První klinické zkušenosti v České republice s aplikací perirektálního hydrogelu před radioterapií pro karcinom prostaty

Súhrn

Cíl: SpaceOAR® jakožto bio­degradabilní hydrogel určený k vytvoření většího prostoru mezi přední stěnou rekta a prostatou u pacientů indikovaných k radioterapii (RT) pro karcinom prostaty (CaP) byl schválen úřadem Food and Drug Administration k medicínskému použití. V ČR nebyl tento injekční hydrogel k dispozici do roku 2019. V této práci představujeme naše zkušenosti s nově zavedenou metodou. Zejména jsme se zaměřili na možné problémy při zavádění nové techniky do klinické praxe a rovněž tak na možné medicínské komplikace. Metoda: SpaceOAR® jsme injikovali 58 pacientům indikovaných k RT pro CaP. Prospektivně i retrospektivně jsme hodnotili dobu osvojení vlastního výkonu, počet komplikací a zároveň jsme chtěli zhodnotit proveditelnost výkonu jako ambulantního zákroku v českém zdravotnictví. Výsledky: Výkon je technicky snadno proveditelný v ambulantní praxi. Doba osvojení techniky zákroku při přiměřených ultrasonografických dovednostech a adekvátním přístrojovém vybavení může být velmi krátká. Počet komplikací, které je možné dávat do přímé souvislosti s aplikací hydrogelu, je zcela minimální, v případě našeho centra s jednou výjimkou, kterou byla ulcerace rekta. Závěr: Aplikace SpaceOAR® je minimálně invazivní ambulantní zákrok, s minimem předpokládaných komplikací a snadno technicky osvojitelný.

Klíčová slova:

karcinom prostaty – radioterapie – ochrana rekta – spaceOAR hydrogel system

Úvod

Karcinom prostaty (CaP) představuje nejčastější nádorové onemocnění u mužů a je spojen s významnou morbiditou a mortalitou. V roce 2018 bylo na celém světě dia­gnostikováno přibližně 1,8 mil. nových případů, což představuje 13 % všech nádorů u mužů. CaP byl v roce 2018 pátou nejčastější příčinou úmrtí u mužů na nádorové onemocnění s celkovým odhadovaným počtem úmrtí 358 989 osob, tj. 6,7 % všech úmrtí na nádorové onemocnění u mužů [1]. Základní terapii lokalizovaného či lokálně pokročilého CaP vždy představovaly dvě léčebné modality – chirurgická léčba a radioterapie (RT). Je nezpochybnitelné, že nemůžeme porovnávat výsledky chirurgické léčby z konce 80. či počátku 90. let, a stejně tak nemůžeme porovnávat výsledky radioterapie, neboť obě metody za posledních 30 let zaznamenaly radikální proměnu. Otevřená radikální prostatektomie se proměnila v nervy šetřící radikální prostatektomii s přechodem k laparoskopii a dále k robotické chirurgii. Kobaltové zářiče byly nahrazeny lineárními urychlovači s přechodem od konformní RT k RT s modulovanou intenzitou (intensity modulated RT – IMRT) a dále k obrazem řízené RT (image-guided RT – IGRT). Začaly se používat i nestandardní metody RT, jako protonové zářiče a stereotaxe.

Syndickus et al v roce 2010 publikovali výsledky studie pozdní gastrointestinální toxicity u konformní RT pro CaP (843 pacientů ozařovaných v letech 1998–2001). Kumulativní incidence při pětiletém sledování pro gastrointestinální toxicitu II. stupně dle Radiation Therapy Oncology Group byla 24, resp. 33 % (64, resp. 74 Gy) [2]. Novější metody RT, jako IMRT a IGRT, umožnily cílenou léčbu s maximalizací dávky a minimalizací okrajů. Zcela novátorským přístupem v porovnání se všemi předchozími metodami byla snaha o oddálení stěny rekta od prostaty. Anatomické uspořádání pánevních orgánů, kdy Denonvilliersova fascie odděluje močový měchýř a prostatu se semennými váčky od rekta, představuje zcela ideální prostor, snadno transperineálně přístupný pro aplikaci bio­degradabilních materiálů, které jsou schopny zajistit zvětšení vzdálenosti mezi zadní stěnou prostaty a přední plochou rekta. Syntetický polyethylenglykol hydrogel je v současnosti schválen úřadem Food and Drug Administration (FDA) pro použití při léčbě CaP [3]. Naší snahou bylo nabídnout tuto možnost českým pacientům s CaP indikovaným k RT, ověřit proveditelnost výkonu na ambulantním pracovišti a zhodnotit dobu osvojení vlastního výkonu (tzv. learning curve) a množství případných komplikací v nově vzniklém centru, které bude tuto inovativní metodu poskytovat.

