Onemocnění štítné žlázy

Súhrn

S onemocněním štítné žlázy se setkávají lékaři všech oborů. Tyreopatie jsou v současné době dobře diagnostikovatelné, pokud na ně pomyslíme, a jsou i dobře léčitelné. Při správném postupu léčba umožní normální život. Je podán stručný přehled současných diagnostických a léčebných možností.

Klíčová slova:
štítná žláza – hypotyreóza – tyreoidektomie – TSH – protilátky proti štítné žláze

Úvod

Tyreopatie jsou nejčastějším endokrinním onemocněním, v mladším věku porucha funkce štítné žlázy postihuje 5–7 % obyvatelstva, při cíleném vyšetření žen nad 65 let je diagnostikována až u 10 až 15 %. Struma postihuje častěji osoby starší, narozené před zahájením jodace soli v r. 1950.

Ještě v polovině minulého století bylo onemocnění štítné žlázy spojováno především s jejím zvětšením – se strumou a Gravesovou-Basedowovou chorobou, zvláště obávané byly komplikace v podobě endokrinní oftalmopatie. Hypotyreóza bývala diagnostikována až v pokročilém stadiu na podkladě závažných klinických projevů. Karcinom štítné žlázy býval odhalen často v pozdním stadiu, někdy již inoperabilní. Diagnostika se opírala převážně o klinické vyšetření, zobrazovací i laboratorní postupy nebyly dostatečně spolehlivé.

Od konce 60. let minulého století se představy o chorobách štítné žlázy začaly měnit. Díky jodaci soli v tehdejší ČSR se změnil obraz onemocnění štítné žlázy: snižuje se výskyt strum, díky možnosti stanovení hormonů je zpřesněna diagnostika funkčních poruch a lze odhalit subklinické stavy, které také mohou mít dopad na zdravotní stav jedince. Vyšetřením protilátek můžeme diagnostikovat skupinu autoimunitního postižení tyreoidey a předpovídat pozdější rozvoj choroby, popř. diagnostikovat další onemocnění, která se s autoimunitním onemocněním tyreoidey spojují. Pozdější zavedení ultrazvuku (UZ) rozšířilo diagnostické možnosti do netušených detailů; postižení štítné žlázy je nyní často odhaleno náhodně při diagnostickém vyšetření krku (vyšetřování karotid či uzlinového syndromu). UZ spolu s využitím aspirační biopsie s cytologickým zhodnocením umožní odhalit mikrokarcinomy štítné žlázy s velikostí 0,5–1 cm. To vše usnadní zkušenému endokrinologovi urychlit a zpřesnit diagnózu. Diagnostika tyreoidálních onemocnění je založena na spolupráci více oborů: hormony štítné žlázy zasahují prakticky do činnosti většiny orgánů, ovlivňují jejich funkci, a nemocní bývají často mylně vedeni pod jinou diagnózou. Funkce tyreoidey ovlivňuje fertilitu žen i vývoj plodu, takže např. úzká spolupráce s gynekology je nyní prvořadým úkolem endokrinologů.

Jaká vyšetření nejčastěji v současné době využíváme?

Klasická anamnéza má u onemocnění štítné žlázy prioritní význam. Vzhledem k výraznému dědičnému charakteru autoimunitních tyreopatií klademe důraz na rodinou anamnézu: informujeme se nejen o výskytu tyreopatií, diabetes mellitus 1. typu, perniciózní anémie, celiakie, ale také o dalších auto-imunitních chorobách. Obdobně je v tomto smyslu důležitá osobní anamnéza. Hormonální vlivy (estrogeny) jsou nezpochybnitelné, tyreopatie je častější u žen než u mužů, a to v poměru 6–8 : 1. Vliv psychického stresu je často odhalen u tyreotoxikózy Gravesova-Basedowova typu, někdy tato choroba vznikne po porodu – pátrání po vazbě na závažné okolnosti proto patří k základním otázkám. V období klimakteria se častěji projeví hypotyreóza imunogenní. Změna v příjmu jodu, zvýšení příjmu jodu v lécích (expektorancia, cordarone) nebo imunomodulační léčba (interferony) může u disponovaných osob onemocnění štítné žlázy vyvolat, či akcelerovat.

Subjektivní obtíže bývají výraznější u hyperfunkce štítné žlázy, ale mohou být zastřeny medikací betablokátory či blokátory kalciových kanálů. Vzhledem k plíživému rozvoji choroby si příznaky hypotyreózy často pacient neuvědomuje, jindy je připisuje stárnutí. Klasické obtíže jsou patrné až při déletrvající chorobě, i když v laboratorním obraze je můžeme odhalit dříve (vyšší cholesterol, anémie, vyšší CK, nízká voltáž na EKG, perikardiální výpotek). Důležitým příznakem jsou známky endokrinní orbitopatie – údaj o tlaku v očích, slzení, pocitu písku, provázející nejen Gravesovu-Basedowovu chorobu, ale i hypotyreózu. Pozornost musíme věnovat i stížnosti na tlak v krku, který může vyvolávat nejen zvětšená tyreoidea, ale i malá, ve které je chronický zánět. Nepřítomnost zvětšené žlázy tedy tyreopatii nevylučuje. Srovnávacími studiemi bylo zjištěno, že vyšetření velikosti štítné žlázy palpací má jen částečnou spolehlivost, tedy označení struma, tj. velikost tyreoidey nad normu, můžeme použít jen u zřetelně větší tyreoidey, nebo po ověření velikosti UZ vyšetřením.

