ZÁSADY DISPENZÁRNÍ PRENATÁLNÍ PÉČE VE FYZIOLOGICKÉM TĚHOTENSTVÍ A ODHALOVÁNÍ CHROMOZOMÁLNÍCH ABERACÍ

Souhrn

Sdělení seznamuje revizní lékaře se Zásadami dispenzární prenatální péče ve fyziologickém těhotenství, s upozorněním na souvislosti spojené s účelnými výdaji finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění, s vymezením základní frekvence a rozsahu péče u žen s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím.

Význam markerů při odhalování chromozomálních aberací je nesporný, pozornost je věnovaná vrozenému postižení – Downovu syndromu a vyšetření šíjového projasnění plodu (Nuchal Translucency) ve 12. týdnu gravidity, které souvisí s problematikou vykazování a úhrady ultrazvukového vyšetření zdravotní pojišťovnou.

Klíčová slova:
dispenzární prenatální péče – fyziologické těhotenství – 12. týden gravidity – chromozomální aberace u plodu – markery – ultrazvukové vyšetření – šíjové projasnění – edukace – audit

Sekcí perinatální medicíny a ambulantních gynekologů České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP byl v březnu t. r. schválen text doporučeného postupu Zásad dispenzární prenatální péče ve fyziologickém těhotenství. Vymezuje základní frekvenci a rozsah péče u žen s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím s upozorněním, že nebude-li v prezentované podobě poskytovateli akceptován, pak jejich péče bude označena za non lege artis.

K bližší konkretizaci péče podle možného rozsahu těhotenského rizika jsou ženy rozděleny do tří základních skupin. Těhotné s malým, středním a vysokým rizikem.

1. Těhotné s malým rizikem

jsou pacientky bez rizikových faktorů v anamnéze a výsledky všech klinických i laboratorních vyšetření v průběhu gravidity jsou normální.

Takové těhotenství označujeme jako fyziologické a dispenzární prenatální péče je poskytována:

• do 36. týdne gravidity včetně, v intervalu čtyř týdnů;
• od 37. týdne do termínu porodu jedenkrát týdně.

Těhotná může být předána do ambulantní péče pracoviště, které povede porod, již od 36. týdne gravidity – nejpozději však v termínu porodu.

2. Těhotné se středním rizikem

mají svoji anamnézu zatíženu rizikovým/rizikovými faktory. Výsledky jejich vyšetření jsou normální, ale vyžadují opakování. Takové těhotenství označujeme jako rizikové.

Frekvence návštěv je závislá na aktuálním vývoji zdravotního stavu ženy. Objeví-li se ve sledování rizikových těhotných laboratorní výsledky mimo hranice fyziologie, musí být převedeny do třetí skupiny.

3. Těhotné s vysokým rizikem

mohou (ale nemusí) mít v anamnéze rizikové faktory. Charakteristická je pro ně přítomnost patologických klinických či laboratorních výsledků, které definují konkrétní riziko. Do této skupiny patří i ženy, jejichž specifický medicínský problém definuje riziko již na počátku gravidity. Takové těhotenství označujeme jako patologické.

Frekvence návštěv je zcela individuální.

Klinická a laboratorní vyšetření při poskytování prenatální péče

Rozdělujeme je na:

• a) pravidelná (provádějí se při každé návštěvě gynekologa),
• b) nepravidelná (provádějí se pouze v určeném týdnu těhotenství).

Komplexní prenatální vyšetření by mělo být provedeno nejpozději do konce 12. týdne těhotenství. Jeho nedílnou součástí je kromě pravidelně prováděných vyšetření i změření zevních pánevních rozměrů těhotné a vystavení těhotenské průkazky.

Pravidelná vyšetření:

• Podrobný sběr anamnestických údajů a stesků těhotné.
• Zevní vyšetření těhotné s určením hmotnosti a krevního tlaku.
• Chemická analýza moči.
• Bimanuální vaginální vyšetření se stanovením cervix score.
• Od 24. týdne gravidity detekce známek vitality plodu.

Nepravidelná vyšetření:

16. týden:

• stanovení krevní skupiny + Rh faktoru;
• vyšetření titru erytrocytárních protilátek;
• stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů, hladiny hemoglobinu;
• sérologické vyšetření protilátek proti syfilis, HBsAg a HIV;
• biochemický screening VVV ve druhém trimestru;
• vyšetření močového sedimentu střední porce moči.

