Diagnostika sociálně pragmatické komunikační poruchy prostřednictvím dotazníků, hodnotících škál a testových metod

Súhrn

Předkládaný článek se zabývá možnostmi diagnostiky sociálně pragmatické komunikační poruchy (dále SPKP) se zacílením na dotazníkové metody, testové metody a hodnotící škály. V zahraničí probíhá diagnostika této poruchy často prostřednictvím kombinace rozhovorů, dotazníků, hodnotících škál, pozorování a dalších metod. Cílem této práce bylo vytvořit integrativní přehled, tedy sumarizovat dotazníkové metody, hodnotící škály a  metody, které jsou zaměřené na diagnostiku pragmatické jazykové roviny. Pro tyto účely bylo vybráno sedm metod, které se zabývají rozpoznáváním deficitů v oblasti pragmatické jazykové roviny, vytvořených v letech 1989–2023. Jednotlivé metody byly hodnoceny stran věkového rozmezí, zaměření, obsahu, norem a časové náročnosti. Tyto kategorie byly sledovány u zahraničních diagnostických metod, poněvadž v tuzemsku zatím žádné materiály tohoto typu dostupné nejsou.

Klíčová slova:

sociálně pragmatická komunikační porucha, pragmatická jazyková rovina, diagnostické dotazníkové metody, hodnotící škály, diferenciální diagnostika

Úvod do problematiky

O dětech s mírnými obtížemi v oblasti fonologie a syntaxu, které selhávají v oblasti porozumění sociálnímu kontextu a organizaci myšlenek, informovaly již v roce 1983 autorky Isabelle Rapin a Doris A. Allen. Tyto obtíže autorky shrnují pod zastřešující pojem „syndrom sémanticko-pragmatického deficitu“ (Rapin a Allen, 1983). V průběhu let s měnící se terminologií a symptomatologií doplňují jejich práci autorky Catherine Adams a Dorothy V. M. Bishop (1989), které užívají termín „sémanticko-pragmatická porucha“. Tyto autorky poukazují na nové poznatky, kdy sémanticko-pragmatická porucha nemusí být přítomna pouze jako součást poruch autistického spektra, a vyvracejí její syndromovou charakteristiku.

V rámci páté revize diagnosticko-statistického manuálu (DSM-V) byla tato porucha nově zařazena pod názvem „porucha komunikace s primárními deficity ve smyslu sociálního využití verbální a neverbální komunikace“ (DSM-V, 2013, s. 48). Nyní stále vyčkáváme na implementaci jedenácté revize Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN).

Cílová skupina, tedy osoby se sociálně pragmatickou jazykovou poruchou, je přiblížena pouze stručně, podrobněji již o této poruše informují Červenková (2022a) či Buntová a Mikulajová (2012).

Diagnostické metody

Z hlediska diferenciální diagnostiky je třeba u SPKP vyloučit přítomnost poruch autistického spektra, mentální retardace, specificky narušeného vývoje řeči, opožděného vývoje řeči, ADHD, fonologické poruchy či syndromových vad. Diagnostický proces vyžaduje naplnění následujících čtyř kritérií:

Obtíže v sociálním použití verbální a neverbální komunikace, které přetrvávají a jsou přítomny ve čtyřech základních oblastech.

Jednotlivé symptomy jsou limitující v rámci získávání akademických dovedností, efektivní komunikace a sociální participace a vztahů.

Tyto deficity jsou přítomny již v dětství, avšak nemusely se projevit až do okamžiku, kdy požadavky na sociální komunikaci vedly k překročení omezených možností dítěte.

Dané symptomy není možné přisoudit jinému zdravotnímu stavu, neurologické poruše či deficitům dítěte v oblasti gramatiky a struktury slov. Tyto symptomy není rovněž možné připsat opoždění ve vývoji, mentálnímu postižení či poruchám autistického spektra (DSM-V, 2013).

Možnosti diagnostiky za využití rozhovoru, škál či narace podrobně rozebírá ve svém článku Červenková (2022a). Kromě diagnostiky představuje také historický vývoj této poruchy a zamýšlí se nad možnostmi terapeutických postupů. Dle autorky musí být při diagnostice přítomny symptomy narušení verbální a neverbální komunikace a reciproční sociální interakce.

