Domácí parenterální výživa v onkologii
Díl 2 – Kdy indikovat domácí paliativní parenterální výživu

Súhrn

Submitted:
27. 2. 2015

Je známo, že onkologičtí pa­cienti trpí nádorovou kachexií, která je charakterizována jako chronická progresivní nedobrovolná ztráta hmotnosti, která nereaguje na běžnou nutriční podporu. Její příčina je zřejmě multifaktoriální a podílí se na ní aktivace prozánětlivých cytokinů, anorexie (nechutenství), vlastní nádorový růst a metabolické změny. Pokles hmotnosti (většinou > 10 %) závisí na typu nádoru a rozsahu postižení a postihuje 30– 80 % pa­cientů. Řada onkologických pa­cientů není schopna perorálního příjmu potravy ani enterální výživy a tehdy vyvstává otázka, kdy můžeme pa­cientům s nevyléčitelným onemocněním pomoci domácí parenterální výživou (DPV). Dle ESPEN a ASPEN (Evropská společnost pro parenterální a enterální výživu a Americká společnost pro enterální a parenterální výživu) guidelines z roku 2009 by měla být dlouhodobá DPV nabídnuta pa­cientům s očekávanou dobou dožití 2– 3 měsíce, kde navíc očekáváme, že výživa stabilizuje nebo zlepší stav pa­cienta a kvalitu života (Karnofského skóre > 50 %), a pa­cient si přeje tento typ podpory.

Případ 1

V březnu roku 2007 podstoupila tehdy 59letá pa­cientka hysterektomii s oboustrannou adnexektomií a omentektomií pro serózní adenokarcinom obou ovarií. V dubnu a červnu téhož roku podstoupila v rámci zvyklé onkologické léčby adjuvantní chemoterapii (Paxene + karboplatina) a adjuvantní aktinoterapii břišní dutiny a pánve (celkem 49,6 Gy). Během dalšího půl roku byl její zdravotní stav vcelku stabilizovaný až do jara 2008, kdy se začaly objevovat poruchy pasáže spojené s bolestmi břicha a zvracením. Situace vyvrcholila v květnu 2008 reoperací s dekompresí tenkých kliček a vyvedením axiální sigmoidostomie pro chronický ileus. Na naše pracoviště se pa­cientka dostala v červnu 2008 ke zvážení nutriční podpory při syndromu krátkého střeva kombinované etiologie (postradiační poškození střeva, chronický subileus). Protože se jednalo o dosud aktivní pa­cientku se zájmem o svůj další osud a aktivně bojující s nemocí, rozhodli jsme se pro zavedení DPV s ohledem na nemožnost použití trávicího traktu k nutriční podpoře. Pa­cientce jsme nechali zavést tunelizovaný katetr a edukovali ji a členy rodiny v jeho obsluze a aplikaci nitrožilní výživy. Pro zpočátku vyšší odpady do sigmoidostomie bylo nutné přechodné doplnění denně aplikovaných vaků all-in-one o další infuze k úhradě ztrát tekutin a solutů. Až do podzimu 2009 pa­cientka na DPV slušně prospívala a zůstávala fyzicky i psychicky velmi aktivní. Stav zkomplikoval nález na PET/ CT s průkazem generalizace do uzlin v mediastinu a retro­peritoneu s dalšími cykly chemoterapie (11/ 2009– 4/ 2010 a 1– 9/ 2011). Kromě progrese nádorového postižení se pa­cientka potýkala i s postupným poklesem diurézy a zhoršováním ledvinných funkcí při mechanickém útlaku ureterů v pánvi, což nakonec vedlo až k zavedení punkční nefrostomie v únoru 2013. Přes vše výše uvedené zůstávala pa­cientka ve slušné fyzické a psychické kondici až do května 2013, kdy se neúspěšně pokusila o sebevraždu směsí několika léků a byla přijata na Onkologické oddělení FN Plzeň. Důvodem byly dle psychiatrického vyšetření čím dál větší potíže s nemocí, zhoršování schopnosti udržet se v čistotě a ztráta zájmu o život. Nepovedená sebevražda zlomila její dosud aktivní boj s nemocí a pa­cientka zemřela po několika dnech pobytu v nemocnici.