18.–20. týden:

• první ultrazvukový screening plodu.

24.–28. týden:

• screening poruch glukózové tolerance (blíže viz Doporučení k provádění screeningu poruch glukózové tolerance v graviditě).

30.–32. týden:

• vyšetření titru erytrocytárních protilátek u žen Rh negativních a s krevní skupinou 0 (nula);
• stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů, hladiny hemoglobinu;
• druhý ultrazvukový screening plodu.

36.–37. týden:

• detekce streptokoků skupiny B v pochvě.

36., 37., 38., 39. a 40. týden:

• kardiotokografický non-stress test (ve 36. a 37. týdnu je doporučen, v dalších týdnech již povinný).

Ostatní vyšetření zde neuvedená překračují rámec dispenzární péče fyziologického těhotenství

V uvedených souvislostech je na místě kladné hodnocení vstřícného postoje zástupců odborné společnosti, které může ve svém důsledku vést ke zkvalitnění kontrolní činnosti zdravotní pojišťovny, provádějící ji prostřednictvím svých revizních lékařů s cílem zajistit účelnou a kvalitně poskytovanou zdravotní péči. Vyšetření, která v textu nejsou uvedena, se nepovažují za nutná, jejich úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění je dokonce ekonomicky neúnosná, s doporučením je neproplácet.

K těmto vyšetřením patří zejména :

• vykazování biochemického screeningu v I. trimestru zdravotním pojišťovnám (free ß-hCG, PAPP-A ve 12. týdnu těhotenství);
• vykazování ultrazvukového vyšetření šíjového projasnění plodu ve 12. týdnu gravidity (kódem výkonu 63417-ultrasonografické vyšetření pánve u gynekologických onemocnění v porodnictví a šestinedělí);
• rutinní provádění v textu neuvedených laboratorních vyšetření;
• výrazně častější kontroly, než je doporučeno.

Důležitá poznámka: Aby nedošlo k nedorozumění v souvislosti s  prováděním a vykazováním ultrazvukového vyšetření (dále UTZ) kód 63417. Jedná se totiž o UTZ vyšetření při diagnostice gravidity a zjištění její životaschopnosti. V textu není uvedeno proto, že se jedná o vyšetření, po němž teprve začíná rutinní prenatální péče.

Odhalování chromozomálních aberací

V současnosti je každé těhotné nabízen screening – vyšetření krve s použitím markerů alfa-1-fetoproteinu (AFP), choriového gonadotropinu (hCG) nebo nekonjugovaného estriolu (uE3). AFP, hCG a uE3 jsou látky normálně přítomné v krvi každé těhotné ženy. Produkuje je plod a placenta. Jejich hladiny v krvi by měly být v rozmezí určitých normálních hodnot. Pokud nejsou, zvyšuje se riziko některých vrozených vad, což se stává důvodem nabídky dalších opatření a vyšetření. Každá z abnormálních hodnot má jiný význam.

Zvýšený AFPmůže signalizovat vrozené vady spojené s porušením kožního krytu u plodu, nejčastěji tzv. rozštěpy páteře nebo břišní stěny. Zvyšuje se rovněž při hrozících gynekologických komplikacích, a někdy nepravidelně při jiných vadách.

Pokud se jedná o rozštěp páteře, je tím myšlena porucha uzávěru nervové trubice, vznikající nedokonalým uzavřením páteřního kanálu v časných fázích vývoje embrya. Může být v kterémkoliv místě páteře, nejčastěji je v bederní oblasti. Pokud postihne hlavovou část, vzniká tzv. anencefalus (téměř úplné chybění mozku a lebního krytu). V neuzavřeném místě bývá velmi často porušena mícha (tzv. meningokéla, následkem je obrna, např. dolních končetin), bývají často přidružené vady (např. hydrocefalus).

Rozštěp páteře vzniká nejčastěji samovolně, jeho riziko zvyšují některé léky u matky, např. antiepileptika.

Pokud se jedná o rozštěp břišní stěny, rozlišujeme dva typy. Tzv. omfalokélu (pupeční kýlu), kdy břišní orgány embrya nejsou uloženy správně v dutině břišní, ale zůstávají ve vaku v místě úponu pupečníku a gastroschízu, vznikající vytvořením štěrbiny v již vytvořené břišní stěně, kterou mohou vyhřeznout břišní orgány. U obou vad může být celá řada dalších komplikací a sdružených anomálií. Tyto vady rovněž vznikají nejčastěji samovolně.