Přestože je doporučeno diagnózu přidělovat s ohledem na vývoj řeči a jazykových schopností nejdříve po pátém roce života dítěte, dílčí deficity v oblasti verbální a neverbální komunikace můžeme pozorovat již od narození. O identifikaci těchto deficitů v oblasti komunikace blíže informuje Červenková (2019, 2022b).

Vzhledem k aktuální situaci a nedostatku tuzemských diagnostických materiálů je účelem tohoto článku blíže představit některé zahraniční diagnostické metody, které se zaměřují na identifikaci deficitů v pragmatické jazykové rovině, a analyzovat jejich psychometrické vlastnosti.

Dotazníky a hodnotící škály

Children’s Communication Checklist-2

Škálu Children’s Communication Checklist-2 (CCC-2) vytvořila britská psycholožka Dorothy Bishop v roce 2003. Jedná se o revizi původní škály Children’s Communication Checklist (1998), která vznikla za účelem posouzení komunikační poruchy stran jednotlivých aspektů (např. odchylky v pragmatické jazykové rovině), které tehdejší standardizované testy neumožňovaly. Škála CCC-2 byla přeložena do několika jazyků, např. španělštiny či francouzštiny, český překlad však zatím dostupný není.

Jedná se o rodičovskou hodnotící škálu, která je určena k evaluaci komunikačních dovedností dítěte v každodenních situacích. Hodnotící škála byla standardizována na vzorku 542 typicky se vyvíjejících dětí ze Spojeného království ve věku od 4 do 16 let. Obsahuje 70 položek, které jsou sestaveny z 10 subškál zaměřených na řeč, syntax, sémantiku, koherenci, užití kontextu, neverbální komunikaci, nevhodnou iniciaci, sociální interakce, řečové stereotypy a zájmy. U jednotlivých položek volí rodiče ze čtyř variant dle četnosti – nikdy či méně než jednou za týden; minimálně jednou týdně, ale ne každý den; jednou či dvakrát denně; vícekrát za den (nejméně třikrát) či vždy (Bishop, 2003; Bishop, 1998).

Hodnotící škála obsahuje dvě souhrnná měřítka. První z měřítek je tzv. General Communication Composite (GCC), jež shrnuje téměř všechny výše uvedené subškály kromě zájmů a sociálních interakcí. Prostřednictvím GCC je možné rozlišit typicky se vyvíjející děti a děti s poruchou komunikace. Druhé souhrnné měřítko Social Interaction Difference Index (SIDI) je zaměřeno na diferenciaci dětí se specificky narušeným vývojem řeči a dětí se sociálně pragmatickou komunikační poruchou. SIDI je získáváno prostřednictvím srovnání sociálně pragmatických schopností s jazykovými schopnostmi (Norbury et al., 2004).

Jak uvádí Norbury (2014), škála CCC-2 a především v ní obsažený index SIDI je jakožto validovaný screeningový materiál jednou z nejvhodnějších možností k zachycení případných obtíží u dětí s poruchou v oblasti pragmatiky a dětí se specificky narušeným vývojem řeči. Taylor a Whitehouse (2016) však upozorňují, že přestože je CCC-2 velmi užitečný nástroj, který prostřednictvím screeningu může odhalit obtíže v pragmatické jazykové rovině či symptomy poruch autistického spektra, je zapotřebí využít další diagnostické metody k hlubšímu posouzení, a především k diferenciální diagnostice.

Tato hodnotící škála byla rovněž testována prostřednictvím slovenské studie. Z výsledků je patrné, že danou metodu je možné na Slovensku využít v rámci diagnostiky vývoje komunikace. Nebyly shledány významné kulturní ani jazykové zvláštnosti, a tudíž metoda splňuje základní kritéria pro diagnostické využití (Franke, Mikulajová a Buntová, 2011).

Targeted Observation of Pragmatics in Children’s Conversations (TOPICC)

Škálu TOPICC vytvořila dr. Catherine Adams a její kolegové v roce 2011. Vznikla za účelem provádění krátké analýzy pragmatické jazykové roviny v rámci výzkumné studie Social Communication Intervention Project (SCIP). Tato škála vychází z analýzy ALICC (Analysis of Language Impaired Children’s Conversation), již vytvořila Dorothy Bishop se svým týmem a jejíž časová náročnost je minimálně šest hodin na provedení řádné transkripce a analýzy desetiminutového vzorku (Adams et al., 2011).

