Akupunktura z pohledu medicíny založené na důkazech – možnosti klinického využití na podkladě doporučení National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Súhrn

Východiska: Akupunktura je jednou z nejstarších léčebných metod. Tradiční pohled na akupunkturu ji vnímá jako ovlivnění energetických drah prostřednictvím stimulace specifických bodů. Původní meridiánová teorie, která pracuje s předpokladem normalizace proudící energie Qi v organizmu, je se vzrůstající evidencí doplňována informacemi o bio­logickém dopadu užití akupunktury z pohledu západní medicíny. Specifická stimulace konkrétních bodů na těle vede k aktivaci hypotalamu a hypofýzy, což má za následek široké spektrum systémových účinků. Stimulací nervů ve svalu, které pak přenášejí signál do míchy, středního mozku a hypotalamo-hypofyzárního systému, dochází k uvolňování celé řady neurotransmiterů, endogenních opioidních peptidů či hormonů. Stimulací akupunkturních bodů se mění i hladiny prozánětlivých cytokinů vč. IL-1-beta, IL-6, IL-17 a TNF-alfa. V současnosti jsou dle doporučení National Comprehensive Cancer Network (NCCN) k léčbě akupunkturou indikovány tyto symptomy: bolest vč. bolesti neuropatické, artralgie a myalgie (zvláště při léčbě inhibitory aromatázy), nevolnost a zvracení, únava, vazomotorické symptomy u žen a vazomotorické symptomy u mužů v souvislosti s androgen deprivační terapií. Akupunktura se zdá být efektivní a bezpečnou metodou terapie řady symptomů nádorových onemocnění, případně nežádoucích účinků onkologické léčby; stejně jako jakákoliv jiná léčebná metoda má však své indikace a kontraindikace. Cíl: Cílem této práce je podat ucelený přehled o využití akupunktury v definovaných indikacích, dle aktuálních mezinárodních doporučení. Lze tak rozšířit terapeutické možnosti symptomatické léčby nádorových onemocnění a léčby nežádoucích účinků onkologické terapie.

Klíčová slova:

bolest – doporučení – únava – akupunktura – artralgie – myalgie – zvracení – vazomotorický symptom

Úvod

Jako jedna z nejstarších léčebných metod je akupunktura dlouhodobě spjata s tradiční čínskou medicínou. Někteří badatelé věří, že v čínské literatuře jsou o ní pouze první písemné zmínky, ale sám koncept stimulace specifických bodů na těle může pocházet z doby ještě starší. Jako důkaz uvádějí objev ledového muže zvaného Ötzi, který byl v roce 1991 nalezen v Ötztalských Alpách na hranicích mezi Rakouskem a Itálií. Jeho stáří se datuje do doby 3 100–3 400 let př. n. l. [1] a na jeho kůži byla nalezena řada míst se zvláštním tetováním. Četná tetování sice byla popsána i u jiných mumií, ale u nich byl patrný, na rozdíl od tohoto případu, jasný dekorativní účel. Následným histologickým rozborem bylo zjištěno, že Ötziho tetování bylo vytvořeno zářezy do kůže, do nichž byl následně vetřen popel. Tetování bylo neornamentálního charakteru a bylo nápadně shodné s polohou ně­kte­rých akupunkturních bodů [2]. Chronickou stimulací v rámci jizvení mohlo docházet k aktivaci akupunkturních bodů podobným způsobem, jak jej známe nyní v podobě stimulace tenkými akupunkturními jehlami. Je tedy možné, že samotný základ této tradiční léčebné metody byl dán v době ještě starší, a to dokonce mimo území dnešní Asie.

Tradiční pohled na akupunkturu je představován jako ovlivnění energetických drah prostřednictvím stimulace specifických bodů. Původní meridiánová teorie, která pracuje s teorií normalizace proudící energie Qi v organizmu a je stále základní součástí pojetí tradiční akupunktury, je postupně, se vzrůstající evidencí, doplňována informacemi o bio­logickém dopadu užití akupunktury z pohledu západní medicíny. Bylo zjištěno, že specifická stimulace konkrétních bodů na těle dokáže aktivovat hypotalamus a hypofýzu, což má za následek široké spektrum systémových účinků, vč. změn hladin peptidů, hormonů a neurotransmiterů a regulace průtoku krve [3]. Zdá se, že akupunktura působí prostřednictvím autonomního nervového systému k vyvážení sympatického a parasympatického systému a protizánětlivé účinky akupunktury jsou zprostředkovány jejími elektrofyziologickými účinky na neurotransmitery, cytokiny a neuropeptidy [4]. Řada studií poskytuje důkaz, že během akupunktury se uvolňují opioidní peptidy a že akupunkturní analgezie je zprostředkována endogenním opioidním systémem [5,6]. Takto byl dokumentován i účinek akupunktury na chronickou zánětlivou bolest [7]. Výzkum na zvířatech naznačuje, že akupunktura dosahuje svého anestetického účinku stimulací nervů ve svalu, které pak přenášejí signál do míchy, středního mozku a hypotalamo-hypofyzárního systému, což v konečném důsledku spouští uvolňování neurotransmiterů a hormonů, jako jsou např. dynorfiny či enkefaliny [8].

