Význam stanovení vybraných laboratorních parametrů v diagnostice, stratifikaci a sledování nemocných s AL amyloidózou

Súhrn

Cíl:
Cílem sdělení je připomenout klinický význam stanovení vybraných biologických ukazatelů, využívaných v diagnostice a sledování nemocných s AL amyloidózou. Kromě zvyklých parametrů jako je vyšetření hladin monoklonálních imunoglobulinů či analýzy moči, je zmíněn přínos stanovení sérových hladin volných lehkých řetězců imunoglobulinů a jejich využití v hodnocení léčebné odpovědi, dále pak stanovení srdečních ukazatelů – troponinů a natriuretických peptidů a jejich přínos pro stratifikaci nemocných s AL amyloidózou. Součástí sdělení je i stručný úvod do problematiky pro přiblížení této vzácné diagnózy.

Klíčová slova:
AL amyloidóza, volné lehké řetězce imunoglobulinu, troponiny, natriuretické peptidy.

Úvod

AL amyloidóza (light chain amyloidosis, dříve též nazývaná jako primární) je systémové nebo orgánově limitované onemocnění patřící do skupiny monoklonálních gamapatií resp. plazmocelulárních dyskrázií. Přibližně v 10-20 % případů bývá asociována s mnohočetným myelomem nebo Waldenströmovou makroglobulinémií. Jedná se o méně obvyklé onemocnění a incidence je přibližně 5-12 nemocných na milion obyvatel za rok [1 - 5]. Onemocnění je charakterizované extracelulární depozicí insolubilních fibril tvořených fragmenty nebo kompletními molekulami monoklonálních lehkých řetězců imunoglobulinů produkovaných klonální plazmocelulární populací, což vede k následné tkáňové dezorganizaci a poruše funkce postižených orgánů – nejčastěji ledvin, srdce, jater a periferního nervového systému [6, 7]. Počáteční celkové klinické příznaky jsou obvykle nespecifické – únava, edémy, úbytek na váze, přičemž nejčastějšími příznaky orgánového postižení jsou nefrotický syndrom – obvykle s přítomností renální nedostatečnosti, srdeční selhání, projevy periferní neuropatie, syndrom karpálního tunelu, ortostatická hypotenze, kožní postižení či hepatomegalie s laboratorními známkami anikterické cholestázy [1, 7].

Diagnóza amyloidózy musí být vždy potvrzena histologicky vizualizací amyloidových depozit. Základní metodou průkazu amyloidu je speciální barvení Konžskou červení vykazující zelenou dvojlomnost a dichro-ismus v polarizovaném světle, kterou je v současné době nutno rozšířit o histochemický a imunohistochemický průkaz typu amyloidu. Průkaz depozice AL amyloidu je nejčastěji prováděn metodou nepřímé imunohistochemie s využitím protilátek proti epitopu kappa/lambda řetězců se standardním znázorněním technikou avidin-biotin z formalínu fixovaných, v parafínu zalitých tkáňových bločků. V současnosti však již mnohá pracoviště používají pokročilých technik vizualizace a typizace amyloidových mas, a to včetně elektronové mikroskopie či technik hmotové spektrometrie [1, 3, 7]. Kromě nejčastěji používané histobiopsie kostní dřeně, umožňující nezbytné posouzení přítomnosti monoklonální plazmocelulární populace, se dále používá odběru histologického materiálu z oblasti jazyka, slinných žláz, rektální sliznice, podkožního tuku, a cíleně pak biopsie postižených orgánů – nejčastěji ledvin, jater nebo endomyokardiální biopsie. V terapii AL amyloidózy je u mladých nemocných bez postižení více orgánů a bez kardiálního postižení indikována vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací krvetvorných buněk [8, 9, 10]. Konvenční terapie zahrnuje použití chemoterapie nejčastěji kombinací melfalanu nebo cyklofosfamidu s kortikoidy, méně byly užívány režimy na bázi antracyklinu [3, 11, 12]. V posledních letech se s úspěchem v terapii AL amyloidózy uplatňují nové léky, patřící do skupiny biologické léčby – zejména pak bortezomib, avšak jejich použití je však zatím v našich podmínkách limitováno úhradami pojišťoven [4, 7, 13-15]. AL amyloidóza je doposud onemocnění nevyléčitelné, prognóza nemocných závisí na včasnosti stanovení diagnózy, míře orgánového postižení a stupni dosažené léčebné odpovědi. Stále platí, že manifestní postižení srdce představuje nejvýznamnější prognostický faktor.