Ve škále TOPICC jsou obsaženy některé kategorie z ALICC (např. mluvní akty či schopnost reagovat v jednotlivých situacích), avšak její časová náročnost není zdaleka tak velká a soustředí se spíše na pozorování než na transkripci. Je vhodná pro děti ve věku od 6 do 12 let a obsahuje sedm kategorií, které jsou tvořeny 17 položkami. Jednotlivé položky jsou vyhodnocovány terapeutem či učitelem a zaznamenávány prostřednictvím čtyřstupňové škály, v níž se odborníci vyjadřují ke způsobu chování a jeho dopadu na interakci. Důležité je mapovat výsledky nejen z celkového skóre, ale i v dílčích kategoriích (Adams et al., 2011).

Výhodou TOPICC je její časově nenáročná administrace a členění, díky němuž se odborníci mohou zaměřit na jednotlivé kategorie a poznatky využít při sestavování terapeutických plánů. Lze ji provádět opakovaně a sledovat pokroky v rámci logopedické intervence. Nevýhodou by mohly být chybějící normativní údaje. Validita dotazníku byla prověřována na základě porovnání jednotlivých pragmatických položek s výsledky v CCC-2. Výsledkem byla přijatelná shoda 88 % (Adams et al., 2011).

V rámci výzkumné studie, která byla zaměřena na hodnocení výsledků měření založeného na referencích rodičů po intenzivní logopedické intervenci u dětí s SPKP a vysoce funkční poruchou autistického spektra, byla využita škála TOPICC-2. Jedná se o zkrácenou původní škálu, která obsahuje pouze takové položky, na které lze v rámci prováděné výzkumné studie SCIP cílit a v nichž lze po čase pozorovat progres (Adams et al., 2020).

Social Communication Questionnaire (SCQ)

Dotazník Social Communication Question­n­aire byl vytvořen v roce 2003 profesorem Rutterem a jeho kolegy. Dotazník byl vytvořen jako screeningový materiál pro výzkumné studie o poruchách autistického spektra a je založen na hodnocení obtíží daných jedinců pečujícími osobami. Lze ho však použít také k hodnocení jednotlivých kategorií, které dotazník sleduje. Byl přeložen do mnoha evropských i asijských jazyků, český překlad však zatím proveden nebyl. Věkové limity v SCQ jsou stanoveny pro děti od čtyř let a starší, přičemž mentální věk těchto jedinců musí být minimálně na úrovni dvou let.

Rodičovský dotazník je dělen na dvě varianty, „celoživotní“ a „současnou“. Varianta „současná“ se zaměřuje na chování v posledních třech měsících a varianta „celoživotní“ odkazuje na komplexní vývoj dítěte. SCQ obsahuje čtyři kategorie: sociál­ní interakce, komunikace, výjimečnosti v jazyce a stereotypní chování. Každá z variant pak obsahuje 40 otázek s uzavřenými odpověďmi ano/ne a jejich zodpovězení zabere pečujícím osobám přibližně 10 minut. Vyhodnocování zkušeným terapeutem je odhadováno asi na pět minut (Rutter et al., 2003).

V případě potvrzení výskytu abnormalit se daná položka hodnotí jedním bodem. První otázka se neboduje, maximální bodový zisk je tedy 39 bodů, a to pouze u dětí komunikujících verbálně prostřednictvím slovních spojení či vět. Neverbální děti, jejichž rodiče u první otázky týkající se verbální produkce odpoví „ne“, mohou získat maximálně 33 bodů, a přeskočí tak část týkající se řeči. SCQ byl standardizován na počtu 200 jedinců a jeho reliabilita byla zjištěna na 85 % (Rutter et al., 2003).

Testové metody

Social Language Development Test (SLDT)

Social Language Development Test je sada diagnostických testů vytvořených Lindou Bowers a kolektivem v roce 2008 a 2011. Testy jsou zaměřeny na hodnocení sociálně-jazykových dovedností dětí a adolescentů od 6 let do 17 let a 11 měsíců.