Akupunktura je dále spojována i s významnými změnami prozánětlivých cytokinů vč. IL-1-beta, IL-6, IL-17 a TNF-alfa [9–12]. Kromě toho manipulace s akupunkturní jehlou stimuluje okolní pojivové tkáně a senzorické nervy [13] a dochází k adenosinem zprostředkované periferní senzorické modulaci [14]. Další analýzy na zvířecích modelech ukazují, že akupunktura může zvýšit aktivitu NK buněk a lymfocytů [15–17]. I když mechanizmus akupunktury dosud není zcela objasněn, ukazuje se, že příznivé výsledky jsou zprostředkovány hlavně neurohumorálními a cytokinovými změnami.

V současnosti jsou dle doporučení National Comprehensive Cancer Net­work (NCCN) k léčbě akupunkturou indikovány tyto symptomy: bolest vč. bolesti neuropatické, artralgie a myalgie (v kategorii 1 pro léčbu inhibitory aromatázy), nevolnost a zvracení, únava, vazomotorické symptomy u žen a vazomotorické symptomy u mužů v souvislosti s androgen deprivační terapií.

Muskuloskeletální syndrom při léčbě inhibitory aromatázy

Muskuloskeletální příznaky jsou nejčastějšími nežádoucími účinky léčby inhibitory aromatázy, často vedou k redukci či přerušení léčby a významně dopadají na kvalitu života léčených žen. V roce 2018 byla publikována poměrně rozsáhlá randomizovaná klinická studie zabývající se léčbou muskuloskeletálního syndromu pomocí akupunktury, prováděná v 11 akademických centrech ve Spojených státech v letech 2012–2017. Randomizováno bylo 226 žen, které užívaly inhibitory aromatázy a v dotazníku Brief Pain Inventory – Worst Pain (BPI–WP) dosáhly alespoň 3 bodů (rozsah skóre 0–10; vyšší skóre znamená větší bolest). Po 6 týdnech aplikace došlo ke statisticky významnému poklesu vnímání bolesti, a to nejvíce u žen léčených pravou akupunkturou a následně u žen podstupujících falešnou akupunkturu (tzv. sham acupuncture); pozorované zlepšení bylo klinicky významné [18]. V prestižním časopise JAMA Oncology recentně publikovaná randomizovaná studie zaměřená na chronické muskuloskeletální obtíže přeživších nádorové onemocnění, které se účastnilo 360 nemocných, prokázala větší efekt akupunktury než běžná péče [19]. V současné době je akupunktura v rámci léčby artralgií a myalgií při terapii inhibitory aromatázy v rámci doporučení NCCN na úrovni kategorie 1. Klinické zkušenosti autorek textu ukazují, že vlivem využití akupunktury při terapii artralgií vzniklých při léčbě inhibitory aromatázy dochází k významnému ústupu obtíží, velmi často až k asymptomatickému průběhu, bez jakéhokoliv zásahu do medikace, s délkou trvání remise obtíží 3–12 měsíců a s následnou, stejně efektivní odpovědí na terapii akupunkturou v případě recidivy symptomatologie. V průběhu akupunktury pak není třeba upravovat terapii těmito preparáty.

Nevolnost a zvracení

Nevolnost a zvracení jsou dalšími stavy, kdy lze dle doporučení NCCN akupunkturu využít jako adjuvantní léčbu. V roce 2005 byla uveřejněna metaanalýza randomizovaných studií s celkovým počtem 1 247 pacientů, v níž byl potvrzen význam akupunktury při této indikaci. Stejný závěr měla i metaanalýza 41 randomizovaných studií uveřejněná v časopise Journal of Clinical Oncology [20]. NCCN doporučuje využití akupunktury zvláště v případě anticipačního zvracení jako podpůrnou metodu při současném využití standardní antiemetické terapie [20,21]. Akupunkturu lze využít kromě systémové léčby i v případě chemoradioterapie. Švédská studie z roku 2017 se zabývala efektem akupunktury na nauzeu a zvracení a na spotřebu antiemetik při chemoradioterapii na oblast pánve. Bylo hodnoceno celkem 68 nemocných, u nichž byla zaznamenána signifikantně nižší spotřeba antiemetik v intervenčním rameni proti rameni s nepravou akupunkturou a kontrolnímu rameni [22].

