ALERGOLOGIE V REVIZNÍM LÉKAŘSTVÍ

Alergologie je neoddělitelnou součástí oboru 207-Alergologie a klinická imunologie. Většina pacientů sledovaných v ambulancích oboru 207 jsou alergici, ale v rámci oboru 207 jsou vyšetřováni a léčeni také nemocní s jinými poruchami imunity – imunodeficitními stavy a autoimunitními chorobami. I když se povětšinou více specializují – podle oboru, který vystudovali, nebo podle základní atestace, na dětské a dospělé alergology– starají se lékaři tohoto oboru o nemocné bez rozdílu věku. Alergologie je rychle se vyvíjející medicínský obor se stále větším počtem nemocných. Práce revizního lékaře pro tento obor má svá specifika.

Smlouva s lékařem odbornosti 207

Kvalifikačním předpokladem pro lékaře žádající smlouvu pro odbornost 207 je atestace z oboru Alergologie a klinická imunologie. Alergolog nepotřebuje ke své práci žádné speciální vybavení. Pro nasmlouvání základních kódů odbornosti 207 je postačující kancelářské vybavení a chladnička na léky a testované alergeny. Většina alergologů žádá ještě kódy autorské odbornosti 205-tuberkulóza a respirační nemoci pro vyšetření plicních funkcí, které tato odbornost sdílí odbornosti 207. V tomto případě musí splnit podmínky autorské odbornosti – potvrzení o proškolení a také potvrzení o vlastnictví přístroje na tato vyšetření, tj. spirometru. Dalšími kódy mimo odborností 207 jsou kódy odbornosti 401- kožní testy.

Výkony odbornosti 207

Základními výkony odbornosti 207 jsou kódy pro komplexní, cílené a kontrolní vyšetření, jejichž vykazování je obdobné jako v jiných odbornostech. Problematičtějším výkonem je kód 27205-specifická imunoterapie alergenem. Tento výkon je určen pro edukaci pacienta s alergenovou imunoterapií a zvláště pak pro vysvětlení harmonogramu této terapie a postupu při řešením problémů při reakcích nebo nachlazení. Tento kód je tedy určen pro rozhovor na počátku alergen-specifické terapie. Jeho omezení 1krát za půl roku znamená, že ho lze vykázat při zavedení dalšího typu alergenové imunoterapie nebo při její změně, což není vhodné dříve než právě za půl roku. Dalšími výkony jsou alergenové testy. Jejich omezení na počet vykazovaných testů je jasně dané v sazebníku výkonů – u intradermálního a prick testu 20 alergenů za den. U testu nespecifické reaktivity (27220) je omezení 10 za den. Stejný alergen se smí testovat znovu až po roce. Vyšetření specifických IgE je mnohem dražší než testování reakce na alergen, a navíc je nutné před alergenovou imunoterapií otestovat reakci pacienta na podávaný alergen. Toto vyšetření tedy stále zůstává důležitým základním testem alergologa. U pacientů s astmatickými obtížemi jsou podle klinického stavu vykazovány kódy odbornosti 205, tedy hlavně spirometrie. Tady dochází k problémům při opakovaném vykazování kódu 25213-spirometrie. Vykazování tohoto vyšetření při provádění bronchoprovokačních testů převyšuje základní frekvenční omezení, které je 1krát týdně. Doklady je nutné posuzovat individuálně podle dalších výkonů vykazovaných společně s tímto kódem 25133-aplikace specifického nebo nespecifického bronchoprovokačního podnětu – maximálně 6krát, 25135-aplikace bronchodilatancia – maximálně 3krát.

