XXII. Neuroendokrinní a endokrinní nádory

XXII/ 5. VYUŽITÍ RADIOTERAPIE V LÉČBĚ KARCINOMŮ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

VOŠMIK M.

Klinika onkologie a radioterapie LFHK UK a FN Hradec Králové

Úspěšná kurativní léčba karcinomů štítné žlázy (ŠŽ) závisí na kvalitně provedeném chirurgickém výkonu a v případě diferencovaných karcinomů (DTC) na schopnosti akumulovat radiojód. Systémová protinádorová farmakoterapie ve formě cílené biologické léčby je vhodná v paliativní indikaci pro progredující radiojód rezistentní DTC a medulární karcinom (MTC), pokud nelze použít lokální metody léčby (chirurgie, radioterapie). Obecně pro indikace radioterapie u karcinomů ŠŽ neexistují randomizované klinické studie, doporučení vychází z retrospektivních dat. V případě DTC lze zevní radioterapii zvážit v případě inoperabilní makroskopické reziduální choroby a inoperabilní recidivy, není-li akumulace radiojódu, a symptomatických metastáz. U MTC je obvykle radioterapie indikována s paliativním záměrem při inoperabilní reziduální chorobě, inoperabilní recidivě či symptomatických metastáz. Indikace pooperační radioterapie je kontroverzní, je možné ji indikovat při vícečetném uzlinovém postižení, přetrvávající elevaci kalcitoninu a pT4 onemocnění. Vzhledem k extrémně špatné prognóze anaplastického karcinomu (ATC) je radioterapie doporučována téměř vždy, a to v paliativní i pooperační indikaci. V paliativní indikaci je možné zvážit hyperfrakcionační schémata s případnou aplikací adriamycinu konkomitantně. Obecně, nejčastěji je radioterapie u karcinomů ŠŽ indikována s paliativním záměrem, u lokalizovaných onemocnění je vhodné zvážit stereotaktickou radioterapii. V rámci přednášky budou prezentovány příklady z klinické praxe.

XXII/ 6. NÁDORY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY – DIFERENCOVANÉ KARCINOMY A MEDULÁRNÍ KARCINOM

KOPEČKOVÁ K.

Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Nejčastějším typem je papilární karcinom, který představuje 85–95 % všech nádorů štítné žlázy, následuje folikulární karcinom (3–5 %) a medulární karcinom. Vysoký nárůst incidence je dáván do souvislosti s dostupností diagnostických metod, více než 80 % nádorů je < 2 cm a v minulosti nebyly vůbec diagnostikovány. Základní diagnostikou metodou pro nádory štítné žlázy je sonografie a aspirační biopsie. Tenkojehlová biopsie je indikována u uzlové strumy, při solitárním uzlu > 1 cm, u rychle rostoucí strumy či prokázané progresi uzlu, u nejasných chronických lymfocytárních zánětů štítné žlázy a nejasných případech subakutního zánětu štítné žlázy. V rukou zkušeného cytologa dosahuje senzitivita této metody 90–95 %. U nemocných s diferencovanými karcinomy po chirurgickém výkonu následuje podání radiojodu 131-I. Důvodem je eliminace možného pooperačního rezidua a snížení výskytu lokální recidivy a mortality, dále časná detekce recidivy při sledování sérových hladin tyreoglobulinu. Po podání diagnostické dávky a dle výsledků akumulačního testu následuje podání terapeutické dávky v indikovaných případech. Medulární karcinom radiojód nevychytává. U metastatického onemocnění je možno použít diagnosticky 123I-MIBG (metajodobenzylguanidin) a následně terapeuticky 131I-MIBG. Nemocní s diferencovanými karcinomy mají velmi dobrou prognózu, až 85 % nemocných je vyléčeno. Medulární karcinomy mají horší prognózu, 10leté přežité se pohybuje kolem 75 %. Mají sporadický či familiární výskyt, jehož příčinou je aktivující mutace RET protoonkogenu. Tyto nádory bývají součástí hereditárních syndromů mnohočetné endokrinní neoplazie typu 2( MEN2). Medulární karcinomy produkují kalcitonin, který se užívá pro diagnostiku. U 5–10 % nemocných s diagnózou karcinomu štítné žlázy dojde k vývoji metastatické choroby. Nádory nejčastěji metastazují do plic (50 %), skeletu (25 %), u 20 % jsou přítomny simultánně jak plicní tak kostní metastázy. 60–70 % těchto nemocných dospěje k radiojod refrakternosti, což je < 5 % všech nemocných s karcinomy štítné žlázy. Jako radiorefrakterní tumory definujeme nádory bez vychytávání jódu v minimálně jedné měřitelné lézi nebo u kterých dochází k progresi choroby do 12 měsíců od aplikace jódu nebo perzistence choroby po léčbě RAI s kumulativní dávkou > 600 mCI. Takovéto nádory se nejčastěji vyskytují u starších nemocných, dále se často jedná o špatně diferencované či dobře diferencované tumory s přítomností nekrózy, s velkou nádorovou masou.

XXII/ 7. LÉČBA MEDULÁRNÍHO KARCINOMU ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

BRANČÍKOVÁ D.

Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

Medulární karcinom štítnice patří mezi velmi vzácné malignity (2 % zhoubných nádorů štítnice), indolentně progredující, sporadicky se vyskytuje u 80 % nemocných, jinak bývá germinální sdružen s dalšími malignitami v rámci syndromů MEN 1 + 2. Vzhledem k tomu, že nádory nevychytávají radiojod, je léčba radioizotopy problematická, i když jsou limitované zkušenosti s ⁹⁰Y-DOTATOC, kde byly zaznamenány dlouhodobé stabilizace onemocnění. Kromě rozhodnutí kdy započít a role zdvojovacího času je podstatným faktorem i přítomnost somatické mutace RET a to nejen jako prognostického faktoru, ale i jako potencionálně léčebného cíle, kterým je i mutace MEK. Systémová léčba cytostatiky nemá významnější efekt, prosadil se jen dakarbazin, ale počet léčebných odpovědí a jejich trvání je nesrovnatelné s léčbou inhibitory TKI, kde je mezi nejefektnější patří léčba vandetanibem (lze užít i sunitinib a sorafenib, ale jejich efekt není tak významný) a kabozantinibem – registračními studiemi jsou ZETA a EXAM. Z novějších selektivních inhibitorů lze zvážit selpercatinib (studie fáze I/ II LIBRETTO-001) a pralsetinib (studie fáze II ARROW), cílené přímo na mutaci RET. Sekvence podávané léčby nemá jednoznačná doporučení, i když většinou se vandetanib používá v 1. linii. Průkaz PD-L1 je negativním prognostickým faktorem, léčba pembrolizumabem zatím byla zkoušena na malém počtu pacientů a o jejím efektu zatím není důkaz.

XXII/ 8. ⁶⁸GA-DOTA-TOC PET/ CT V DIAGNOSTICE DOBŘE DIFERENCOVANÝCH NEUROENDOKRINNÍCH NÁDORŮ – KLINICKÉ ASPEKTY

BENCSIKOVÁ B.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Společnou vlastností dobře diferencovaných NEN je exprese somatostatinových receptorů 5 podtypů (SSTR1–5). Pozitronové radiofarmakum ⁶⁸Ga-DOTATOC představuje agonistu SSTR, který se skládá z peptidu a radionuklidu galia-68 navázaného přes azamakrocyklický chelátor tetraextan (DOTA), jde o derivát oktreotidu značený galiem-68 s vysokou afinitou k SSTR2 a doplňkovou afinitou k SSTR5. Vyšetření je indikováno u pacientů s GEP-NET, slouží ke zjištění primárního nádoru, rozsahu onemocnění před chirurgickým výkonem nebo lokální léčbou, upřesnění diagnostiky recidiv a rozsahu metastatického postižení u nových pacientů i pacientů v léčbě. Vyšetření PET/ CT s 68Ga-DOTA-TOC proti konvenční (planární a SPECT) scintigrafii s ¹¹¹In-pentetreotidem (OctreoScan) přináší řadu výhod: zrychluje celé vyšetření, které tak trvá přibližně 1,5 hod (akumulace 60 min, poté snímání 25 min). Naproti tomu OctreoScan vyžaduje akumulaci 4–5 hod s následným snímáním a opakovanými snímáními po 24 hod, někdy i 48 hod, často i s nutností použít laxativa. Lépe vizualizuje malé léze, lépe hodnotí ložiska zejména v játrech a skeletu, nabízí možnost kvantifikací, snižuje radiační zátěž pro pacienta (efektivní dávka 4,2 mSv proti 12 mSv z obvyklých aplikovaných aktivit radiofarmak bez příspěvku CT) a díky kratšímu poločasu rozpadu radionuklidu (68 min proti 67 hod) snižuje radiační zátěž po vyšetření pro osoby v blízkosti pacienta (personál, rodinu). V přednášce uvádíme výsledky souboru pacientů vyšetřených v MOÚ Brno.

XXII/ 9. ⁶⁸GA-DOTATOC PET/ CT V DIAGNOSTICE NEUROENDOKRINNÍCH NÁDORŮ: PRAKTICKÉ ASPEKTY

ŘEHÁK Z.¹, VAŠINA J.¹, BUDINSKÝ M.², BENCSIKOVÁ B.³

¹Oddělení nukleární medicíny, MOÚ Brno, ²Ústavní lékárna, MOÚ Brno, ³Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Od června 2019, kdy jsme vyšetřili prvního pacienta, jsme na našem pracovišti provedli celkem 203 vyšetření 68Ga-DOTATOC PET/ CT u 181 pacientů a PET vyšetření tzv. „somatostatinových receptorů“ je nedílnou součástí portfolia našeho oddělení. Současná omezení dovolují tato vyšetření provádět bohužel jen u gastro-entero-pankreatických neuroendokrinních nádorů, ač přínosné medicínské indikace jsou mnohem širší (plicní karcinoid, feochromocytom, paragangliom, medulární karcinom štítnice, ale třeba i meningeom…). Vyšetření je pro pacienty relativně komfortní (bez nutnosti složitých příprav a lačnění) s relativně nízkou radiační zátěží a je i relativně rychlé. V současné době jsou v ČR tři pracoviště, která toto vyšetření nabízí – MOÚ Brno, VFN v Praze a FN Plzeň. Limitací pro možnost provádět vyšetření je mít tzv. galiový generátor (představuje investici v řádu mil. Kč/ rok) a personál zaučený práci s galiovými radiofarmaky. V přednášce budou prezentovány nálezy pacientů vyšetřených v různých indikacích GEP NET (pátrání po primárním ložisku, staging, restaging, stanovení rozsahu nemoci před PRRT) i typické fyziologické rozložení radiofarmaka v těle, časté vedlejší nálezy.

XXII/ 10. MOŽNOSTI POUŽITÍ METODY PRRT V ČR

TÁBORSKÁ K.¹, LANČOVÁ L.¹, SEDLÁČKOVÁ E.², ZOGALA D.³

¹Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, ²Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, ³Ústav nukleární medicíny, 1. LF UK a VFN v Praze

Peptidová receptorová radionuklidová terapie (PRRT) pomocí 177Lu-oxodotreotidu (Lutathera) spojuje antiproliferační a antisekreční efekt léčby s cíleným vnitřním ozářením nádorových buněk a je určena pro nemocné s dobře diferencovaným (G1 a G2) neresekovatelným nebo metastazujícím tumorem gastroenteropankreatického původu (GEP-NET) v progresi, u kterých byla scintigraficky verifikována přítomnost somatostatinových receptorů. Mimo úhradu léčby ze zdravotního pojištění stojí zatím nemocní s plicním karcinoidem nebo s NET ovarií. Léčba spočívá ve čtyřech intravenózních aplikacích 7,4 GBq 177Lu-oxodotreotidu (Lutathera) v odstupu 8 týdnů. Je preferováno podání Lutathery za hospitalizace na uzavřeném lůžkovém oddělení nukleární medicíny, aby nedošlo k nežádoucímu úniku radioaktivity do životního prostředí a ozáření osob pečujících o nemocného. Dle dosavadních měření může být pacient propuštěn do domácí péče obvykle druhý den po aplikaci, ale je nutné, aby určitá opatření dodržoval i několik následujících dnů. Jako nefroprotektivum se současně podává roztok aminokyselin i.v., proto jsou monitorovány vitální funkce po dobu hospitalizace. Léčba je nevhodná pro pacienty s renální insuficiencí (clearance kreatininu < 50 ml/ min) a je nutné zvážit rizika podání u nemocných s hyperbilirubinemií, leukopenií a trombocytopenií. Vzhledem k možným komplikacím, nežádoucím účinkům a v neposlední řadě i k finančním nákladům musí indikaci k léčbě schválit multidisciplinární tým, ve kterém jsou zastoupeni jak onkologové specializující se na léčbu NET, tak tým odborníků nukleární medicíny zodpovědných za samotný průběh radionuklidové terapie.

XXII/ 77. ENDOKRINNÍ NÁDORY

JUREČKOVÁ A.

Klinika komplexní onkologické LF MU a MOÚ Brno

Endokrinní nádory vycházejí ze žláz s vnitřní sekrecí a zahrnují nádory štítné žlázy, nadledvin, příštítných tělísek, hypofýzy a v širším slova smyslu také neuroendokrinní nádory, se kterými se lze setkat prakticky v celém těle. Řadíme je mezi nádory vzácné, jejich incidence se však v průběhu doby postupně zvyšuje. Mohou být asociovány s dědičnými syndromy mnohočetných neoplazií, případně jako sekundární malignity po proběhlé radioterapii. Klinický obraz je různorodý, často se projeví příznaky vyplývajícími z abnormální sekrece hormonů, případně z útlaku či postižení životně důležitých struktur. Od ostatních běžných epitelových nádorů se liší také svým mikroskopickým obrazem a biologickým chováním. Proto může uplynout poměrně dlouhá doba do stanovení přesné diagnózy. Prezentace si klade za cíl seznámit posluchače s klinickým obrazem a diagnostikou endokrinních malignit, se zaměřením na důležité postřehy týkající se každodenní praxe praktického lékaře. Uveden bude také stručný přehled možností léčby jednotlivých typů nádorů, s důrazem na moderní modality onkologické terapie, např. cílenou léčbu. Na péči o tyto pacienti se podílejí především lékaři z endokrinologických ambulancí a také kliničtí onkologové z vybraných specializovaných komplexních onkologických center, kterých je v ČR celkem šest.