Švédská studie publikovaná v roce 2012 se věnovala efektu akupunktury na nauzeu a zvracení při radioterapii na oblast pánve [23]. Celkem bylo hodnoceno 215 pacientů, z toho 109 bylo v rameni s pravou akupunkturou a 106 v rameni s nepravou akupunkturou. Studie neprokázala větší rozdíl v těchto skupinách v redukci nauzey a zvracení. Uvádí, že 81 % pacientů v rameni s nepravou akupunkturou si myslelo, že dostává pravou akupunkturu. V rameni s pravou akupunkturou si to myslelo 92 %. Každopádně pacienti z obou skupin v 95 % uváděli, že pociťují pozitivní vliv akupunktury na nauzeu, 67 % pociťovalo další pozitivní vlivy a 89 % udávalo, že by stejnou metodu v budoucnu rádi podstoupili. Proč pozitivně působila i nepravá akupunktura, si vysvětlují autoři např. možným akupresurním působením v oblastech nepravých jehel nebo jinými vlivy, nelze samozřejmě vyloučit ani placebo efekt. Vzhledem k nejasným výsledkům se autoři zasadili o další studii, která byla publikována v roce 2017 [24]. Věnuje se také efektu akupunktury na nauzeu a zvracení, ale i na spotřebu antiemetik a zhoršení příjmu potravy během ozařování na oblast pánve. Do této studie bylo zařazeno 262 pacientů, z toho 100 v intervenčním rameni s pravou akupunkturou, 100 pacientů v rameni s nepravou akupunkturou a 62 pacientů v kontrolním rameni. Výsledky vyšly pozitivně pro obě akupunkturní ramena, bez významného rozdílu mezi nimi. Spotřeba antiemetik byla výrazně nižší v akupunkturních ramenech oproti kontrolnímu rameni. Akupunkturní ramena prokázala i lepší příjem potravy oproti kontrolnímu rameni. Tato studie opět potvrdila, že je významný rozdíl mezi akupunkturními rameny a kontrolním ramenem. Autoři si tyto výsledky vysvětlují tím, že kromě vlivu samotné akupunktury a akupresurního efektu nelze vyloučit ani placebo efekt a v neposlední řadě i psychologické působení při častějším a intenzivnějším kontaktu pacienta s lékařem. Na využití akupunktury v prevenci zvracení se zaměřila randomizovaná studie publikovaná roku 2015, kde byla hodnocena akupunktura u žen léčených chemoterapií na bázi platiny pro gynekologickou malignitu. Celkem bylo do studie zařazeno 70 žen, a to do ramene s akupunkturou jako prevencí zvracení a do ramene s podáním ondansetronu; všechny ženy užívaly kortikoidy. Pacientky v rameni s akupunkturou měly významně vyšší míru úplné odpovědi (žádné zvracení, žádná nevolnost a žádné užívání dalších antiemetik) ve srovnání s pacientkami randomizovanými do skupiny preventivního podání ondansetronu (52,8 vs. 35,7 %; p = 0,02) [25]. I když v rámci léčby a prevence nevolnosti a zvracení nejsou výsledky jednoznačné, převažuje benefit využití akupunktury jako bezpečné adjuvantní metody v této indikaci.