Kvalitní laboratorní zázemí disponující moderními metodami a erudovaným personálem je v současnosti nezbytností pro kvalitní péči nejen o nemocné s AL amyloidózou, ale i dalšími monoklonálními gamapatiemi. Tento příspěvek má za cíl připomenout využití vybraných biochemických ukazatelů v algoritmu diagnostiky a léčby AL amyloidózy.

Analýza monoklonálních imunoglobulinů

Detekce přítomnosti, typizace a kvantifikace monoklonálního imunoglobulinu (MIG) či jeho podjednotek (tj. lehkých a těžkých řetězců) jako produktu monoklonální plazmocelulární populace patří k nezbytným základním vyšetřením v diagnostickém algoritmu u nemocných s AL amyloidózou. Ještě donedávna bylo standardním přístupem stanovení a monitorování kvantity MIG pomocí agarózové/kapilární elektroforézy séra a následné denzitometrie elektroforetické stopy s určením typu imunoglobulinu imunofixací a/nebo průkaz Bence-Jonesovy bílkoviny v moči s určením jejího typu pomocí imunofixace zahuštěné moči z 24hodinového sběru. Kombinací těchto vyšetření bylo dosaženo míry detekce MIG u ~ 94 % nemocných s AL [16]. Je nutno podotknout, že u velké části nemocných však získané výsledky nedovolovaly zcela účinně hodnotit míru léčebné – tzv. hematologické odpovědi, z důvodu obvykle velmi nízkých hladin MIG v séru (< 10 g/l) či moči (< 200mg/den) či jen pouhé imunofixační pozitivity. V posledních letech je již zcela běžně dostupné stanovení sérových hladin volných lehkých řetězců (VLŘ) к a λ (systém FreeLite^TM), se vzájemným výpočtem poměru obou řetězců – tzv. к/λ index, poskytující informaci o míře klonální produkce VLŘ. Stanovení se provádí na automatizovaných analyzátorech využívajících nefelometrického či turbidimetrického principu. Samotné stanovení VLŘ bývá pozitivní u 88-92 % nemocných s AL a při kombinaci s výše uvedenými standardními technikami detekce MIG dochází k pozitivnímu záchytu MIG až u 98 % nemocných s AL [16 - 19]. Nespornou výhodou stanovení VLŘ je právě zisk měřitelného parametru u velké části nemocných s oligosekrečním onemocněním či jen pouhou imunofixační pozitivitou, umožňující pravidelné sledování nemocných a hodnocení efektu terapie. V současnosti platí revidovaná IMWG (International Myeloma Working Group) a ISA (International Society for Amyloidosis) kritéria, kdy za měřitelné onemocnění je pokládán stav s absolutní hodnotou rozdílu dominantního-alternativního VLŘ > 50 mg/l, přičemž dosažení parciální remise odpovídá > 50 % redukce vstupních hodnot a naopak progresi stavu nárůst VLŘ o > 50 % (a alespoň o 100 mg/l). Kompletní remise je definována jako negativní imunofixační elektroforéza séra i moči, absence klonálních plazmocytů v kostní dřeni a normální index к/λ [20-22]. Vzhledem k tomuto by mělo být hodnocení léčebné odpovědi pomocí stanovení VLŘ preferováno a pouze u nemocných s velmi nízkými hladinami VLŘ či v případech obtížného hodnocení (renální nedostatečnost) by se mělo užít klasického hodnocení pomocí elektroforézy séra a/nebo moči. V případě hodnocení efektu terapie pak VLŘ lépe reflektují dosaženou hematologickou odpověď nežli stanovení kompletních molekul MIG a je známo, že redukce vstupních hladin VLŘ o > 90 % představuje příznivý faktor pro další vývoj nemoci i pro nemocné, u kterých nelze nebo není možné usilovat o dosažení kompletní hematologické remise (např. pro výrazné orgánové postižení či komorbidity) [23]. Sérové hladiny VLŘ korelují s tíží a počtem postižených orgánů a stejně tak korelují s hladinami kardiálních ukazatelů – troponinů a natriuretických peptidů. Jsou užívány jako prognostický faktor, a to i v kombinaci s dalšími ukazateli, jako jsou právě srdeční enzymy a proteiny [24, 25].

