Inovativní možnosti prevence a záchytu karcinomu plic | AKTUALITA Z CACR MEETING 2024

V Olomouci se ve dnech 18.–20. listopadu konal již 19. ročník České výroční konference o výzkumu nádorů (Czech Annual Cancer Research Meeting – CACR Meeting 2024) pořádané dříve pod názvem Dny diagnostické, prediktivní a experimentální onkologie. Potřetí po sobě byl jejím pořadatelem Národní ústav pro výzkum rakoviny (NÚVR).

Během tří dnů vyslechlo více než 350 účastníků na 60 přednášek v tematických sekcích Genetické a genomické biomarkery rakoviny, Protinádorové léky a terapie, Imunologie a imunoterapie rakoviny, Molekulární základy nádorových onemocnění: heterogenita nádorů a Včasná detekce a prevence rakoviny. V rámci posledně jmenované sekce byly prezentovány také informace týkající se inovativních metod prevence a časného záchytu karcinomu plic.

Co obrátilo vývoj incidence karcinomu plic v ČR?

Doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., ředitel Ústavu molekulární a translační medicíny LF UP, Olomouc, a lékařský ředitel NÚVR prezentoval výsledky české ekologické studie, která měla za cíl zhodnotit, zda a jak se v ČR promítají opatření pro snížení kouření tabáku do incidence karcinomu plic a mortality v důsledku tohoto onemocnění.

Do studie byla zahrnuta data z Národního onkologického registru získaná mezi lednem 2010 a prosincem 2022. V tomto období bylo v ČR ve vztahu ke kouření tabáku dosaženo několika důležitých milníků. Začal platit zákaz kouření v restauracích a ve veřejných prostorech (2017) a na trh byly uvedeny alternativní produkty užívání nikotinu, které nespalují tabák – elektronické cigarety (e-cigarety, kolem roku 2010) a zařízení pro nahřívaný tabák (2017).

Celková analýza obsáhla 85 693 případů karcinomu plic (56 116 mužů, 29 577 žen) z let 2010–2022. Data byla porovnávána s celkovým počtem CT vyšetření plic (upraveným na pandemii covid-19), byla vztažena k celkovému počtu obyvatel ČR podle jednotlivých let a sumarizována podle věku a pohlaví.

Jak uvedl doc. Hajdúch, výsledky ukazují, že mezi lety 2016–2017 se v ČR „něco odehrálo“, co v české populaci mladší 70 let obrátilo až dosud narůstající trend incidence karcinomu plic a nasměrovalo jej na sestupnou trajektorii. „Bod obratu nastal kolem roku 2016/2017. Pozorovaná incidence karcinomu plic u mužů i žen mladších 70 let od té doby významně a trvale klesá ve srovnání s očekávanou incidencí. Může to naznačovat potenciálně příznivý dopad, který mělo na dospělé kuřáky uvedení alternativ užívání tabáku, resp. nikotinu na trh – v této fázi nejspíše e-cigaret, protože nahřívaný tabák tou dobou teprve do prodeje přicházel a jeho efekt by se v tak krátké době pravděpodobně neprojevil,“ uvedl doc. Hajdúch. Pro úplnost dodejme, že v populaci starší 70 let stejně příznivá změna trendu pozorována nebyla.

Data bude třeba dále sledovat a analyzovat v delších časových řadách, aby bylo možné lépe eliminovat vliv pandemie covid-19 a pozorovat, jak se projeví účinky dalších intervencí. Podle dat Státního zdravotního ústavu např. po zákazu kouření v restauracích a ve veřejných prostorech klesl mezi lety 2016 a 2022 počet kuřáků cigaret (denních i příležitostných) o 4,2 procentního bodu. Z dat pokladních systémů pro obchody, restaurace a služby je zase v uvedeném časovém období patrný růst prodejů alternativních produktů, tedy e-cigaret a nahřívaného tabáku, na úkor cigaret.

Cíl: snížit škody spojené s kouřením

Pokud se na postupném snižování incidence karcinomu plic v ČR podílí, jak naznačila výše uvedená studie, uplatňování konceptu snižování rizika (přesněji škod) při užívání tabáku, tedy „tobacco harm reduction“, zasluhuje si tento termín podrobnějšího vysvětlení. Toho se v programu CACR Meeting 2024 ujal prof. David Khayat, PhD., emeritní přednosta onkologické kliniky Pitié-Salpêtrière v Paříži a někdejší prezident francouzského Národního onkologického ústavu.

Úvodem zdůraznil, že podle údajů světové zdravotnické organizace (WHO) v roce 2022 zemřelo v celém světě 56,9 milionu osob, z toho 40,5 milionu (71 %) v důsledku nepřenosných onemocnění, na čemž se 9,6 mil. úmrtí podílely zhoubné nádory. Vedoucí příčinou jejich vzniku je kouření tabáku – na tom se za posledních 30 let nic nezměnilo.