_~

Je potřeba říci, že časový údaj 2– 3 měsíců vychází ze studií, ve kterých se doba přežití při úplném hladovění u zdravých lidí pohybovala od 21 do 69 dnů. Naši pa­cienti jsou ale odlišní –  s generalizovaným tumorem, s intestinální semi/ obstrukcí, s různým stupněm nádorové kachexie. Prediktory krátkého přežití v retrospektivních a observačních studiích jsou Karnofského skóre < 50 a nízká cholinesteráza, event. trojkombinace parametrů pro predikci přežití ≤ 60 dnů (Karnofského skóre ≤ 40, nízký albumin a přítomná bolest/ ascites/ zvracení a nízká cholinesteráza).

Případ 2

V lednu 2010 byla přivezena na ambulanci centrálního příjmu FN Plzeň tehdy 52letá žena pro nepřijímání potravy, tlaky v žaludku a zvracení nahnědlé tekutiny. Anamnesticky prodělala před rokem hysterektomii s oboustrannou adnexektomií, appendektomií a omentektomií pro mucinózní cystický tumor s pooperační chemoterapií. Již tenkrát byl dle PET/ CT přítomen meta rozsev po plicích. Vstupně provedený RTG břicha a klinický nález svědčil pro ileus tenkých kliček a pa­cientka byla tedy přijata na Chirurgickou kliniku FN Plzeň. CT břicha prokázalo generalizaci tumoru s ascitem a ileus tenkých kliček. Pa­cientka proto podstoupila laparotomii, která byla ukončena pouze explorací bez možnosti chirurgické intervence včetně event. založení ileotransverzoanastomózy. Pro přetrvávající ileus s drenáží okolo 1 000 ml denně stagnačního žaludečního obsahu zavedenou derivační sondou a stále poměrně dobrou kvalitu života včetně zachované samostatné lokomoce bylo přistoupeno k zavedení portha‑ cathu k zajištění nitrožilní hydratace a výživy a pa­cientka byla koncem ledna 2010 přeložena na naše oddělení. Během několikadenní hospitalizace byla pa­cientka i rodina edukovány v obsluze portu a aplikaci domácí parenterální výživy a začátkem února 2010 byla pa­cientka v celkově uspokojivém stavu propuštěna domů v režimu denní aplikace vaků all-in-one cestou zavedeného portu. Po čtyřech dnech pobytu doma byla pa­cientka přivezena pro slabost a poruchu vědomí charakteru somnolence až soporu. Během několika dnů stav rychle progredoval a pa­cientka zemřela pod obrazem generalizace maligního onemocnění s rozvojem multiorgánové dysfunkce.

_~

Případ 1 dokumentoval osud pa­cientky, které DPV umožnila žít dalších 1 527 dnů relativně kvalitního života, bez závažné komplikace spojené s centrálním žilním přístupem nebo aplikací parenterální výživy. Oproti tomu případ 2 ukázal pa­cientku, jíž DPV rozhodně nebyla ku prospěchu. Od propuštění z nemocnice pa­cientka žila sedm dnů a z toho byla pouze čtyři dny doma. Obě dvě pa­cientky přitom splňovaly indikační kritéria dle platných doporučení odborných společností –  Karnofského skóre první bylo 100 a druhé 50, obě dvě měly funkční sociální zázemí, byly soběstačné a měly zájem o tuto modalitu léčby.

Z uvedených případů je zřejmé, že neexistuje žádný „magický“ parametr, který by identifikoval tu pravou skupinu pa­cientů, kteří by plně profitovali z DPV. Proto indikace zahájení paliativní DPV je vždy trochu alchymie založená na aktuálním stavu pa­cienta, kvalifikovaném odhadu jeho dožití a dobrém „clinical feeling“ indikujícího lékaře s cílem prodloužit přežití pa­cienta (zřejmě pouze pro limitovanou skupinu pa­cientů), příznivě ovlivnit kvalitu života, umožnit pobyt v domácím prostředí a hlavně nepoškodit pa­cienta.

Obdrženo: 27. 2. 2015

MUDr. Michal Žourek, Ph.D.

Nutriční centrum

I. interní klinika LF UK a FN Plzeň

alej Svobody 80

304 60 Plzeň-Lochotín

e-mail: zourek@fnplzen.cz