Klinický registr RENIS

Incidence a mortalita zhoubných nádorů ledvin jsou v České republice jedny z nejvyšších na světě. V roce 2009 byla incidence v České republi­­ce 26,94/100 000 obyvatel a mortalita 10,9/100 000 obyvatel. Téměř 40 % pacientů má onemocnění zjištěno v metastatickém či lokálně pokročilém stadiu.

Přibližně 70–75 % pacientů s renálním karcinomem má světlobuněčný typ karcinomu, 10 % papilární typ, chromofobní karcinom najdeme u 5 % pacientů, zbytek tvoří další histologické podtypy. Základem systémové léčby metastatického či lokálně pokročilého inoperabilního renálního karcinomu (MRC) byla do nedávné doby imunoterapie (interferon alfa a/nebo interleukin-2), někdy v kombinaci s cytostatiky (režim dle Atzpo­diena či jeho různé modifikace). Samotná cytostatická léčba (5-fluorouracil, gemcitabin či vinblastin) měla marginální efekt. V současné době máme pro léčbu MRC preparáty, které více či méně cíleně zasahují do nitrobuněčných signálních drah či vážou extracelulární signální molekuly důležité v procesu kancerogeneze (cílená terapie). V červnu 2012 je v České republice k dispozici celkem 6 preparátů s prokázanou účinností u MRC: sunitinib, sorafenib, pazopanib, bevacizumab, temsirolimus a everolimus. Jejich indikace a podávání je vázáno na 20 pracovišť se statutem komplexního onkologického centra. O podání preparátu pacientovi rozhoduje klinický onkolog na základě doporučených postupů, indikačních omezení a způsobu úhrady z prostředků veřejného pojištění.

Klinický registr RENIS byl založen v červnu 2007. Jeho posláním je sběr klinických a epidemiologických dat o pacientech s MRC či lokálně pokročilým inoperabilním karcinomem ledviny léčených cílenou léčbou v České republice. Anonymní data umožňují monitoraci nejen demografických parametrů pacientů, ale i způsobu léčby, nežádoucích účinků jednotlivých preparátů, léčebné odpovědi a parametrů přežití. Registr slouží k vědeckým a klinickým účelům a umožňuje nejen retrospektivní analýzy (např. studium možných prediktivních či prognostických faktorů karcinomu ledviny, efekt různých sekvencí cílené terapie atd.), ale je i účinným nástrojem pro plánovače a plátce zdravotní péče, protože umožňuje predikci počtu pacientů s MRC v blízké budoucnosti.

Ke dni 26. 3. 2012 bylo do databáze registru zařazeno 1 736 pacientů. Toto číslo neodráží všechny pacienty s MRC léčené v České republice od roku 2007 (část pacientů je léčena v různých stu­diích, další nejsou k cílené terapii vhodní z nejrůznějších důvodů, nelze opomenout, že část pacientů není vůbec k léčbě do komplexního onkologického centra odeslána). Počty pacientů dle roku zahájení léčby jednotlivými preparáty ukazuje tab. 1. Nejvíce údajů je k dispozici o léčbě sunitinibem a sorafenibem (oba preparáty jsou u pacientů s MRC v České republice nejdéle používané). Další léky se u nás používají kratší dobu a/nebo s indikačním či úhradovým omezením, a počet jimi léčených nemocných v registru je proto podstatně nižší. Pro hodnocení léčby pazopanibem zatím nejsou k dispozici dostatečná data (hlavně délka sledování), a proto tento lék v souhrnných tabulkách uvádějících přežití a výskyt toxicity neuvádíme.

Při zkoumání charakteristik pacientů a jejich onemocnění je patrné, že 70 % pacientů tvoří muži, medián věku při dia­gnóze je 59 let, medián věku při podání prvního cíleného léku je 63 let. Zajímavý údaj pak představuje vysoký počet nefrektomií před zahájením cílené terapie – tento výkon absolvovalo 87,7 % pacientů. Předchozí léčbu imunoterapií registrujeme u 56,9 % pacientů (tab. 2).

Medián celkového přežití (overall survival – OS) všech pacientů v registru je 26,6 měsíce od prvního podání první linie cílené léčby pacientovi (graf 1). Dobu do progrese (progression-free survival – PFS) u jednotlivých preparátů přehledně ukazuje tab. 3. Při hodnocení PFS a OS nemocných léčených jednotlivými léky je nutné mít na paměti, že u řady pacientů bylo podáno více preparátů v různých sekvencích (více než 28 % pacientů dostalo dva nebo více různých preparátů cílené terapie). Dlužno podotknout, že výsledky PFS získané z analýzy registru k 26. 3. 2012 jsou srovnatelné s výsledky ze studií III. fáze daných preparátů, ale i s výsledky jiných retrospektivních analýz.

Součástí klinického registru RENIS je taktéž monitorace možných nežádoucích účinků, tyto jsou přehledně ukázány v tab. 4. Při hlubším zkoumání tabulek je u jednotlivých preparátů patrný nižší výskyt některých nežádoucích účinků (například kožní toxicity či arte­riální hypertenze), než jak je známe ze studií fáze II či III. Toto může být částečně způsobeno podhlášeností těchto dat v registru, i když samozřejmě nelze vyloučit i jiné vlivy (odlišný metabolizmus preparátů v české populaci atd.).

Klinický registr RENIS představuje unikátní nástroj k monitoraci cílené léčby u pacientů s metastatickými zhoubnými nádory ledvin. V současné době probíhá nebo proběhla řada retrospektivních analýz, z nichž některé byly zveřejněny v zahraničních nebo českých odborných publikacích. Jeho praktické využití slouží jak klinikům a epidemiologům, tak i ekonomům, ale v konečném důsledku především pacientům.

MUDr. Alexandr Poprach

Klinika komplexní onkologické péče

Masarykův onkologický ústav Brno

Žlutý kopec 7

656 53 Brno

e-mail: poprach@mou.cz

Obdrženo/Submitted: 9. 7. 2012