Prof. Khayat na základě dat Institutu pro metriky a hodnocení zdraví (Institute for Health Metrics and Evaluation) Washingtonské univerzity uvedl, že kouření je příčinou 59 % všech karcinomů plic, ale také 66 % karcinomů hrtanu, 38 % karcinomů jícnu, 36 % karcinomů hltanu a 26 % karcinomů močového měchýře.

Vznik většiny karcinomů souvisí s expozicí karcinogenům, která je závislá na dávce a délce trvání. Při hoření tabáku vzniká kouř, který obsahuje ultrajemné částice a více než 6 000 chemických látek, z nichž 93 vede americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) na seznamu škodlivých a potenciálně škodlivých látek. Většina z nich (téměř 80) jsou karcinogeny nebo potenciální karcinogeny.

Navzdory tomu, že prevalence kouření cigaret globálně v posledních 20 letech postupně klesá, vzhledem k růstu světové populace se počet aktivních kuřáků ustálil na 1 miliardě. Lze očekávat, že 80 milionů z těchto jedinců vyvine karcinom plic a 64 milionů jich kvůli němu zemře.

I když prof. Khayat sám sebe označil za striktního odpůrce kouření, nevidí cestu ke zlepšení v jeho absolutním zákazu. „Žádný model vnucovaného chování v minulosti nefungoval,“ uvedl s odkazem např. na prohibici alkoholu v USA ve 20.–30. letech minulého století. Účinnější cestou je podle něj snižování expozice karcinogenům obsaženým v tabákovém kouři nahrazením cigaret inovativními, vědecky studovanými bezdýmnými alternativami užívání nikotinu pro dospělé kuřáky, kteří z jakéhokoli důvodu nemohou, nedokážou nebo nechtějí přestat kouřit. „Jako lékaři tu nejsme od toho, abychom je soudili, ale abychom jim pomohli. Musíme přijmout fakt, že jistá míra rizikového chování je člověku vlastní, a měli bychom se zaměřit na minimalizaci škod, které lidé v jeho důsledku mohou utrpět, nikoli na změnu jejich chování,“ konstatoval prof. Khayat. Na tom je založen princip „harm reduction“, který se již běžně uplatňuje v řadě oblastí – např. před následky nepřiměřeně rychlé jízdy řidiče chrání bezpečnostní pásy a airbagy. Bývalá britská premiérka Margaret Thatcherová zase zavedla pro uživatele injekčních drog program výměny použitých stříkaček a jehel, aby je ochránila před přenosem virových hepatitid či HIV/AIDS.

Nikotin není karcinogen – škodliviny jsou v kouři

„Nikotin je jednou z látek obsažených v tabákovém dýmu. Je návykový a působí vznik závislosti na cigaretách, sám o sobě ale není příčinou onemocnění spojených s kouřením,“ připomněl prof. Khayat a dodal: „Ačkoli se to řada lékařů v USA, a nejen tam, stále mylně domnívá, nikotin není karcinogen. Kdyby tomu tak bylo, nemohl by být celá dlouhá léta lékaři bezpečně předepisován pacientům v podobě nikotinová substituční terapie při odvykání kouření.“

Inovativní bezdýmné produkty s obsahem nikotinu mají jedno společné – nikotin, po kterém kuřák baží, uvolňují jinými procesy, než je hoření. Disponují nezávisle potvrzenými daty o snížení míry relativního rizika cca o 95 % a více oproti cigaretám. Prof. Khayat se zmínil o třech skupinách těchto inovativních produktů.

1.
Pasterizovaný a ultračistěný orální tabák snus (v Evropě dostupný jen ve Skandinávii), kterému americký FDA udělil status tabákového výrobku s modifikovaným rizikem se sníženou mírou expozice, jenž je vhodný k podpoře ochrany veřejného zdraví a má potenciál prospět zdraví populace jako celku. Ve Švédsku díky široké oblibě snusu klesla prevalence kuřáků v populaci pod 5 % (cíl, kterého se země EU zavázaly dosáhnout do roku 2040 – jen pro srovnání, v ČR je aktuálně 24,4 % kuřáků) a země je mezi evropskými státy dlouhodobě na nejnižší příčce v incidenci karcinomu plic u mužů i onemocnění obecně spojených s kouřením. Podobné snusu jsou v Evropě nikotinové sáčky, které ale neobsahují tabák.

