Vybrané epidemiologické ukazovatele karcinómu prostaty na Slovensku v porovnaní so zahraničím

Súhrn

Úvod:
Slovensko sa v celosvetových odhadoch zaraďuje ku krajinám so stredne vysokými hodnotami incidencie karcinómu prostaty. Predikcie incidencie naznačujú, že v krátkej budúcnosti bude karcinóm prostaty najfrekventovanejší spomedzi všetkých zhubných nádorov u mužov na Slovensku.

Ciele:
Cieľom práce je analyzovať vývoj incidencie a mortality na karcinóm prostaty na Slovensku, porovnať trendy s vybranými krajinami a regiónmi sveta, ako aj predikovať vývoj vybraných ukazovateľov deskriptívnej epidemiológie karcinómu prostaty v Slovenskej republike a poskytnúť relevantné a aktualizované údaje pre potreby ďalších analýz a hodnotenia dosahov intervencií.

Materiál a metódy:
Analýzy národných údajov sa robili za roky 1968–2009. Trendy incidencie a mortality karcinómu prostaty sa počítali pomocou joinpoint regresie a sú prezentované s príslušným 95% CI a údajom o štatistickej významnosti (p). Predikcie vývoja incidencie a mortality sa počítali do roku 2014, resp. 2015.

Výsledky:
Na Slovensku sa zaznamenáva signifikantný nárast štandardizovanej incidencie ochorenia (z hodnôt 14,5/100 000 v roku 1980 na 49,0/100 000 v roku 2009) v posledných rokoch až o 6,7 % medziročne. Mortalita vykazuje pomalší vzostupný trend, z hodnôt 9,4/100 000 v roku 1980 na 13,3/100 000 zaznamenaných v roku 2009, pričom v posledných rokoch sa eviduje výrazný pokles hodnôt mortality. Tieto fakty prispievajú k tomu, že karcinóm prostaty sa stáva zhubným nádorom s najvyššou prevalenciou u mužov.

Záver:
Na Slovensku sa v doterajších národných dátach nezaznamenáva vyvrcholenie a následný pokles hodnôt incidencie karcinómu prostaty, ako je to v niektorých krajinách praktizujúcich skríning tohto ochorenia. Vývoj mortality má na aktuálnych národných údajoch priaznivý trend.

Kľúčové slová:
karcinóm prostaty – incidencia – mortalita – prevalencia – klinické štádiá

Úvod

Karcinóm prostaty predstavuje najčastejšiu urologickú malignitu u mužov. Dlhodobý trend celosvetového nárastu incidencie ochorenia sa pripisuje aj vysokému a postupne sa predlžujúcemu priemernému veku populácie najmä vo vyspelých krajinách [1,2]. Predikcie počtov ochorení na základe dlhodobých záznamov o demografickom vývoji jednotlivých krajín poukazujú na vzostup celosvetového počtu prípadov karcinómu prostaty na 1 094 916 v roku 2012 a v roku 2015 na 1 201 619, z toho by počet novozistených ochorení v Európe mal v roku 2015 dosiahnuť 420 899 [3]. Karcinóm prostaty sa vo viacerých, najmä západných a severských krajinách Európy dostáva v odhadoch pre roku 2012 na prvé miesto zo všetkých zhubných nádorov u mužov (s výnimkou ne-melanómových nádorov kože) [3]. Celosvetovo predstavuje 14,8 % zo všetkých onkologických ochorení [3]. Nízka fatalita tejto malignity spôsobuje, že veľa mužov prežíva viac ako 1 rok od stanovenia diagnózy [4] – odhad celosvetovej 5-ročnej intervalovej prevalencie v roku 2012 predstavuje 3 857 500 chorých. To značí nádor s najväčšou prevalenciou u mužov vôbec a značný podiel pacientov pritom môže prežívať viac, ako je uvedený interval 5 rokov. Na počtoch zomretých sa však karcinóm prostaty podieľa menej často, než je tomu pri incidencii, odhady predstavujú 6,6 % a 5. miesto v rebríčku úmrtnosti [3].

Cieľ

Slovenská republika (SR) sa v odhadoch IARC WHO pre rok 2012 zaraďuje medzi krajiny Európy so stredne vysokými hodnotami výskytu ochorenia [3]. Incidencia ochorenia má pritom najmä v posledných rokoch prudko narastajúci trend, čo sa v krátkej budúcnosti odrazí aj na rastúcich nákladoch potrebných na manažment ochorenia. Cieľom predkladanej práce je monitorovanie vývoja incidencie a mortality karcinómu prostaty v čase v SR, interpretácia a porovnanie zistených rozdielov so situáciou v zahraničí. Analýzou vývojových trendov incidencie a mortality je možné určiť prípadné pokroky alebo nedostatky v starostlivosti o onkologického pacienta, predikovať ochorenie prospektívne, a odhadnúť tak celkovú záťaž populácie v nasledujúcich rokoch.

