ZKUŠENOSTI ASISTENTŮ REVIZNÍCH LÉKAŘŮ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY MINISTERSTVA VNITRA ČR

Souhrn

Autor se v článku zaměřil na zobecnění zkušeností z revizní činnosti Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR a role asistenta revizního lékaře v rozvoji systému automatických a následných kontrol vykázané zdravotní péče.

Klíčová slova:
revizní činnost – asistent/ka revizního lékaře – kontrola – revize – omezení frekvencí – angiografie – zvlášť účtovaný materiál

Cílem tohoto článku je spíše než kvantifikace revizní činnosti či jejích výsledků, ukázat možný přínos asistentů revizního lékaře (dále jen ARL) pro celý systém revizní činnosti jedné z oborových zdravotních pojišťoven.

Funkce asistenta/ky RL vznikla ve Zdravotní pojišťovně ministerstva vnitra České republiky (dále jen ZP MV ČR) před více než 5 lety na základě myšlenky převzít zkušenost Všeobecné zdravotní pojišťovny a vybudovat tým k realizaci revizí z „centra“, v tomto případě Ředitelství ZP MV ČR.

Základním smyslem práce ARL je i v ZP MV ČR poskytnout „servis“ reviznímu lékaři při přípravě podkladů k jeho expertní činnosti – ať už jde o schvalovací a povolovací část či přípravu podkladů k šetření ve zdravotnické dokumentaci a následné kompletaci revizní zprávy nebo o realizaci následných kontrol nad archivní databází (tj. pořízenými a uznanými doklady s vykázanou zdravotní péčí). ARL na sebe tedy přebírá administrativní a technickou část revizní činnosti jako jsou výběry dat k následným kontrolám ze systému dat k revizím a zpracování podkladů k expertní činnosti RL (žádanka o povolení-schválení).

Unikátním kontaktem s doklady s vykázanou zdravotní péčí, kdy výběr dokladů v IS provádí osobně, je ARL vybaven nezastupitelnou znalostí o kvalitě vykazování zdravotní péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních a současně může detekovat mezery v kontrolách pořizovaných dokladů a jednotlivých výkonů. Na základě takových zkušeností je ARL za určitých podmínek schopen do značné míry ovlivnit celý systém kontrol pořizovaných dokladů. Mezi tyto předpoklady patří znalost obsahu (naplněnosti automatických kontrol), jejich algoritmů (toho, co se stane s dokladem, je-li konkrétní chyba zjištěna – řešení chyby). Kvalitou obsahu kontrol jsou dány i možnosti jejich nastavení (tj. zamítnutí celého dokladu či jen řádku dokladu nebo i předložení reviznímu pracovníkovi ke kontrole). Neméně důležitým aspektem je i znalost o tom, kdy je kontrola spouštěna, zda je to při pořizování dokladů do systému anebo někdy později (ne všechny chyby je možné odhalit při pořizování dokladů, např. chyby související s časovou prodlevou mezi informací o úmrtí pojištěnce a datem jeho úmrtí, nepříliš vzácná chyba).

Dalším předpokladem realizace tohoto vlivu je i zpětná vazba na útvar pojišťovny, který spravuje obsah a nastavení kontrol (prostřednictvím revizního lékaře) a zpětná vazba na revizního lékaře zprostředkováním informace o obsahu, nastavení a době spouštění kontrol.

Příklady podílu ARL na obsahu kontrol

Výkony odbornosti 809-radiodiagnostika

• 89415 navazující selektivní angiografie bez výměny katétru
• 89417 navazující selektivní angiografie s výměnou katétru

Ve Vyhlášce MZ ČR č. 134/1998 Sb., v platném znění, není OF uvedeno (předchází výkon 89411 přehledná či selektivní angiografie).

Velmi často jsou vykazovány četné násobky výkonů 89415 i 89417. Následnou kontrolou ze systému byly zamítnuty výkony 89415 v počtu provedení 3 a více a nahrazeny počtem provedení 1krát, a to i v případě, že následovaly terapeutické výkony 89331 zavedení stentu do cévního řečiště, 89423 PTA a nebo 89317 selektivní trombolýza (OF neuvedeno). Součástí všech těchto terapeutických výkonů je verifikace úspěšnosti (kontrolní nástřik). Ve všech případech bylo námitkami potvrzeno, že pod vykázanými násobky diagnostických výkonů se skrývaly kontrolní nástřiky verifikující výsledek terapeutického výkonu.

Výsledkem je zavedení výkonů 89415 a 89417 do frekvenčních kontrol, které v případě zjištění chyby vyhodnocují doklad úplným zamítnutím (včetně případného navazujícího dokladu 03) a jeho vrácení zdravotnickému zařízení (dále jen ZZ) k opravě. Potřeba vyšší frekvence těchto výkonů může být řešena v případech velmi speciálních a medicínsky odůvodněných cestou vyplněné žádanky o povolení schválení.