SLDT se skládá ze dvou testových materiálů, SLDT-E a SLDT-A. SLDT-E je určen pro děti od 6 do 11,11 let a dále se dělí na čtyři subtesty, kterými jsou: vícenásobné interpretace, vyvozování závěrů, podpora vrstevníků a interpersonální vyjednávání. Každý z těchto subtestů je tvořen 12 položkami. Test cílí na pragmatické dovednosti dětí a na jejich schopnosti vcítit se do ostatních, vyvodit správné závěry a řešit konflikty s vrstevníky a na schopnosti diplomatického jednání. Standardizace testu proběhla na vzorku 1104 dětí ve věku od 6 do 11,11 let a jeho validita byla stanovena na 88 %. Administrace celého testového materiálu trvá asi 45 minut (Bowers a Huisingh In Volkmar, 2021).

Pro mládež od 12 do 17,11 let je určen SLDT-A, jenž se skládá z pěti subtestů a slouží k diferenciaci typicky se vyvíjejících adolescentů a adolescentů s poruchou v oblasti komunikace od adolescentů s vysokofunkčním autismem. Jednotlivé subtesty se zaměřují na sociální interakce, vyvozování závěrů, pochopení ironie, řešení problémů a schopnost reagovat a přizpůsobit se komunikačním partnerům. Každý z těchto subtestů je tvořen 12 položkami. Jednotlivé subtesty jsou sestaveny s ohledem na období adolescence a na obtíže, které se u mladistvých s deficity v pragmatické jazykové rovině mohou vyskytovat. Standardizace byla provedena na vzorku 834 adolescentů ve věku od 12 do 17,11 let a validita byla prokázána na 97 %. Administrace testové verze pro adolescenty zabere rovněž přibližně 45 minut (Bowers a Huisingh In Volkmar, 2021).

Testové materiály SLDT nezahrnují všechny aspekty, jež je třeba v rámci diagnostiky sociálně pragmatické komunikační poruchy hodnotit, ale mohou sloužit jako podrobné zmapování schopností interakce s vrstevníky a sociální percepce. Skórování jednotlivých subtestů SLDT-E a SLDT-A je rozdílné, obvykle se volí z dvoustupňové až pětistupňové škály. Časová náročnost jednotlivých subtestů je rovněž variabilní. Autoři doporučují administraci jednotlivých subtestů především s ohledem na jejich komplexní zaměření v identifikaci a interpretaci jednotlivých emocí, což může napomoci k přesnější diagnostice pragmatických a sociálních dovedností dětí a adolescentů (Bowers a Huisingh In Volkmar, 2021; Westby 2013).

Test of Pragmatic Language – Second Edition (TOPL-2)

Testový materiál TOPL-2 byl vytvořen autorkami Dianou Phelps-Terasaki a Trishou Phelps-Gunn v roce 2007 jako druhé, přepracované vydání, jenž rozšiřuje původní Test of Pragmatic Language. Zaměřuje se na efektivní hodnocení pragmatických jazykových dovedností u dětí a adolescentů ve věkovém rozmezí od 6 let do 18 let a 11 měsíců. Administrace testového materiálu je 45–60 minut (Phelps-Terasaki a Phelps-Gunn, 2007).

TOPL-2 je dělen na šest částí – fyzický kontext, téma, účel, publikum, gesta a abstrakce, které jsou tvořeny celkem 43 položkami. Testový materiál slouží k identifikaci jedinců s deficity v oblasti pragmatiky a podrobné analýze jejich konkrétních obtíží a schopností. K diagnostice je mimo jiné využívána také narace zaměřená na interpretaci sociálních interakcí. Výsledkem je Index užití pragmatického jazyka, který může být následně využit v rámci sestavování plánu logopedické intervence. V rámci TOPL-2 je rovněž možné sledovat pokroky jedince s deficity v pragmatické jazykové rovině a měřit přetrvávající obtíže (Phelps-Terasaki a Phelps-Gunn, 2007; Valdespino In Volkmar, 2013).

Jedná se o standardizovaný materiál, který byl normován na počtu 1136 žáků a studentů. Reliabilita testového materiálu je v rozmezí 90–98 %. Testový materiál obsahuje percentilové normy a standardní i hrubá skóre vzhledem k věkovým kategoriím. Na rozdíl od původního TOPL, který byl sestaven čistě k logopedické diagnostice, mohou TOPL-2 administrovat také psychologové (školní i kliničtí), speciální pedagogové a další odborníci (Phelps-Terasaki a Phelps-Gunn, 2007; Valdespino In Volkmar, 2013).