Materiál a metodika

Analýzy zastúpenia vybraných epidemiologických ukazovateľov vývoja karcinómu prostaty v SR sa uskutočnili z predspracovaného dátového portálu Národného onkologického registra SR (NOR SR), platného do konca júla 2009 [5], ktorý publikoval sumárne národné dáta za roky 1978–2003, a zo štandardných deskriptívnych výstupov a ročeniek NOR SR [6–12]. Údaje o vývoji incidencie sú v SR dostupné na národnej úrovni v rokoch 1968–2009. Mortalita je súčasťou oficiálnej štatistiky úmrtí, kontrolovanej a prevzatej do NOR SR zo Štatistického úradu SR, sprístupňovanej v publikáciách od roka 1968. V SR sú posledné aktuálne údaje o mortalite na národnej úrovni publikované po rok 2015, vrátane [13].

Na analýzu vývoja časového trendu incidencie a mortality sa použil log-lineárny model joinpoint regresnej analýzy s využitím softvéru Joinpoint Regression Program [14]. Na hladine významnosti 0,05 pre permutačný test založený na metóde Monte Carlo, za predpokladu homoskedasticity a nekorelácie náhodných chýb, sa pomocou metódy grid search stanovil κ počet zlomov v príslušnom trende údajov za podmienky κε{0; 5}. Následne prvý a posledný zlom musel byť minimálne vo vzdialenosti troch pozorovaných údajov od začiatku a konca sledovaného obdobia a minimálne štyri pozorovania museli byť medzi dvoma zlomami [15]. Výstupom uvedeného softvéru je aj odhad medziročnej percentuálnej zmeny (annual percentage change – APC) [16]. Na základe týchto analýz sa predikoval vývoj incidencie ochorenia prospektívne do roku 2014 a mortality do roku 2015. Na výpočet absolútnej prevalencie sa vytvoril matematický model založený na absolútnych hodnotách incidencie a mortality a na všeobecnej úmrtnosti. Celková prevalencia je súčtom prevalencií v jednotlivých vekových kategóriách. Model ďalej predpokladá, že prevalencia na začiatku sledovaného obdobia, v ktorom sa začína modelovanie, je násobkom incidencie v danom prvom roku modelovania. Koeficient, ktorý zodpovedá uvedenému násobku, sa pre model dopočítal individuálne, interakčne, ako konzistentný odhad podielu prevalencie a incidencie.

Výsledky

Incidencia

V SR sa v poslednom štatisticky publikovanom roku 2009 [12] registrovalo 1 801 prípadov karcinómu prostaty u mužov, čo predstavovalo hrubú incidenciu (crude rates – CR) 68,4/100 000 a štandardizovanú (priamou metódou na svetovú štandardnú populáciu; age standardized rates – world – ASR-W) 49,0/100 000 (graf 1). V danom roku tak karcinóm prostaty v SR predstavoval 11,5 % zo všetkých zhubných nádorov u mužov a vyskytoval sa na 3. mieste (s výnimkou ne-melanómových nádorov kože). Podľa výsledkov joinpoint regresie pre roky 1978–2008 [5–11] mala ASR-W incidencia v SR narastajúci trend za celé sledované obdobie, pričom sa registrovali tri body zlomu, v rokoch 1979, 1982 a 2000 a z toho vyplývali nasledovné časové trendy. V rokoch 1979–1982 mala ASR-W incidencia karcinómu prostaty u mužov v SR nesignifikantne narastajúci trend o priemernú medziročnú hodnotu (APC) 10,3 % (p = NS; 95% CI 4,2–27,1 %). V rokoch 1982–2000 rástla ASR-W incidencia signifikantne o APC 2,3 % (p < 0,001; 95% CI 1,8–2,8 %), od roku 2000 až do roku 2008 sa nárast zrýchlil na APC 6,7 % (p < 0,001; 95% CI 5,0–8,3 %) (graf 1). Pri zachovaní tohto trendu sa predpokladá počet novodiagnostikovaných prípadov ochorenia v roku 2014 na 3 204, ASR-W 75,5/100 000 (95% CI ± 3,60).

