, rychlá oxygenace, kombinovaná ATB léčba a rozhodnutí o přijetí na JIP [52].

Doručeno do redakce: 23. 7. 2019

Přijato po recenzi: 1. 8. 2019

MU Dr. Petr Jakubec, Ph.D.

www.fnol.cz

jakubecp@fnol.cz