Metoda

Aplikace periprostatického hydrogelu SpaceOAR® probíhala na našem pracovišti od 10/2019 po získání veškerých formálních, administrativních a legislativních náležitostí, tak jak je popsáno v doporučení výrobce [4], a po proškolení a certifikaci personálu. Všichni naši pacienti podstoupili zákrok ambulantně v lokální anestezii 1% mesocainem v podobě periprostatického a perineálního bloku potencovaného analgosedací, ve spolupráci s přítomným anesteziologem. Jako antibio­tická profylaxe byl použit gentamycin 160–240 mg i. v. dle hmotnosti a renálních parametrů pacienta. Aplikace byla prováděna transperineálně v litotomické poloze na urogynekologickém křesle za využití aplikačního jednorázového setu dodaného výrobcem. Ultrasonografická kontrola vpichu, hydrodistenze mezi Denoviliersovou fascií a přední stěnou rekta a vlastní aplikace hydrogelu (obr. 1) byly zajištěny biplanární transrektální sondou ultrazvukového přístroje bkSpecto (BK Medical System, Dánsko). V případě, že radioterapeuty bylo indikováno zavedení zlatých zrn pro následnou RT, bylo toto provedeno najednou společně s aplikací hydrogelu. Po výkonu byli pacienti po 30–60min observaci sestrou propuštěni s doprovodem do domácí péče.

Po získání certifikace personálu k aplikaci SpaceOAR® byl sestaven informovaný souhlas k výkonu, který pacienti před vlastním provedením podepsali. S ohledem na charakteristiku bio­degradability hydrogelu SpaceOAR® bylo pro všechny pacienty zajištěno kontrolní CT/MRI (obr. 2) v následujících 2–4 týdnech po proběhlém výkonu s navazující RT. Tato byla plánována v následujících cca 3–4 měsících. Gel se vstřebává lineárně v prvních 5 měsících od aplikace, kdy 3 měsíce po aplikaci je na kontrolních CT/MRI patrno 90 % původního materiálu, v 5. měsíci 70–80 % a po půl roce je reziduum hydrogelu mezi 10–20 % původní hmoty [5]. Z tohoto důvodu všichni pacienti byli indikováni k RT mezi 1. a 4. měsícem od aplikace. Celkem aplikaci hydrogelu SpaceOAR® podstoupilo 58 pacientů a následnou RT 56 pacientů.

Charakteristika souboru a výsledky

Od 10/2019 do 5/2020 jsme na našem pracovišti aplikovali SpaceOAR® celkem 58 pacientům s CaP. Průměrný věk mužů byl 65 let (rozmezí 49–82 let). Průměrná vstupní hodnota PSA u pacientů souboru byla 13,6 ng/ml s mediánem 7,7 ng/ml (rozmezí 2,1–94,0 ng/ml). Diferenciace tumoru dle jehlové bio­psie byla v souboru zastoupena následovně: u 1 pacienta bylo Gleasonovo skóre (GS) stanoveno na 2 + 3, 23 pacientů, tj. 39,7 %, mělo GS 3 + 3, 14 pacientů (24,1 %) GS 3 + 4, 8 pacientů (13,8 %) GS 4 + 3, 7 pacientů (12 %) GS 4 + 4, 2 pacienti GS 4 + 5, 1 pacient GS 5 + 4 a u 2 mužů GS nebylo stanoveno. U 54 pacientů (93,1 %) se jednalo o lokalizovaný či lokálně pokročilý CaP, u 4 pacientů v našem souboru již před zahájením RT bylo popsáno lymfatické či metastatické postižení.

Průměrné oddálení přední stěny rekta od prostaty po aplikaci bylo 12,3 mm s mediánem 13 mm. Měřeno dle ultrasonografického nálezu, po ukončení aplikace hydrogelu v sagitální a transverzální rovině. Výsledná hodnota byla průměrem obou hodnot (obr. 3a, b).