Únava

Únava je běžným nežádoucím účinkem provázejícím léčbu onkologických onemocnění, nicméně přetrvává i roky po ukončení terapie. Na efekt akupunktury u 37 pacientů po onkologické léčbě se soustředila studie, v níž byla únava hodnocena prostřednictvím skóre v dotazníku Brief Fatigue Inventory. Byl hodnocen rozdíl mezi výchozí hodnotou a 2 týdny po ukončené léčbě. Průměrně došlo ke zlepšení hodnocení únavy ze strany pacientů o > 30 % [26]. I v dalším souboru s celkovým počtem 302 pacientek s karcinomem prsu byla akupunktura potvrzena jako efektivní terapie únavy, úzkosti a depresí a měla vliv i na zlepšení kvality života [27]. Metaanalýza dopadu akupunktury na únavu pacientů s nádorovým onemocněním, v níž bylo analyzováno 1 327 nemocných, prokázala jednoznačný benefit, a to zvláště u nemocných s karcinomem prsu a pacientů, u nichž aktuálně probíhá protinádorová terapie [28]. Obdobný efekt byl prokázán i u pacientů s karcinomem plic [29]. Další metaanalýza 9 randomizovaných studií s 809 pacienty publikovaná v roce 2020 ukázala, že akupunktura má terapeutický potenciál při léčbě únavy onkologických pacientů a může zlepšit kvalitu života pacientů, kteří přežili nádorové onemocnění [30]. V rámci doporučení Europan Society of Medical Oncology (ESMO) však pro tento symptom a s ním související užití akupunktury nebylo dosaženo konsenzu [31]. Jiná metaanalýza deseti randomizovaných studií, do kterých bylo zařazeno 1 327 pacientů, prokázala významný účinek na snížení únavy, bez ohledu na souběžnou protinádorovou léčbu, a to zejména u pacientek s karcinomem prsu [28].V této indikaci byla akupunktura doporučena i rozsáhlou metaanalýzou integrativních metod publikovanou autory Greenlee et al v CA Cancer J Clin (impact factor 292,3!) [32]. Zajímavostí je, že v této publikaci je přísně definováno, jaké vzdělání akupunkturisty je požadováno pro provádění akupunktury u onkologicky nemocných.

Neuropatická a chronická bolest

Periferní neuropatie vyvolaná chemoterapií (chemotherapy-induced peripheral neuropathy – CIPN) je jedním z nejvíce obtěžujících dlouhodobých vedlejších nežádoucích účinků této léčby. Do recentně publikované randomizované kontrolované pilotní studie, která vyšla v časopise The Oncologist, bylo zařazeno celkem 40 žen s karcinomem prsu léčených taxanem. Po 8týdenním akupunkturním léčebném režimu došlo k významnému zlepšení neuropatických symptomů [33]. Poměrně zásadní pro akceptaci akupunktury v léčbě CIPN byla studie autorů Bao et al z Centra integrativní medicíny Memorial Sloan Kettering Cancer Center publikovaná v roce 2020 v JAMA Network Open, která prokázala významné snížení neuropatické bolesti u skupiny 75 žen v porovnání s falešnou akupunkturou a symptomatickou terapií [34]. Do analýzy byly zařazeny nejen pacientky s karcinomem prsu, ale i nemocní s kolorektálním karcinomem, kteří byli léčeni chemoterapií na bázi oxaliplatiny. Metaanalýza 19 randomizovaných studií zahrnující 1 174 pacientů ukazuje snížení obtíží CIPN vlivem využití akupunktury [35]. Není překvapující, že v doporučeních ESMO je farmakoterapie venlafaxinem, pregabalinem, amitriptylinem, tramadolem nebo silnými opioidy doporučovaná pro léčbu neuropatické bolesti na stejné hladině významnosti důkazů jako akupunktura, tedy IIC [36,37]. Byť se akupunktura ukázala být efektivní v potlačení symptomů CIPN, v rámci prevence svůj efekt neprokázala [37].

Mnohem větší soubory pacientů lze analyzovat při hodnocení efektu akupunktury na chronickou bolest obecně. V roce 2018 metaanalýza 39 studií s 20 827 pacienty zjistila, že pravá akupunktura je při léčbě chronické bolesti přínosnější než nepravá nebo žádná akupunktura. Podle této analýzy účinky akupunktury přetrvávají v průběhu času pouze s malým poklesem, přibližně o 15 %, a to i po 1 roce po ukončení. Autoři tak dospěli k závěru, že akupunktura je účinná při léčbě chronické bolesti, přičemž její účinky přetrvávají v průběhu času, snížení bolesti po akupunktuře nelze tedy vysvětlit pouze pomocí účinků placeba [38]. V roce 2020 byla v JAMA Network publikována další metaanalýza 31 studií s 2 031 pacienty týkající se hodnocení bolesti a spotřeby analgetik u onkologických pacientů. V 7 studiích byla srovnávána pravá a nepravá akupunktura, výsledky ukázaly, že pravá akupunktura má jednoznačný vliv na snížení intenzity bolesti i spotřebu analgoterapie [39].