Snížený AFP, zvýšený hCG a snížený uE3 mohou signalizovat změnu chromozomů (dědičného materiálu plodu), nejčastěji tzv. Downovu chorobu (nesprávně mongolismus).

Každý člověk má jako základní genetickou výbavu v každé buňce 46 chromozomů, na nichž jsou uložené všechny potřebné geny pro funkci organismu. Jakákoliv změna (chybění, ale i zmnožení) chromozomů se projeví jako vrozené postižení. Downův syndrom vzniká jako následek přítomnosti nadbytečného chromozomu číslo 21 (tj. tedy 47 chromozomů). Projevuje se středně těžkým duševním opožděním, vývoj probíhá pomaleji než u zdravých dětí. Většina těchto dětí při dobré péči v rodině dobře prospívá a chorobu samotnou nepociťuje. Výchova je náročná a rodiče může hodně zatěžovat. Někdy mohou být přítomny další komplikace a vady (např. srdeční). Je to většinou sporadická, náhodně vzniklá chromozomální změna, její vznik se nedá ničím ovlivnit. Z neznámého důvodu stoupá riziko této choroby s věkem těhotné matky, proto se u žen nad 35 let nabízí odběr plodové vody bez ohledu na výsledky screeningu. Je velmi důležité vědět, že vztah mezi hodnotami AFP, hCG a uE3 v krvi matky a eventuálním postižením plodu je pouze mírný.

Ne každá špatná hodnota znamená postižení plodu. Je to pouze upozornění, že je přítomné zvýšené riziko, a že by se měla provést další opatření k ověření zdraví plodu. U většiny žen s abnormálními hodnotami se později prokáže, že plod je v pořádku (vada se najde u jedné ze 40–50 těhotných se zvýšeným rizikem). A naopak řečeno – i ženám, které měly hodnoty AFP, hCG a uE3 v pořádku, se může narodit dítě postižené Downovou chorobou nebo rozštěpem páteře. Citlivost metody tedy není úplná.

Kromě výše uvedených vad může screening upozornit na některé další vzácné genetické nemoci, jako jsou: Edwardsův syndrom (trizomie 18. chromozomu). Jeho podstata je stejná jako u Downova syndromu, pouze je tam navíc jiný chromozom – č. 18. Projevuje se kombinací vrozených vad, většinou závažných (srdce, ledviny, končetiny, mozek), možnost přežití po narození je limitovaná. Ve screeningu při tomto syndromu bývají všechny látky (AFP, hCG i uE3) nízké. Další nemocí, u které může být velmi nízký uE3, je Smith-Lemli-Opitzův syndrom. Jedná se o poruchu ve tvorbě cholesterolu (který je normálně součástí buněčných membrán a je nezbytný pro normální funkci celého organismu). Projevuje se mnohočetnými vadami a těžkým duševním opožděním. Tento syndrom nevzniká sporadicky, ale je tzv. autozomálně-recesivně dědičný (každý z rodičů nese skrytou chybu-mutaci v příslušném genu, která se u nich neprojeví, ale nemoc vznikne, když se u dítěte sejdou mutace dvě).

V některých laboratořích se začíná vyšetřovat krev na tzv. PAPP-A. Odběr se provádí mezi 10.–14. týdnem těhotenství. Nižší hodnoty PAPP-A mohou signalizovat zvýšené riziko Downova syndromu a jiných chromozomálních aberací u plodu.

Někteří gynekologové provádějí ultrazvukové měření tzv. nuchální řasy (z anglického nuchal translucency – šíjové projasnění). Měří se šířka projasnění, které je přítomné na šíji plodu (mezi kůží a podkožím). Čím je toto projasnění větší, tím je vyšší riziko pro chromozomální aberace u plodu (hlavně Downův syndrom) nebo pro jiné vady (hlavně srdeční). Měření se provádí nejlépe ve 13.–14. týdnu těhotenství, je velmi náročné na kvalitu UZ přístroje, vyškolení a zkušenosti gynekologa a na čas. Pro správné určení rizika postižení plodu je nezbytné použít počítačové zhodnocení. V případě patologických nálezů se dále doporučuje genetická konzultace a amniocentéza.