Srdeční enzymy - Troponin T (TnT), Troponin I (TnI)

Troponiny jsou známy jako velmi citlivé ukazatele myokardiálního poškození a v současnosti je jich užíváno nejen v diagnostice akutního koronárního syndromu a dalších forem ischemické choroby srdeční, ale i v hodnocení závažnosti embolizace plicní či alternativně k posouzení tíže cévních ischemických mozkových příhod. Jak již bylo řečeno, postižení myokardu u AL amyloidózy představuje nejvýznamější prognostický faktor, a proto má stanovení hladin srdečních enzymů v diagnostickém algoritmu nezastupitelné místo. Je známo, že se absolutní hladiny troponinů stanovené v době diagnózy nemoci jeví jako velmi významné prognostické ukazatele. Dispenzieri et al. publikovali studii s 261 nemocnými s AL amyloidózou léčených konvenční terapií a se stanovenými hladinami troponinu T (limit ≥0,01 µg/l) a troponinu I (≥ 0,03 µg/l), přičemž medián přežití nemocných s detekovatelnými hladinami TnT a TnI byl 6 resp. 8 měsíců, naopak přežití nemocných s hladinami pod detekční limit bylo 22 resp. 21 měsíců [26]. Obdobné výsledky byly publikovány řadou dalších autorů [27, 28]. Kromě prognostického významu jsou hladiny TnT v současnosti využívány spolu s hladinami NT-proBNP jako diskriminační parametry poměrně široce využívaného stážovacího systému publikovaného skupinou z Mayo Clinic, který umožňuje nejen stratifikovat nemocné do 3 rizikových skupin, ale dovoluje do jisté míry i určení vhodné terapie (Stádium I: TnT < 0,035 µg/l a NT-proBNP < 332 ng/l (OS 26,4 m), Stádium II: TnT > 0,035 µg/l nebo NT-proBNP > 332 ng/l (OS 10,5 m), Stádium III: TnT > 0,035 µg/l a NT-proBNP > 332 ng/l (OS 3,5 m)) [29, 30]. Je známo, že nemocní ve stádiu III, tedy s významnějším srdečním postižením jsou velmi rizikovými kandidáty k vysokodávkované terapii s podporou autologního štěpu a měla by u nich být zvážena jiná léčebná strategie. V současnosti je tento stratifikační systém již dále modifikován a obohacen o parametr stanovení VLŘ [31]. Hladiny troponinů korelují s hodnotou ejekční frakce levé komory, tloušťkou septa komor a stejně tak je i efekt chemo(imuno)terapie spojený s poklesem jejich hladin, přičemž je známo, že přetrvávající či narůstající hladiny troponinů značí pokračující ztrátu kardiomyocytů. Limitací stanovení troponinů je kromě ceny vyšetření i jisté nadhodnocení hladin v případě renální nedostatečnosti.

Natriuretické peptidy (N-Terminal pro–Brain Natriuretic Peptide - NT-proBNP)