Vekovo-špecifická incidencia karcinómu prostaty v SR mala v priebehu obdobia rokov 1978–2008 prudko vzostupný trend od vekovej skupiny 50–54 rokov, pričom až do priemeru rokov 1993–1997 kulminovala u 80–84-ročných mužov s následným veľmi miernym poklesom výskytu ochorenia v najvyššej vekovej skupine (85+). V posledných obdobiach má vekovo-špecifická incidencia stúpajúci trend až do najvyšších vekových skupín (85+). Priemerný odhadovaný vek pacientov v čase diagnostikovania karcinómu prostaty predstavuje v SR pre rok 2008 70,4 rokov [17,18].

Mortalita

V roku 2009 zomrelo v SR 506 mužov s karcinómom prostaty, čo predstavuje hrubú mortalitu 19,2/100 000 a ASR-W 13,3/100 000 [12]. V roku 2015 zomrelo podľa Štatistického úřadu SR [13] v SR 696 mužov s karcinómom prostaty, čo predstavuje hrubú mortalitu 26,2/100 000 a ASR-W mortalitu 15,2/100 000. Celkovo sa karcinóm prostaty v danom roku podieľal až 9,7 % na všetkým úmrtiach na zhubné nádory u mužov. Podľa výsledkov joinpoint regresie analyzovanej v rokoch 1978–2008 vykazovala ASR-W mortalita u mužov dva body zlomu, a to v rokoch 1993 a 1998, s následnými časovými trendmi – do roku 1993 rástla ASR-W mortalita o APC 1,1 % (p = 0,002; 95% CI 0,4–1,8 %) a v rokoch 1993–1998 sa jej nárast zrýchlil na APC 5,9 % (p = 0,03; 95% CI 0,5–11,5 %). Po roku 1998 sa až do roku 2013 zaznamenáva signifikantný trend poklesu ASR-W mortality o APC –0,8 % (p = 0,01; 95% CI –1,5–0,2 %) (graf 1) [17,18].

Prevalencia

Posledné publikované údaje o bodovej prevalencii karcinómu prostaty pre rok 2008 predstavujú v SR 7 167 ochorení, odhad pre rok 2013 až 10 369 prípadov [18].

Klinické štádiá

V roku 2009 sa 3,2 % chorých (n = 57) diagnostikovalo v I. klinickom štádiu, 51,1 % (n = 921) v II. klinickom štádiu, 15,8 % (n = 285) v III. klinickom štádiu a 18,8 % (n = 338) pacientov vo IV. klinickom štádiu. Podiel nezatriedených klinických štádií predstavoval až 11,1 % (n = 200) [12].

Diskusia

V jednotlivých oblastiach a krajinách sveta sa zisťujú značné rozdiely vo výskyte karcinómu prostaty. Najvyšší odhad incidencie tejto malignity sa pre rok 2012 [3] uvádza na ostrove Martinik v Karibiku (227,2/100 000). V rámci Európy sa najvyššia incidencia karcinómu prostaty pre rok 2012 odhaduje v škandinávskych krajinách (Nórsko 129,7/100 000, Švédsko 119,0/100 000, Fínsko 96,6/100 000, Dánsko 91,3/100 000) a v niektorých západných krajinách (Írsko 106,6/100 000, Island 106,6/100 000) (graf 2), pričom v týchto krajinách prevyšujú hodnoty incidencie karcinómu prostaty aj zhubné nádory pľúc, čo je ovplyvnené aj typickou špecifickou distribúciou karcinómu prostaty vo vyšších vekových skupinách a prestarnutím obyvateľstva v Škandinávii [17,18]. Najnižšie hodnoty karcinómu prostaty sa celosvetovo uvádzajú v niektorých krajinách Ázie (Bhután 1,2/100 000, Nepál 1,5/100 000, Bangladéš 1,7/100 000). Nízke hodnoty v rozvojových krajinách sveta možno vysvetliť vyššou morbiditou na infekčné choroby a sociálne katastrofy, ktoré významne skracujú život obyvateľstva, a tým aj vek dožitia sa manifestácie karcinómu prostaty [17,18]. Druhý faktor, ktorý ovplyvňuje geografickú distribúciu karcinómu prostaty, je rozdielna intenzita vyšetrení PSA a schopnosť odhaliť latentné nádory [19].