Při objektivním vyšetření hodnotíme velikost žlázy a její konzistenci, pátráme po uzlové přestavbě, po zvětšených uzlinách, hodnotíme i celkový projev vyšetřovaného (logorea, neklid, u hypotyreózy na-opak zhoršenou artikulaci, chraptivý hlas), ochlupení, svalovou slabost především gluteálních svalů (taburetový příznak), kardiovaskulární projevy (avšak cave: současná kardiální terapie), ale mnohdy jsou příznaky skutečně mizivé nebo i chybí.

Diagnóza onemocnění štítné žlázy

Diagnóza onemocnění štítné žlázy se odvíjí od laboratorních vyšetření – základním laboratorním testem je vyšetření tyreostimulačního hormonu (TSH). Vzhledem k tomu, že TSH nemá výraznější cirkadiální rytmus, není odběr vázán na ranní hodinu. Rozpětí normální koncentrace je zhruba 0,1–3,5–4,5 mIU/l podle použíté diagnostické soupravy, hraniční hodnoty jsou šedou zónou, což vyžaduje zvážení vlivu různých okolností, dovyšetření, popř. opakování v časovém odstupu. TSH se snižuje především při stresové zátěži, celkovém závažném onemocnění, u mentální anorexie a u některých psychiatrických chorob, při léčbě kortikoidy, dopaminem. V těhotenství je horní hranice normy posunuta níže (na 2,5–3,0 mIU/l), dolní hranice je ovlivněna choriovým gonadotropinem (hCG). Dalším hormonem, běžně využívaným v diagnostice, je vyšetření tyroxinu. Moderním postupem je vyšetření jeho volné frakce-volného tyroxinu (FT4), výsledná hodnota není ovlivněna vazebnými bílkovinami či jinými okolnostmi. Normy udává výrobce. Aktuálně se FT4 zvyšuje po požití tyroxinu, proto při substituční léčbě má být odstup od perorální aplikace léku nejméně 12 hodin. Hyperfunkce štítné žlázy je provázena zvýšením FT4 a hodnota je zpravidla úměrná závažnosti choroby. Snížená funkci štítné žlázy je provázena pozvolným poklesem FT4, a tudíž hraniční hodnoty FT4 hypotyreózu nevylučují. Vyšetření trijodotyroninu (T3) nebo jeho volné frakce (FT3) indikujeme pouze při podezření na hyperfunkci, pokud není nález z vyšetření TSH a FT4 jednoznačný. Pro diagnózu hypotyreózy nemá stanovení T3 (FT3) význam. Koncentrace T3 je ovlivňována řadou faktorů včetně změn vazebných bílkovin. Mění se při různých metabolických změnách, při akutních i chronických onemocněních a při podávání některých léků, proto se v nemocnici indikující lékař často setká se sníženou hodnotou, i když o hypotyreózu nejde. T3 se snižuje hladověním, katabolismem, je nízké při mentální anorexii, při infarktu myokardu, u kardiální dekompenzace, po operacích, při onkologické terapii, u kachektických nemocných. Stav je nazýván syndromem nízkého T3. Významným testem, dosud nedoceněným, je vyšetření protilátek proti tyreoidální peroxidáze (aTPO) a proti tyreoglobulinu (aTg). Pozitivní výsledek svědčí pro autoimunitní postižení tyreoidey a výše titru je do určité míry závislá na intenzitě postižení. Častěji jsou pozitivní protilátky aTPO než aTg. Negativní výsledek diagnózu autoimunitního onemocnění nevylučuje, zvláště atrofickou variantu chronické tyreoiditidy. Osoby s pozitivním titrem mohou (i později) onemocnět poruchou funkce. Při rozvinuté funkční poruše pak zvýšený titr protilátek auto-imunitní etiologii potvrzuje. Vyšetření protilátek většinou není nutné opakovat, eventuální změna výsledku spíše závisí na použití jiné metody než na vlivu terapie či fázi choroby, i když změny titru za předpokladu použití stejné metody mohou někdy dynamiku choroby odrážet.

Součástí vyšetření bývá UZ, popis nálezu však musí splňovat odborná kritéria. Nejen velikost laloků, popis uzlové přestavby, případné zvětšení uzlin, ale i echogenita a struktura musí být součástí popisu. Scintigrafie štítné žlázy má dnes jen omezené indikace. Přítomnost nejasného uzlu je důvodem k provedení aspirační tenkojehlové punkce (FNAB – fine needle aspiration biopsy), a podle výsledku pak následuje rozvaha o dalším postupu.

Subklinické stavy

Zvláštní skupinu poruch funkce štítné žlázy tvoří nemocní se subklinickým postižením. Subklinická porucha je taková, která má pouze změny v koncentraci TSH, periferní hormony jsou v normě, i když se často blíží hraničním koncentracím, a nejsou zřejmé klinické obtíže. Názor na léčbu těchto stavů není jednotný, nicméně určité okolnosti léčbu jednoznačně vyžadují. K rozhodnutí o dalším postupu dospějeme po odborné rozvaze.

Léčba

Nemocní s hypotyreózou musí být léčeni a léčba bývá úspěšná. Používáme prakticky vždy levothyroxin, kombinované léky využíváme výjimečně. Zahajovací dávka má být nižší než konečná a je závislá na celkovém stavu pacienta. Definitivní dávku určíme za 2–4 měsíce v závislosti na reakci organismu, toleranci léčby a výsledku laboratorní kontroly. Cílová hodnota TSH je 0,5–2,5 mIU/l. Vzhledem k tomu, že je hypotyreóza téměř vždy onemocněním celoživotním, musí být nemocný pravidelně sledován, při stabilizaci stavu stačí 1–2krát ročně. Tímto způsobem jsou léčeny všechny osoby s hypotyreózou bez vztahu k etiologii choroby. