Comments on the TNM Classification of Malignant Tumours – 7^th Edition

TNM klasifikace solidních zhoubných nádorů je jednou ze základních mezinárodních klasifikací v onkologii. Jejím základním klasifikačním kritériem je anatomický rozsah nádorového onemocnění. Pravidla TNM systému byla vytvořena již v polovině minulého století [1]. V následujících desetiletích a s podporou International Union Against Cancer (UICC) byla TNM klasifikace, včetně třídění do klinických stadií, postupně zavedená pro všechny významné anatomické lokalizace. Pokroky v lékařství a nové poznatky o vývoji a prognóze nádorových onemocnění si průběžně vyžadují úpravy a změny TNM klasifikace. Od 60. let minulého století do roku 2009 byla proto tato klasifikace periodicky aktualizována v podobě šesti vydání.

V roce 2010 vydala UICC sedmé vydání TNM klasifikace zhoubných nádorů (TNM-7) [2]. Toto vydání přináší několik zcela nových klasifikačních pohledů, které reflektují rostoucí význam řady faktorů ne-anatomické povahy majících vliv na prognózu a léčebnou odpověď.

Dosud byla TNM klasifikace definována pouze pro karcinomy a určité morfo­logické typy několika málo lokalizací (sarkomy měkkých tkání, mezo­teliom pleury, maligní melanom kůže a retinoblastom). Nyní je TNM klasifikace u vybraných lokalizací rozšířena pro další morfologické skupiny a typy:

• maligní melanom horního úseku dýchacího a zažívacího traktu,
• gastrointestinální stromální nádor,
• neuroendokrinní nádory (dobře diferencované neuroendokrinní nádory apendixu, dobře diferencované neuroendokrinní nádory a dobře diferencované neuronendokrinní karcinomy žaludku, tenkého a tlustého střeva, karcinom kůže z Merkelových buněk),
• hepatocelulární karcinom jater,
• sarkom dělohy.

Nově byla zavedena klasifikace karcinomů kůry nadledvin, samostatně jsou vyčleněny klasifikace karcinomů jednotlivých úseků žlučových cest (intrahepatální, perihilární a distální).

Podstatných změn doznala klasifikace nádorů jícnu, žaludku, některých gynekologických malignit a prostaty. U nádorů jícnu a prostaty jsou nově uvedeny prognostické skupiny. Dílčí změny klasifikačních kritérií nalezneme u značné části ostatních lokalizací. Např. u nádorů tlustého střeva a konečníku je postižení regionálních mízních uzlin rozčleněno podrobněji do několika podkategorií: N1a, N1b, N1c (= satelitní uzly subserózy či perikolické měkké tkáně), N2a, N2b; vzdálené metastázy jsou rozděleny do dvou podkategorií (M1a, M1b) podle toho, zda postihují jeden či více vzdálených orgánů.

Nejvýznamnější změnou obecných pravidel je v TNM-7 zrušení kategorií MX, pM0 a pMX. Tato změna je však natolik diskutabilní, že nebyla Radou Národního onkologického registru České republiky akceptována.

Vlastní TNM klasifikace, vydávaná UICC, je relativně stručnou pracovní příručkou. Podrobnější výklad a praktické příklady pro uživatele přináší ­Doplněk TNM (TNM Suplement), jehož aktualizované vydání vztahující se k TNM-7 lze očekávat v nejbližší době. Podrobné podklady ke klasifikacím, výklad a komentáře jsou k dispozici rovněž v sedmém vydání AJCC Cancer Staging Manual z roku 2009 [3], jehož pravidla klasifikace a dělení do stadií jsou shodná pravidly klasifikace a stagingem TNM-7.

TNM-7 byla v České republice zavedena 1. 1. 2011 [4]. Česká verze TNM-7 [5] zahrnuje většinu oprav a změn, které UICC publikovala v listopadu 2010, a obsahuje rovněž úpravy několika v anglickém originále obsahově ne zcela konzistentních pasáží (v kapitole u nádorů prsu). Elektronická forma české verze TNM-7 bude zveřejněna na www stránkách ÚZIS ČR v polovině letošního roku.

TNM klasifikace si od svého počátku klade za cíl uchovat vnitřní stabilitu a kontinuitu systému a současně zohledňovat nové vědecké poznatky a potřeby aktuální medicínské praxe. Limitujícím kritériem životnosti současného vydání TNM klasifikace však bude nejspíše rostoucí význam faktorů ne-anatomické povahy z oblasti molekulární biologie nádorů.

MUDr. Jiří Novák

Úsek správy Národního onkologického registru

Masarykův onkologický ústav

Žlutý kopec 7

656 53 Brno

e-mail: novak@mou.cz