V odhadoch IARC WHO na rok 2012 sa SR zaraďuje spolu s ČR medzi krajiny so strednými hodnotami incidencie karcinómu prostaty (50,0/100 000, resp. 72,2/100 000) [3], aj keď v regióne strednej a východnej Európy ide skôr o vyšší výskyt (Maďarsko 37,5/100 000, Poľsko 35,9/100 000).

V ČR sa v roku 2009 [20] registrovalo 6 280 novozistených prípadov karcinómu prostaty u mužov, čo predstavovalo ASR-W incidenciu ochorenia 70,6/100 000, ktorá v roku 2012 reálne stúpla na 73,7/100 000, čo je vyššia hodnota v porovnaní s odhadmi IARC WHO pre rok 2012 (72,2/100 000) [3]. V roku 2009 zomrelo v ČR 1 666 mužov s karcinómom prostaty, čo predstavovalo ASR-W mortalitu 17,0/100 000 [20], pričom v roku 2012 reálne klesla na 16,2/100 000, čo je však výrazne vyššia hodnota v porovnaní s odhadmi IARC WHO pre rok 2012 (12,7/100 000) [3].

V SR sa testovanie PSA zaviedlo v druhej polovici 80. rokov 20. storočia [21]. Napriek tomu sa nárast incidencie karcinómu prostaty významne zrýchlil až po roku 1999 a pokračuje do posledných štatisticky spracovaných rokov. Dočasný pokles hodnôt incidencie spôsobený vychytaním asymptomatických prípadov ochorenia, ktorý je možné pozorovať v krajinách so zavedeným populačným screeningom, sa zatiaľ v SR nezaznamenal. Tento jav je možné vysvetliť neskorším a v úvode len na centrá obmedzeným vyšetrovaním PSA, pričom kulminácia hodnôt incidencie ani nemusí nastať, nakoľko v SR nie je zavedený organizovaný screening na toto ochorenie [17,18].

Epidemiologické analýzy z posledných 10 rokov ukazujú, že vo väčšine krajín sveta dochádza k vzostupu incidencie karcinómu prostaty (najmä v Ázii a v severnej a západnej Európe) [22,23]. Na vzostup incidencie môže vplývať westernizácia, spojená so zvýšenou konzumáciou živočíšneho tuku, obezita a fyzická inaktivita [24].

Rozdiely v hodnotách mortality medzi jednotlivými krajinami sveta sú menej výrazné, ako je to pri incidencii [19] a môžu byť ovplyvnené aj spôsobom určovania príčiny smrti z Listov o prehliadke mŕtveho, najmä u starších mužov [17]. Vo väčšine rozvinutých krajín (s vysokým HDP) dochádza k postupnému poklesu mortality na karcinóm prostaty (najmä v severských krajinách, Francúzsku a v USA). Príčiny tohto poklesu nie sú jasné, ale môžu reflektovať zlepšenie liečebných postupov a včasnú diagnostiku vďaka rutinnému používaniu PSA testu [24]. Naproti tomu sa v niektorých krajinách strednej a východnej Európy (napr. Bielorusko, Bulharsko a Rusko) stále zaznamenáva mierny až výrazný vzostup mortality. V SR aj v ČR zostáva mortalita na karcinóm prostaty v posledných 10 rokoch stabilizovaná, resp. s naznačenou tendenciou k poklesu [22,23].

V SR sa v priebehu posledných 4 rokov (2006–2009) zaznamenáva pokles počtov ochorení diagnostikovaných v I. klinickom štádiu, do ktorého patria aj karcinómy diagnostikované iba na základe zvýšenej hodnoty PSA pri negatívnom digitálnom rektálnom vyšetrení. Na dru-hej strane je veľa karcinómov diagnostikovaných vo IV. klinickom štádiu [9,12]. Tieto údaje sú v rozpore so skúsenosťami z klinickej praxe a nie je možné určiť, či ide o ich skutočný vývoj na národnej úrovni alebo vplyv nepoznanej chyby, keďže nie je k dispozícii podrobná metodická pomôcka ani výsledky validácie kódovacích systémov z národných registračných systémov [18].

Záver

Súčasné trendy vývoja incidencie (prudký nárast) a mortality (pomalý pokles) v SR majú vplyv na prevalenciu, a tým aj na celkové náklady v manažmente tohto ochorenia.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Obdržané: 14. 12. 2016

Prijaté: 25. 1. 2017

prof. MUDr. Dalibor Ondruš, DrSc.

I. onkologická klinika LF UK a Onkologického ústavu sv. Alžbety

Heydukova 10

812 50 Bratislava

e-mail: dalibor.ondrus@ousa.sk