Doporučení k provedení profylaktické operace pro snížení rizika gynekologických malignit u žen s hereditárním rizikem

Indikace

Pro volbu správného postupu je nutná týmová spolupráce – klinický genetik, onkolog a gynekologický onkolog (gynekolog).

Genetické vyšetření indikuje ošetřující lékař na základě znalosti rodinné zátěže pacientky. Genetické vyšetření provede klinický genetik na specializovaném pracovišti. Na základě tohoto vyšetření je stanoveno riziko vzniku gynekologických malignit. Součástí závěru je návrh preventivních sledování, případně preventivních operačních zákroků.

Provedení preventivní adnexetomie, event. s hysterektomií, je indikováno u žen s prokázanou hereditární dispozicí ke vzniku karcinomu prsu/vaječníků (mutace v genu BRCA1/2) nebo karcinomu endometria a vaječníků (prokázaná mutace v ně­kte­rém z genů mismatch repair sy­stému –MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) nebo s klinicko geneticky jasně patrným extrémně vysokým rizikem vzniku karcinomu vaječníků (event. endometria a vaječníků).

Provedení zákroku musí předcházet podrobný pohovor s pacientkou, provedený genetikem, klinickým onkologem a gynekologickým onkologem (gynekologem). V mnoha případech nutno opakovaným vysvětlením napomoci překonat obavy pacientky z pooperačních změn a možných komplikací. Nejproblematičtější skupinou jsou v tomto případě asymptomatické nosičky mutací.

Před provedením operace je nutno provést aktuální gynekologické a mamologické vyšetření – mamografie, magnetická rezonance, UZ prsů, UZ břicha (včetně hodnocení kalichopánvičkového sy­stému), tumor markery (CA 125, CEA, CA 19–9, CA 15–3), expertní gynekologický UZ, případně CT nebo MR pánve při nejasnostech gynekologického nálezu. U Lynchova syndromu je vhodné doplnit kolonoskopii, event. gastroskopii dle frekvence a závažnosti projevů v rodině.

U nosiček mutace genu BRCA1/2 neexistuje dosud jasný postoj k provádění profylaktické hysterektomie zároveň s adnexektomií. Tuto možnost je vždy třeba diskutovat s pacientkou. Pro hovoří snížení rizika vzniku cervikálního karcinomu, exaktní odstranění i intramurálních částí vejcovodů a možnost užívat tamoxifen (jako profylaxi u nosiček mutace genu BRCA2 nebo v rámci terapie případného karcinomu prsu) a ERT bez nežádoucích účinků na endometrium. Proti hovoří delší hospitalizace a morbidita spojené s rozsáhlejším operačním výkonem.

Hysterektomie by měla být součástí preventivní operace u žen s Lynchovým syndromem (především u mutací genu MSH6).

Při rozhodování o rozsahu a radikalitě gynekologické operace je tedy nutno brát v úvahu řadu významných faktorů a postup individualizovat:

• U závažných genetických poruch potvrzených genetickým testováním, s prokázaným vysokým rizikem vzniku gynekologických malignit se přikláníme k provedení komplexního výkonu (hysterektomie s adnexektomií).
• Je nutno rozlišovat, zda se jedná o zdravou nosičku nebo již onkologicky nemocnou ženu (vliv terapie tamoxifenem s rizikem hyperplazie, nebo jiná patologie v oblasti endometria). V těchto případech je rovněž vhodnější komplexní výkon (hysterektomie s adnexektomií).
• Aktuální gynekologický nález a nálezy, pro něž je dotyčná dlouhodobě sledována (dysplazie čípku, myomatóza, endometrióza, ovariální cysty, polypy endometria, atd.)
• Provedení samotné adnexektomie u zdravých nosiček mutace BRCA 1/2 má význam v prevenci vzniku maligních nádorů prsů.

Rozhodující slovo má pacientka, neboť podmínkou operace je písemný informovaný souhlas s rozsahem a typem výkonu s plnou informací o pooperačních změnách, které po zákroku nastanou, včetně vysvětlení možností jejich řešení (estrogen deficitní syndrom).

V minulosti zmiňovaná ligace vejcovodů není v současnosti již považována za preventivní operační výkon snižující riziko vzniku karcinomu vaječníků a prsu u nosiček mutací v genech BRCA 1/2.

Technické provedení

Preferujeme laparoskopické a laparovaginální techniky. Rozhodne li se pacientka pro hysterektomii, pak TLH nebo LAVH dle velikosti dělohy. Přeje li si pacientka dělohu zachovat, je třeba, pokud je to technicky možné, resekovat i rohy děložní se snahou o odstranění intramurálního úseku vejcovodů, není li to technicky možné, pak je třeba resekovat vejcovody co nejblíže rohům děložním.

Ligamentum suspensorium ovarii má být přerušeno 1–2cm od okraje ovaria.

Postup operace:

1. laváž – odeslat na cytologické vyšetření
2. pečlivá explorace seróz včetně podbráničních povrchů a povrchu jater, biopsie suspektních ložisek se zvážením peroperační histologie
3. bilaterální adnexektomie NEBO hysterektomie s oboustrannou adnexektomií

Při nepříznivých anatomických podmínkách v dutině břišní (četné adheze, endometrióza) je nutno odstranit veškeré ovariální a tubární tkáně a detailně v protokolu výkonu popsat možnost ponechaného rezidua.

V operačním protokolu je třeba detailně popsat nález v dutině břišní, vzhled seróz, vaječníků a vejcovodů a povrchu jater.

Histopatologické vyšetření

Veškerý operační materiál je nutno kvalitně histologicky vyšetřit. Obě ovaria i tuby musí být vyšetřeny sériovými řezy po 2mm. Děloha a výplachová cytologie zpracovány standardním způsobem.

MUDr. Michal Zikán, Ph.D.
Onkogynekologické centrum,
Gynekologicko-porodnická klinika
VFN a 1. LF UK
Apolinářská 18
128 51 Praha 2
e-mail: michal.zikan@lf1.cuni.cz