V našem souboru pacientů jsme zaznamenali komplikace velmi sporadicky. Mezi velmi časné komplikace jsme zařadili obtíže, které se objevily v průběhu 5 dní po aplikaci perirektálního hydrogelu. U dvou pacientů došlo k subjektivnímu zhoršení mikce ve smyslu dysurií bez rozvoje retence, u dalších dvou pacientů přetrvávaly bolesti v oblasti hráze vyžadující p. o. analgetickou terapii a jeden pacient udával pocit tlaku v konečníku spojený s pocitem nedokonalého vyprázdnění při defekaci. Po proběhlé RT jsme zaznamenali u našich pacientů pouze dvě komplikace vázané na postižení rekta. U jednoho pacienta se jednorázově objevila krev a hlen ve stolici bez jiné klinické symptomatologie. U jiného pacienta, který podstoupil RT protonovým zářením v podobě 5 frakcí s měsíčním odstupem od aplikace SpaceOAR®, se přibližně 6 týdnů od proběhlé RT objevily bolesti v konečníku, odchod hlenu a pánevní bolesti. Stav byl hodnocen jako postradiační proktitis. Pro progresi obtíží bylo indikováno kolonoskopické vyšetření, kde byla verifikována ulcerózní léze přední stěny rekta (obr. 4). S ohledem na výjimečnost komplikace byl kontaktován Dr. Paul Nguyen (profesor radiační onkologie, Harvard Medical School), radioterapeut s největším souborem pacientů s perirektálním hydrogelem. Na základě osobní komunikace byl zvolen konzervativní terapeutický přístup. Při kontrolní kolonoskopii s odstupem 3 měsíců již ulcerózní léze nebyla verifikována a pacient byl bez subjektivních obtíží.

Diskuze

Novější metody RT, jako IMRT a IGRT, umožnily cílenou léčbu s maximalizací dávky a minimalizací okrajů. Tyto nové technologie minimalizují dávku přilehlým orgánům s výjimkou neurovaskulárních svazků a přední stěny rekta. Vzhledem k všeobecně známému faktu, že zvýšení radiační dávky vede k zlepšení terapeutických výsledků, je hlavním limitujícím faktorem pro RT tolerance přilehlých tkání [6]. Z tohoto pohledu přední strana rekta představuje hlavní limitaci pro terapeutickou dávku při RT pro CaP. I přes výraznou modernizaci a zavedení nových technologií incidence pozdní toxicity ≥ 2. stupně u terminální části gastrointestinálního traktu (GIT) není zcela zanedbatelná. Z nejčastěji citovaných publikací je např. možné zmínit práci Vargase et al, kdy při využití IGRT a dávce 75,6 Gy byla kumulativní incidence toxicity ≥ 2. stupně pro terminální část GIT 20 % [7]. Pollack et al ve své práci z roku 2013 při využití IMRT a dávce 76 Gy, resp. 70,2 Gy (konvenční, resp. hypofrakční) uvádějí pozdní toxicitu ≥ 2. stupně pro terminální část GIT cca u 23, resp. 18 % pacientů [8]. Další práce z roku 2016 a 2018 již při využití třídimenzionální IMRT udávají kumulativní incidenci pozdní toxicity ≥ 2. stupně pro terminální část GIT 14 a 22 %, resp. 20 a 37 % v závislosti na terapeutické dávce a algoritmu frakcionace [9,10]. S ohledem na tyto ne zcela uspokojivé výsledky probíhala dál snaha o optimalizaci zaměření cílového orgánu – stereotaxe – a stejně tak snaha o zabránění pohybu prostaty během vlastní RT. Průkopníkem ve využití tzv. endorektálních balonů o objemu 60–100 ml byl D’Amico, který své výsledky publikoval v roce 2001 [11]. Zcela novátorským přístupem v porovnání se všemi předchozími metodami, kdy bylo maximální snahou dokonalé zaměření objemu prostaty s minimálními okraji, změna frakcionování jednotlivých dávek, snaha o zamezení pohybu pánevních orgánů v důsledku peristaltiky a naplnění ampuly rekta výše zmíněnými endorektálními balonovými katetry a snaha o standardizaci uložení pánevních orgánů daná naplněností močového měchýře a případně klizmatem, byla snaha o oddálení stěny rekta od prostaty. Jako jeden z prvních materiálů byla úspěšně použita medicínsky enormně oblíbená hyaluronová kyselina [12]. Dále byla zkoušena celá řada bio­degradabilních materiálů, jako např. lidský kolagen, bio­degradabilní balony a v neposlední řadě syntetický polyethylenglykol hydrogel. Posledně jmenovaný je v současnosti schválen FDA pro použití při léčbě CaP [3]. Nejdůležitějšími pracemi pro certifikaci FDA byly dlouhodobé studie, a to zejména práce Hamstry et al z roku 2017 [13]. V uvedené multicentrické jednostranně zaslepené studii se autorům podařilo randomizovat 222 pacientů, kteří byli rozděleni do dvou skupin v poměru 2: 1 ve prospěch polyethylenglykol hydrogelu (SpaceOAR® system, Augmenix Inc., Bedford, MA, USA). Terapeutická dávka prostaty a semenných váčků (pokud bylo indikováno) byla u všech pacientů ve studii 79,2 Gy při frakcích 1,8 Gy. Po tříletém sledování radiační toxicita stupně ≥ 1 pro rektum poklesla o 75 % u pacientů se SpaceOAR® a stupeň ≥ 2 nebyl u této skupiny vůbec zastoupen, oproti tomu v kontrolní skupině se stupeň ≥ 2 vyskytl v 6 % případů. U pacientů, kterým byl aplikován SpaceOAR® před radioterapií, nedošlo ke zhoršení skóre gastrointestinální kvality života oproti pacientům v kontrolní skupině, kde byl pokles zcela jednoznačný. Tyto výsledky byly potvrzeny v práci Seymoura et al [14], který hodnotil gastrointestinální toxicitu a kvalitu života 380 mužů po radioterapii pro CaP v pětiletém sledování. Zastoupení pacientů bylo obdobně jako v předchozí studii v poměru 2: 1 ve prospěch SpaceOAR®. Studie velmi jednoznačně prokázala, že i po pětiletém odstupu od proběhlé radioterapie u pacientů s aplikovaným hydrogelem zůstává kvalita života, co se týče gastrointestinální toxicity, bez alterace. Použití SpaceOAR® vedlo k menšímu počtu urgentních defekací (p = 0,002), zmenšení počtu stolic (p = 0,009), zmenšení urgencí (p = 0,007) oproti kontrolní skupině.