Stanovení sérových hladin NT-proBNP je v současnosti v péči o nemocné se srdečním postižením využíváno již zcela běžně [32]. V případě AL amyloidózy NT-proBNP patří rovněž mezi stěžejní ukazatele využívané nejen k posouzení srdečního postižení amyloidem, ale i ke stratifikaci a sledování léčebné odpovědi. Jedná se o velmi citlivý parametr a lze říci, že v případě normálních hladin je amyloidóza myokardu téměř vyloučena. Palladini et al. použili sérovou hodnotu NT-proBNP s cut-off 152 pmol/l jako stratifikační faktor k hodnocení přežití nemocných, přičemž nemocní s hladinou NT-proBNP pod tento limit přežívají výrazně déle [33]. V současnosti je stanovení hladin NT-proBNP využíváno jako součást výše zmíněného stratifikačního systému Mayo Clinic [29, 31]. Změna sérových hladin NT-proBNP koreluje s dynamikou hladin VLŘ, tj. cirkulujících amy-loidogenních prekurzorů a rovněž i se zlepšením echokardiografického nálezu po úspěšné terapii, přičemž tento ukazatel se jeví jako možný pomocný parametr pro optimalizaci terapie. Stanovení hladin NT-proBNP bude zřejmě možno využít i jako časný ukazatel orgánové léčebné odpovědi, což bylo provedeno v práci publikované Palladinim et al., kdy byla jako kritérium léčebné odpovědi resp. progrese onemocnění využita změna v hladinách NT-proBNP o 30 % a alespoň o 300 ng/l [28]. Limitací stanovení NT-proBNP je nadhodnocení hladin v případě přítomné renální nedostatečnosti a přetrvávání vyšších hladin při terapii lenalidomidem, přičemž mechanismus tohoto jevu není stále zcela objasněn [34, 35].

Proteinurie

Amyloidová nefropatie je v době diagnózy AL amyloidózy přítomna přibližně u poloviny nemocných. Nezřídka právě renální postižení jako první symptom AL amyloidózy přivádí nemocného k lékaři. Klinický obraz většinou zahrnuje plně vyjádřený nefrotický syndrom a u části nemocných i s různou mírou renální nedostatečnosti, přičemž morfologické postižení zahrnuje nejen glomeruly a tubuly, ale depozita amyloidu bývají i v intersticiu a ve stěně cév [1, 3]. Analýza moči pak v naprosté většině případů prokáže masivní neselektivní proteinurii, dominantně pak albuminurii. Právě míra proteinurie patří mezi kritéria renálního postižení při AL amyloidóze, přičemž jako diagnostická je považována proteinurie nad 0,5 g/den. Stejně tak i kritérii orgánové léčebné odpovědi/progrese jsou redukce resp. nárůst proteinurie o 50 % a změny v hladinách kreatininu a kreatininové clearance [21]. Je známo, že i přes brzké dosažení kompletní hematologické odpovědi, renální orgánová odpověď bývá často zaznamenána až v několikaměsíčním odstupu.

Alkalická fosfatáza (ALP)

Manifestní amyloidová hepatopatie bývá přítomna přibližně u 20 % nemocných s AL amyloidózou a klinické syndromy zahrnují hepatomegalii, portální hypertenzi a koagulopatii, přičemž jaterní selhání bývá vzácné [1, 3]. Laboratorně je charakteristická zvýšená aktivita alkalické fosfatázy, přičemž kritériem jaterního postižení je šíře jater nad 15 cm nebo elevace ALP > 1,5 násobek horního limitu normy (při absenci srdečního selhání). Stejně tak kritérium léčebné orgánové odpovědi zahrnuje 50% pokles abnormální hodnoty ALP a pokles šíře jater o 2 cm. Naopak orgánová progrese je definována jako 50% nárůst aktivity ALP [21].

Závěr

AL amyloidóza představuje méně obvyklé onemocnění ze skupiny monoklonálních gamapatií se širokým spektrem příznaků. Jedná se o poddiagnostikované onemocnění, časný záchyt a léčba má výrazný vliv na kvalitu a délku života nemocných, ačkoliv se stále jedná o obtížně léčitelné onemocnění s neuspokojivými výsledky. Stanovení a sledování vybraných biologických ukazatelů má nezastupitelnou úlohu nejen v diagnostice, ale i při sledování průběhu onemocnění, což vyžaduje těsnou spolupráci hematologa a biochemických odborníků.

Sdělení bylo zpracováno s podporou grantu IGA MZČR NT/12215-4.

Do redakce došlo 1. 2. 2013

Adresa pro korespondenci

MUDr. Tomáš Pika, Ph.D.

III. interní klinika- NRE, Fakultní nemocnice Olomouc

I. P. Pavlova 6, 775 20, Olomouc

Tel.: 585 853 362

Email: tomas.pika@seznam.cz