Vzhledem k tomu, že frekvenční kontroly probíhají vždy při pořizování dokladů do systému a kontrolujeme více než 3100 různých omezení frekvencí, není reálné, aby doklady s frekvenční chybou byly ručně opravovány, a proto jsou systémem zamítnuty celé a vráceny k opravě zdravotnickému zařízení.

Poznámka autora: Následnou kontrolou ze systému lze zamítnout i materiály v případě, že není vykázán výkon terapeutický, s výjimkou výkonu 89317 selektivní trombolýza, k němuž rovněž nelze vykázat ZUM. V případě kombinace diagnostických výkonů s terapeutickými výkony přichází v úvahu kontrola, zda není vykázán PMAT některého z vykázaných výkonů formou ZUM. Vycházíme při tom ze znění registračních listů příslušných výkonů.

DRG markery a OF

Kontroly na omezení frekvencí lze využít i pro kultivaci vykazování DRG markerů k výkonu 51711-výkon laparoskopický. Při pořizování výkonu 51711 provádíme kontrolu na vykázání některého z markerů DRG a současně kontrolujeme DRG markery na OF 1krát za den.

Frekvenční kontroly v tomto případě zabezpečují korektní analýzy laparoskopicky provedených výkonů. O sadách materiálů k laparoskopickým výkonům lze říci to samé. Kontrola počtu vykázaných sad v jednom dni u jednoho pacienta k jednomu či více laparoskopickým výkonům a kontrola vykázaných kombinací těchto sad obligatorních ZUM může přinést i více než překvapivý výsledek.

Kontrola výkonů odbornosti 809 a jejich kombinace s výkonem 09233 injekční okrsková anestezie

Vyhláška MZ ČR č. 134/1998 Sb., v platném znění, obecná část, Kapitola 4, Další pravidla vykazování výkonů, odbornosti 809: „součástí všech výkonů odbornosti 809 je výkon lokální anestezie – 09233“ (mimo 89339-stereotaktická biopsie nebo stereotaktická lokalizace nehmatné léze prsu).

Výkon je velmi často vykazován právě s angiografiemi, ale i s dalšími výkony odbornosti 809. Zavedením do automatických kontrol se uvolnil čas revizních pracovníků pro detekci jiných závad ve vykazování.

Kontrola výkonů odbornosti 105 gastroenterologie a vykazování ZUM

Jako ZUM či ZULP nelze vykázat:

• Léčivé přípravky, speciální zdravotnický materiál a prostředky zdravotnické techniky, které lze předepsat na recept nebo poukaz.
• Léčivé přípravky a speciální zdravotnický materiál zahrnutý přímo v hodnotě výkonu (hodnota PMAT a PLP) nebo agregované do ošetřovacího dne či výkonů klinických vyšetření.
• Léčivé přípravky hrazené lékovým paušálem.

Výkon 15430 ERCP (ZUM – NE)

Výkon 15990-endoskopická papilosfinkterotomie (ZUM NE)

Přímo spotřebovaný materiál.

Pro výkon 15430 je to: mimo jiné kanyla ERCP a HVLP Dormicum a Buscopan (ATC N05CD08; A03BB01).

Pro výkon 15990 je to papilotom.

Na základě následné kontroly ze systému byly do automatických kontrol zavedeny kontroly na konkrétní kódy materiálů uvedených v registračním listu výkonu jako PMAT a léčiva příslušných ATC skupin vykazovaných k výkonům 15430 ERCP a 15990-endoskopická papilosfinkterotomie.

Pozitivní vymezení toho co nelze, bylo v tomto případě základním předpokladem k naplnění obsahu kontrol.

Kontrola maximálních cen

Na základě zjištění, že ZZ vykazuje zásadně maximální ceny u všech ZULP a ZUM byly vybrány doklady 03, na nichž je vykázána alespoň jedna položka (řádek) skupiny 3 (ZUM) s cenou za jeden kus větší než zvolená cenová hladina (např. materiály dražší než 1000,- Kč). Následují šetření ve zdravotnické dokumentaci s požadavkem na předložení dodavatelských faktur (kopií). V záznamu o šetření ve zdravotnické dokumentaci uvádíme pořizovací cenu podle faktury a revizní zprávou opravíme ceny materiálů na dokladech. Identický postup je i u ZULP.

V praxi jsme narazili na případy, kdy rozdíl ceny vykázané a nákupní u použitého materiálu činil více než 90 000,- Kč u jednho pacienta.

Úplným závěrem může být i překvapivé zjištění, že revizní činnost by mohla být jedním z mnoha nástrojů, jak korigovat potřebu regulací a zvyšovat reálnou hodnotu bodu.

Adresa pro korespondenci:

Jaroslav Jirotka

ZP MV ČR

Na Míčánkách 2

101 00 Praha 10

e-mail: jaroslav.jirotka@zpmvcr.cz