Test of Language Competence – Expanded Edition (TLC-E)

Test of Language Competence – Expanded Edition je diagnostický nástroj měřící metalingvistické jazykové funkce vyšší úrovně, který sestavila dr. Elisabeth H. Wiig společně s dr. Waynem Secordem v roce 1989. Tento testový materiál obsahuje dvě varianty – úroveň 1, která je určen pro věkovou kategorii od 5 do 9 let, a úroveň 2, cílenou na mladistvé ve věku od 10 do 18 let. Administrace tohoto testového materiálu by dle autorů neměla trvat déle než 60 minut (Wiig a Secord, 1989).

Obě úrovně standardizovaného testového materiálu jsou tvořeny celkem pěti subtesty.

První subtest obsahuje 13 položek a zabývá se porozuměním dvojznačným větám, přičemž úkolem dotazovaných je vysvětlit možné významy, jež jsou v daných sděleních ukryté. Hodnotí se na škále 0–3 body, kdy nejvyšší možné skóre tři body získává dotazovaný za obě správné odpovědi a jeden bod získává za jednu správnou odpověď. Špatná či žádná odpověď je bez bodového zisku.

Druhý subtest je poslechový, tvoří ho 12 položek a cílí na porozumění a schopnost vytvářet závěry – na základě různých dvojic vět je zapotřebí určit souvislost mezi nimi a vyvodit závěr. Bodové hodnocení je stejné jako u prvního subtestu (Wiig a Secord, 1989).

Další subtest hodnotí verbální schopnosti prostřednictvím tvorby vět z předem zadané trojice slov, jež musí být v dané větě použita. Obsahuje celkem 13 položek a hodnocení opět probíhá na základě třístupňové hodnotící škály, kdy tři body examinátor uděluje v případě třech vhodně užitých slov ve větě a jeden bod v případě dvou vhodně užitých slov ve větě. Pokud dotazovaný ve větě užije správně pouze jedno slovo, neobdrží žádný bod.

Poslední ze základních subtestů je zaměřen na figurativní jazyk, tedy jak dotazovaný rozumí metaforám obsaženým v několika větách a zda je schopen je správně interpretovat. Je tvořen 12 položkami a hodnotí se opět na třístupňové škále.

Závěrečný test slouží k doplnění předešlých subtestů a zaměřuje se na paměť (Wiig a Secord, 1989).

Test byl standardizován a normován na počtu 1796 studentů ze Spojených států amerických. Reliabilita testu byla v rozmezí 93–96 %. V rámci testového materiálu je obsaženo standardní skóre a percentilové normy.

Assesment of Comprehension and Expression (ACE)

Assesment of Comprehension and Expresion je testový materiál, který slouží k identifikaci osob s poruchami řeči a jazyka. Materiál vytvořila v roce 2001 dr. Catherine Adams ve spolupráci s dalšími kolegy a je určen pro věkovou kategorii 6–11 let. Testový materiál obsahuje hlavní část testu, která je tvořena pěti subtesty: porozumění větám, inferenční porozumění, pojmenování, syntax a sémantické rozhodování. Dále je možné využít rozšířené části, která obsahuje další dva subtesty: narace a porozumění metaforám. Administrace hlavní části testového materiálu trvá přibližně 45 minut. Součástí testového materiálu je i standardní skóre a percentilové hodnoty vzhledem k jednotlivým věkovým kategoriím. Celý testový materiál je koncipován tak, aby byl pro děti co nejpoutavější (Adams et al., 2001).

ZÁVĚR

Aktuálně čekáme na implementaci MKN-11, v níž bude zařazena nová diagnóza Vývojová porucha jazyka s obtížemi převážně v oblasti pragmatické komunikace. V tuzemsku nemáme k dispozici ucelené materiály, které by sloužily k diferenciální diagnostice této poruchy, a proto zde byly uvedeny některé zahraniční diagnostické koncepty, které mohou v rámci diagnostického procesu napomoci k zhodnocení pragmatické jazykové roviny a následně k určení diagnózy. Uvedené diagnostické materiály je však zapotřebí doplnit dalšími metodami, jako je například rozhovor s rodiči a učiteli, pozorování apod.