Indukovaná péče lékaři odbornosti 207

Indukovaná péče se velmi liší podle užšího zaměření lékaře odbornosti 207. Alergolog, který se stará pouze o pacienty s alergií, potřebuje spolupráci s lékaři odborností odpovídajících hlavním obtížím nemocného – kožní, ORL, plicní a oční. Povětšinou je ale schopen základní problémy i z těchto oborů řešit sám. V současné době je komplikovaná situace v předepisování lokálních kortikoidů, které je u modernějších preparátů vázané na odbornost 401 (dermatolog). Alergolog tedy musí pacienta, většinou z klinického hlediska zbytečně, posílat do dermatologické ambulance pro recept. Další indukovanou péči tvoří laboratorní vyšetření. Každý pacient by měl mít na počátku sledování provedené základní imunologické vyšetření k vyloučení imunodeficitu (imunoglobuliny, buněčná imunity, komplement) a alespoň screeningové vyšetření k vyloučení eventuálního „autoimunitního ladění“. Nutností je vyšetření antinukleárních protilátek jako základu a dalších podle anamnézy. Toto vyšetření by mělo být i v průběhu dispenzarizace, pokud pacient dostává imunostimulační léky. Řada alergologů a hlavně kliničtí imunologové mají ve své ambulanci i pacienty s imunodeficity a hlavně autoimunitním onemocněním tak, jak odpovídá jejich specializaci. U těchto pacientů je nutné mnohem častější a podrobnější laboratorní vyšetření, u autoimunitně nemocných navíc s velkou paletou vyšetřovaných autoprotilátek, a také vyšetření zobrazovacími metodami k vyloučení orgánového postižení. Při vyšetřování, sledování a hlavně terapii těchto nemocných je nutná spolupráce s dalšími, hlavně interními obory.

Léčba v ambulanci alergologů

Moderní léčba pacientů s těžkými alergickými stavy, zvláště u nemocných s bronchiálním astmatem, je finančně náročná. Terapeutické postupy u alergické rýmy a bronchiálního astmatu jsou pečlivě vypracovány odbornou společností a většina alergologů se jimi řídí, pokud jim to dovolí finanční limity. Dobře léčený pacient většinou nemá akutní problémy a náklady na jeho péči se tedy nezvyšují o akutní terapii a hospitalizaci. V současné době je na internetu (www.csaki.cz) k dispozici Návrh standardu péče o asthma bronchiale (tab. 1 a 2 – převzaty: Návrh standardu péče o asthma bronchiale; řešitelé: MUDr. Viktor Kašák, prof. MUDr. Václav Špičák, CSc., As. MUDr. Petr Pohunek, CSc. – www.cipa.cz).

Tento text je v současné době v oponentském řízení ČLS JEP. Na webových stránkách odborné společnosti (www.cipa.cz) je k dispozici doporučení pro léčbu alergické rýmy.

Převážná většina pacientů-alergiků užívá antihistaminika, jejichž celoroční používání je doporučováno odbornou společností. Moderní antihistaminika jsou dražší, ale snižují spotřebu dalších léků. Základem účinné protialergické léčby je alergenová imunoterapie. Tato léčba, pokud je dobře vedena a správně vybrána, vede k výraznému snížení klinických problémů a tím i úsporám v následné léčbě. Existují 2 základní formy této léčby – injekční a subliguální – z nichž každá má své výhody a nevýhody. Přesnější dohled nad léčbou podávanou přímo v ambulanci alergologa je nesmírnou výhodou, protože základem úspěchu této terapie je její pravidelnost. Na druhé straně si v dnešní uspěchané době pravidelnou týdenní návštěvu po 4 měsíce iniciální léčby může dovolit jen málokdo. Většina dospělých tedy raději volí sublinguální léčbu s vyšší finanční spoluúčastí pacienta. V současné době je tato terapie, ne zcela citlivě, omezena výběrem preparátů. Většinu dříve často používaných léků lze předepsat pouze dětem do 15 let. Velmi důležitá je alergenová imunoterapie alergeny vosy a včely při závažných alergických stavech na hmyzí bodnutí.