Hodnoty PAPP-A, NT a pak screeningu ve II. trimestru lze počítačově zhodnotit dohromady – vyjde tzv. integrované riziko. Pomocí kombinace těchto testů lze zlepšit záchyt Downova syndromu při současném snížení počtu nutných odběrů plodové vody.

Screening Downova syndromu v 11.–14. týdnu těhotenství

Podařilo se prokázat, že screening pomocí měření NT detekuje asi 80 % všech postižených plodů, při hladině falešné pozitivity 5 %. Kombinací NT s vyšetřením mateřského sérového volného ß-hCG a PAPP-A se podařilo zvýšit detekci až na 90 %. Zdá se, že společně s vyšetřením nosní kůstky plodu stoupne detekce až na 97 %, ale výsledky tohoto výzkumu jsou zatím jen předběžné.

Fetal Medicine Foundation zastává názor, že efektivní (spolehlivý) screening vyžaduje:

1. Řádné poučení pacientky – informace pro pacientky.
2. Měření šíjového projasnění řádně proškoleným sonografistou – certifikace screeningu.
3. Měření volného ß-hCG a PAPP-A v mateřském séru.
4. Program ke kalkulaci rizika, který k výpočtu tohoto rizika využívá algoritmu založeného na rozsáhlém souboru dat.

Šíjové projasnění (Nuchal Translucency)

Je to nahromadění tekutiny pod kůží v oblasti krku plodu ve stáří 11–14 týdnů, ověřeném ultrazvukovou biometrií. Šíjové projasnění je zvětšeno u plodů s chromozomálními abnormalitami, srdečními vadami a různými genetickými syndromy.

Fetal Medicine Foundation (FMF) vytvořila postup certifikace, který zaručuje, že lékaři s oprávněním ultrazvukový screening provádět jsou adekvátně vyškoleni. Současně FMF organizuje další edukaci a audit. Lékař, který získá certifikát k provádění screeningu v 11.–14. týdnu těhotenství, obdrží současně FMF software. Ten umožnující kalkulaci rizika Downova syndromu kombinací mateřského věku, šíjového projasnění (NT) a mateřského volného ß-hCG a PAPP-A. Současně se získáním akreditace je dotyčný uveden v seznamu lékařů akreditovaných FMF a nemocnice/klinika, ve které lékař pracuje, bude uvedena na seznamu registrovaných center. Jedinou podmínkou k prodloužení certifikace a dalšímu používání softwaru je poskytnutí naměřených NT dat a dokladujících obrázků certifikovaného centra, respektive certifikovaného lékaře.

FMF poskytla zatím certifikaci pro Českou republiku pro software Astraia, který je jako jediný mezinárodní software zatím lokalizován do češtiny. Ostatní softwary buď nemají certifikát FMF, nebo nejsou k dispozici v českém jazyce.

Požadavky na certifikaci screeningu v 11.–14. týdnu těhotenství jsou:

• Účast na teoretickém kurzu uznaném FMF.
• Praktický kurz vyšetření v 11.–14. týdnu těhotenství (prof. Nicolaides).
• Zaslání logbooku s deseti vlastními vzorovými měřeními NT.

Je důležité, aby lékaři, kteří se zabývají vyšetřováním v praxi, rozuměli metodice s možnými důsledky provádění screeningu v 11.–14. týdnu. Praktický trénink je buď součástí teoretického kurzu, nebo k získání certifikátu musí vyšetřující absolvovat praktické školení ve školicím centru.

Školicí centra jsou porodnická pracoviště/pracoviště fetální medicíny, jejichž personál má rozsáhlé zkušenosti s prováděním screeningu v 11.–14. týdnu. Tato pracoviště musí průběžně dosahovat dobrých výsledků při auditu měření NT. Audit provádí FMF v Londýně (prof. Nicolaides). Školicí centra se zavázala dodržovat postupy a doporučení FMF a umožnit zájemcům o screening v 11.–14. týdnu naučit se v praxi provádět nejen vlastní vyšetření, ale také poradenství před testem a po jeho provedení.

Logbookem se rozumí sestava deseti termoprintů, vložených volně do obálky a zaslaných na adresu FMF. Každý obrázek má splňovat tato kritéria:

1. Velikost obrazu (jen hlavička plodu, krk a horní část hrudníku).
2. Umístění hlavy (neutrální, bez flexe, bez extenze).
3. Skutečně sagitální řez (ne šikmý).
4. Umístění kaliperů (na hranicích projasnění).
5. Oblast měření (měříme v nejširším místě projasnění).