Vazomotorické symptomy doprovázející klimakterický syndrom

Návalová symptomatologie je obtěžujícím symptomem terapie hormonálně dependentních zhoubných nádorových onemocnění u žen. V této indikaci byl efekt akupunktury prokázán jako bezpečná efektivní terapie návalů horka (tzv. hot-flushes) [40–42]. Dokonce bylo zjištěno, že při porovnání akupunktury s farmakoterapií gabapentinem či venlafaxinem je akupunktura v této indikaci minimálně stejně účinná, či efektivnější než farmakoterapie [43–45]. Akupunktura byla spojena taktéž se zlepšením spánku u žen s perimenopauzální insomnií [46]. U perimenopauzálních neonkologických pacientek byl efekt akupunktury pouze o něco nižší než hormonální terapie, ale výrazně vyšší než fytoterapie. Po ukončení terapie však efekt akupunktury přetrvával výrazně déle než efekt hormonální léčby [47].

Symptomy provázející androgen deprivační terapii u mužů

Akupunktura se zdá být efektivní nefarmakologickou léčbou i u mužů v případě návalové symptomatologie, která je spojena s redukcí hormonálních hladin testosteronu u androgen deprivační terapie karcinomu prostaty [48–50]. Po aplikaci akupunktury je popisována redukce vnímání návalové symptomatologie o 78, resp. 73 %, s délkou trvání až 9 měsíců [51]. A i když je počet pacientů v těchto studiích poměrně malý a výsledky studií nejsou tak jednoznačné jako u výše uvedených symptomů u žen [52], akupunktura se přesto stala součástí doporučení NCCN pro tuto symptomatologii [20].

Komplexní retrospektivní analýza využití akupunktury na doprovodnou symptomatologii onkologické léčby či nežádoucí účinky z ní vyplývající, provedená v Centru integrativní medicíny MD Anderson Cancer Center, prokázala u 375 pacientů, kteří prošli protinádorovou léčbou a podstoupili akupunkturní sezení, krátkodobé i dlouhodobé zlepšení mnoha příznaků vč. návalů horkosti, únavy, parestezie či nevolnosti [53]. Bylo pozorováno statisticky významné zlepšení vnímání bolesti, chuti k jídlu, nevolnosti, nervozity a celkové pohody [54]. Akupunktura prokázala svůj efekt i v paliativní péči, kde došlo k ústupu úzkosti, deprese, únavy, dušnosti, nevolnosti a ke zvýšení celkové zdravotní pohody [55].

Cílem tohoto textu není popsat vyčerpávajícím způsobem možnosti využití akupunktury, ale spíše nastínit, jak lze tuto pro ně­kte­ré kontroverzní, ale poměrně efektivní symptomatickou terapii využít dle aktuálních doporučení v běžné klinické praxi. Měli bychom však pro naše nemocné vytvořit takové podmínky, aby akupunkturu nemuseli vyhledávat mimo zdravotnická zařízení, ale aby ji naopak mohli absolvovat v centrech, kde se jim dostává komplexní onkologické péče.

Závěr

Akupunktura se zdá být efektivní, levnou a bezpečnou metodou úlevy od řady symptomů nádorových onemocnění, případně nežádoucích účinků onkologické léčby. Je nutné si však uvědomit, že stejně jako jakákoliv jiná léčebná metoda, i akupunktura má své indikace a kontraindikace. Vzhledem ke specificitě vlastní metody by měla být pro onkologické pacienty soustředěna do rukou specialistů v této problematice erudovaných. Tak jako v západních zemích by se lékaři se specializací v akupunktuře měli soustředit do ambulancí či center integrativní medicíny, oboru, který se snaží integrovat metody komplementární či alternativní medicíny, které prostřednictvím evidence-based přístupů prokázaly svůj terapeutický potenciál. Akupunktura si však díky již prokázaným efektům získala místo v symptomatické terapii, ať již aktivně onkologicky léčených nemocných, či pacientů po ukončené onkologické léčbě. Nepatří již mezi alternativní metody, ale pro celou řadu symptomů se stává plnohodnotným terapeutickým přístupem s jasnými indikacemi, prokázanými prostřednictvím medicíny založené na důkazech.

Tato práce byla podpořena MZ ČR – RVO (MOU, 00209805), RI CZECRIN LM2018128.
This work was supported by the Ministry of Health of the Czech Republic – Development of Research Organization (MOU, 00209805), RI CZECRIN LM2018128.
Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE recommendation for biomedical papers.

MUDr. Jana Halámková, Ph.D.
Klinika komplexní onkologické péče
Masarykův onkologický ústav
Žlutý kopec 7
656 53 Brno
e-mail: jana.halamkova@mou.cz
Obdrženo/Submitted: 1. 7. 2021
Přijato/Accepted: 11. 8. 2021