2.
E-cigarety, které odpařují tekutinu s obsahem nikotinu (nebo bez něj). Vedle snížení relativního rizika u nich byl prokázán i účinek při odvykání kouření a přechodu k trvalé abstinenci, což bylo opakovaně konstatováno i v průběhu letošního výročního vědeckého zasedání Americké společnosti klinické onkologie (ASCO). Proto jsou v některých zemích, např. v Anglii, e-cigarety využívány jako pomůcka pro zanechání kouření. Jak ale připomněl prof. Khayat, dořešit je třeba správnou a účinnou regulaci těchto výrobků. Na jedné straně umožnit jejich širokou dostupnost dospělým kuřákům v zájmu redukce rizika, na druhé straně zabránit tomu, aby se e-cigarety staly vstupní branou k závislosti na nikotinu pro děti a mladistvé. „Tedy zejména omezit dovoz levných jednorázových cigaret s cukrovinkovými a nápojovými příchutěmi, které jsou pro děti atraktivní,“ zdůraznil prof. Khayatt. Upřednostňovány by podle něj měly být také tzv. uzavřené systémy, které mají již od výrobce předplněné cartridge s garantovaným složením, vč. obsahu nikotinu. Otevřené systémy, jejichž náplň si každý uživatel může doplňovat a míchat podle svého, nejsou úplně bezpečné. Ukázaly to případy úmrtí a těžkého postižení plic v USA poté, kdy si uživatelé do e-cigaret míchali konopné olejové báze, pro zvýšení účinku ještě s přidáním acetátu vitaminu E.

3.
Zařízení využívající tabák, který se však nespaluje, pouze nahřívá při teplotě do 350 °C, při níž se produkuje o 90–98 % méně škodlivin než při teplotách hoření nad 400 °C (validováno americkým úřadem FDA a dalšími nezávislými institucemi). Také tento výrobek získal, stejně jako orální tabák snus, od FDA statut tabákového výrobku se sníženou mírou rizika, který má potenciál prospět zdraví populace jako celku.

Závěrem prof. Khayat zrekapituloval, že kouření tabáku je závažným problémem veřejného zdraví a hlavní příčinou onkologických onemocnění. Zdaleka nejlepší volbou je zcela přestat kouřit a neužívat ani jiné formy tabáku, resp. nikotinu. Většina kuřáků toho však není schopna. „Potřebujeme proto nová, vědecky studovaná řešení, která pomohou lidem přestat kouřit a zároveň sníží rizika spojená s užíváním tabáku, resp. nikotinu pro ty, kteří přestat kouřit nemohou. Výsledek bude v každém případě pozitivní – snížení míry kouření cigaret v populaci,“ uzavřel prof. Khayat.

Kondenzát z dechu jako zdroj biomarkerů plicních onemocnění

Zhoubné nádory průdušnice, průdušek a plic jsou mezi onkologickými onemocněními v ČR vedoucí příčinou úmrtí. Obvykle jsou diagnostikovány pozdě, pouze u 15–20 % pacientů ve stadiu I a II, kdy lze nádor zcela vyléčit.

Proto byl v roce 2022 v ČR zaveden populační pilotní program včasného záchytu karcinomu plic. Je součástí evropského screeningového programu SOLACE (Strengthening the screening of lung cancer in Europe), který má za cíl optimalizovat zavádění efektivních metod screeningu karcinomu plic v rámci členských států EU. Probíhající národní program je zaměřen na muže a ženy ve věku 55–74 let s kuřáckou anamnézou (současní nebo bývalí kuřáci s historií 20 a více krabičkoroků), kteří jsou praktickými lékaři odesíláni ke screeningu s využitím nízkodávkové CT. Nalezení nových, neinvazivních a cenově efektivních metod pro včasnou detekci plicních onemocnění – nejen karcinomu plic, ale také astmatu, chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), cystické fibrózy a různých poškození plic – by bylo nepochybně velmi přínosné.

Mgr. Jana Václavková z Laboratoře experimentální medicíny Ústavu molekulární a translační medicíny LF UP, Olomouc, představila dosavadní výsledky výzkumu možností odběru kondenzátu vydechovaného vzduchu a jeho následné proteomické analýzy na bázi hmotnostní spektrometrie. „Jedná se o levnou a neinvazivní metodu k získání vzorků z dýchacích cest. Kondenzát vydechovaného vzduchu je bohatým zdroj biomarkerů, které mohou poskytnout cenné informace o respiračních a systémových onemocněních. Metoda by mohla v budoucnu nahradit nebo doplnit některé invazivní metody odběru vzorků a sloužit jako neinvazivní prostředek screeningu plicních onemocnění.“ uvedla Jana Václavková.

V první fázi výzkumu bylo identifikováno 72 potenciálních biomarkerů, které mohou odlišit pacienty s karcinomem plic od pacientů s CHOPN a od zdravých jedinců. V současné době probíhá fáze validace na 462 vzorcích od 412 osob z 5 respiračních klinik a ambulancí. V plánu je provést evaluaci na třech tisícovkách vzorků získaných v rámci národního programu screeningu karcinomu plic.

Redakce kongresového zpravodajství Care Comm, s. r. o.