K úspěšnému absolvování se požaduje, aby výše zmíněná kritéria byla splněna alespoň u 8 z 10 obrázků. Pokud nejsou kritéria splněna u 3–5 obrázků, je ultrazvukař požádán o dalších 5 obrázků, aby doložil, že pochopil, kde chybuje. Pokud nejsou splněna kritéria u více než 5 obrázků, je požadováno dalších 10 obrázků.

Po absolvování teoretického kurzu, praktického školení a po úspěšném přijetí logbooku je vystaven lékaři certifikát prokazující teoretickou i praktickou schopnost provádět screening v 11.–14. týdnu. FMF poskytuje zdarma software ke kalkulaci rizika v I. trimestru.

Software, který FMF vytvořila, využívá velmi precizní techniky měření šíjového projasnění. Míra rizika vypočítaná pro každou jednotlivou pacientku je platná (spolehlivá) pouze tehdy, pokud je přísně dodržována metodika měření. FMF provádí audit distribuce měření NT každého vyšetřujícího zvlášť. Tato metoda umožňuje efektivně kontrolovat, zda jsou používány doporučené metodiky měření a zda je dodržován jednotný postup.

Certifikát způsobilosti k provádění screeningu v 11.–14. týdnu je potřeba obnovovat. Předpokládá se, že lékař po získání certifikátu pokračuje v pravidelném ultrazvukovém vyšetřování a jako doklad zasílá k auditu FMF obrázky a data získaná měřením NT.

Informace poskytované FMF jsou zpracovány anonymně a je s nimi zacházeno důvěrně. Tato data nejsou používána k jinému účelu než auditu a FMF je nepoužívá k výzkumu.

Každé centrum musí být auditováno šest měsíců po prvním zavedení NT screeningu.

Audit zahrnuje:

• posouzení distribuce NT měření každého vyšetřujícího,
• posouzení kvality pěti náhodných obrázků každého vyšetřujícího.

Audit je považován za úspěšný, pokud 40–60 % měření leží nad mediánem a alespoň čtyři z pěti obrázků splňují kritéria požadovaná ke schválení logbooku.

Po absolvování tohoto prvního auditu, následuje další audit již jen jedenkrát ročně. Tento akreditační postup je podmínkou k uvedení centra v seznamu FMF registrovaných center.

Pokud není distribuce NT měření či obrázků dostatečná:

• poskytuje se konzultace jak zlepšit techniku měření NT.
• nebo je Centrum staženo ze seznamu FMF registrovaných center.

Závěr

Zásady dispenzární prenatální péče ve fyziologickém těhotenství, vymezující základní frekvenci a rozsah péče u žen s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím, lze považovat za racionalizaci zdravotní péče z pohledu poskytovatelů i plátců.

K odhalování vrozeného postižení Downovým syndromem vyšetřením šíjového projasnění plodu (Nuchal Translucency – NT) ve 12. týdnu gravidity, které souvisí s problematikou vykazování a úhrady ultrazvukového vyšetření, byla Fetal Medicine Foundation vymezena jasná kritéria k oprávnění vyšetření provádět včetně organizace další edukace a auditu. Neoprávněné vykazování ultrazvukových a laboratorních vyšetření spojených s odhalováním chromozomálních aberací plodu lze sice ze strany zdravotní pojišťovny kontrolovat prostřednictvím informačního systému, ovšem u UTZ vyšetření bez možností identifikovat, zda NT vyšetření provádí pouze odborníci s příslušným proškolením. V závislosti na zajištění jasných smluvních pravidel mezi poskytovatelem péče a plátcem je nutné pro zpřesnění dořešit zavedení specifického kódu pro měření šíjového projasnění.

Adresy pro korespondenci:

MUDr. Hynek Dolanský, Ph.D.,

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

Jeremenkova 11

703 00 Ostrava-Vítkovice

e-maily: dr.hynek.dolansky@post.cz, hynek.dolansky@hzp.cz

MUDr. Ivo Trunkát

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

Jeremenkova 11

703 00 Ostrava-Vítkovice

e-mail: ivo.trunkat@hzp.cz