Terapie pacientů s imunodeficity je velmi rozdílná podle závažnosti poruchy imunitního systému. Pacienti spíše s klinickými projevy imunodeficitu jsou povětšinou léčeni bakteriálními lyzáty, leukocytárními lyzáty a intramuskulárními gamaglobuliny. Paradoxně tito nemocní dostávají méně imunopreparátů od imunologů než od lékařů jiných odborností, kde je tato terapie často zbytečně nadužívána, což mimo finanční náklady může i poškodit samotného pacienta. U těžkých poruch protilátkové imunity – hypo- a agamaglobulinémii – je nutné pravidelně podávat vysoké dávky intravenózních imunoglobulinů. Tato terapie je v současnosti podávána hlavně v imunologických centrech, ale ani tady není vzhledem k finanční náročnosti podávána lege artis. Pacient s hmotností kolem 70 kg by měl být léčen dávkou 30 g imunoglobulinů každé 3–4 týdny. Současná praxe se pohybuje mezi 5–25 g měsíčně i u pacientů s výrazně vyšší hmotností. Pro malá centra nebo privátního klinického imunologa je tato terapie nedostupná, náklady na jednoho pacienta by vyčerpaly celý jeho finanční limit na léčbu.

Léčba nemocných s autoimunitními nemocemi (kortikoidy, imunosuprimující léky, profylaktické podávání ATB) není tak finančně náročná jako u alergiků, ale musíme si uvědomit, že v ambulancích jsou léčeni pouze pacienti s dosud „doutnajícím“ onemocněním, nebo naopak v alespoň částečně stabilním stavu nemoci. Akutní terapie a léčba těžkých stavů je prováděna za hospitalizace nebo ve specializovaných centrech jiných odborností ve spolupráci s imunology. Terapie např. monoklonálními protilátkami je velmi nákladná.

Hospitalizovaní pacienti odbornosti 207

V současné době bylo zrušeno jediné pracoviště s nemocničními lůžky pod odborností 2F7, tedy alergologické nemocniční oddělení. Pacienti léčení alergology a klinickými imunology jsou v případě nutnosti hospitalizováni na různých odděleních a lékaři odbornosti 207 k nim docházejí v rámci konziliární služby.

Náklady na léčbu odbornosti 207

Odbornost 207 zahrnuje léčbu velmi širokého spektra nemocných a spolupráci se všemi lékařskými obory. Náklady na léčbu u nemocných se výrazně liší podle typu onemocnění a jeho závažnosti. U alergických pacientů najdeme velmi drahou léčbu u astmatiků. Na druhé straně někteří alergici vystačí s jedním balením antihistaminika po celý rok. Náklady na laboratoř jsou u většiny alergiků vyšší pouze při prvním vyšetření. Také u většiny imunodeficitních pacientů převažují náklady na léčbu nad indukovanou péčí. U této skupiny nemocných je obrovský rozdíl mezi nemocnými s klinickým imunodeficitem a těžkým laboratorně prokázaným protilátkovým imunodeficitem. Jedinou možností léčby dětí s těžkým buněčným imunodeficitem je transplantace kostní dřeně nebo pupečníkové krve, jako život zachraňující léčba.

U pacientů s autoimunitním onemocněním převažují spíše náklady na indukovanou péči, zvláště laboratorní vyšetření. Výhodu tedy mají lékaři s co nejširším spektrem nemocných, kde se jednotlivé náklady navzájem vyrovnávají.

Závěr

Obor alergologie a klinická imunologie se rychle rozvíjí díky široké vědecké základně, přicházející stále s novými poznatky a léky, a proto jsou lékaři této odbornosti nuceni se velmi intenzivně kontinuálně vzdělávat. Vlivem ovzduší a životního stylu stále přibývá alergických pacientů a tím stoupají náklady této odbornosti a také potřeba nových alergologů. Na druhé straně se stále více ukazuje spojitost imunologických reakcí s řadou klinických projevů a nemocí, a proto i lékaři jiných odborností studují imunologii a doplňují si i postgraduální vzdělání v tomto oboru. Tito lékaři pak léčí a vyšetřují obdobným způsobem jako kliničtí imunologové, tedy i s obdobnými náklady.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Helena Marečková

Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN Praha

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: hmare@lf1.cuni.cz