V našem souboru, s ohledem na nedostatečnou dobu sledování od proběhlé RT, jsme nebyli schopni hodnotit postradiační GIT toxicitu, tak jako uvádějí studie zmíněné výše [8,9]. Hlavním cílem naší práce bylo ověření proveditelnosti aplikace hydrogelu SpaceOAR® na ambulantním pracovišti a zhodnocení případných komplikací spojených s výkonem. Z urologického hlediska je výkon velmi dobře zvládnutelný s minimem medicínských komplikací. Jak vyplynulo z osobní komunikace s Dr. P. Nguyenem, zásadní komplikací v našem souboru je výše zmíněná ulcerózní léze rekta. Tento problém je v publikovaných souborech uváděn zcela výjimečně [15,16] a s největší pravděpodobností bude způsoben nikoliv pouze aplikací hydrogelu jako takového, ale i ně­kte­rými skrytými faktory, které nebyly před aplikací bezpečně odhaleny či dia­gnostikovány (zánětlivé onemocnění rekta?)

Závěr

Transperineální aplikace SpaceOAR® je technicky pro urologa s ultrasonografickými zkušenostmi a při adekvátním přístrojovém vybavení velmi snadno zvládnutelný ambulantní zákrok s poměrně krátkou dobou osvojení techniky výkonu a s minimálním počtem komplikací. V podmínkách české legislativy a systému zdravotní péče hlavní úskalí představuje finanční úhrada vlastního zákroku.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem
studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential
confl icts of interest concerning drugs, products,
or services used in the study.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce
splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do
bi omedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript
met the ICMJE recommendation for biomedical
papers.
MUDr. Tomáš Novotný
Urosanté – urologická
a andrologická klinika
Želetavská 5
140 00 Praha 4
e-mail: tomas.novotny@urosante.cz
Obdrženo/Submitted: 11. 8. 2020
Přijato/Accepted: 15. 9. 2020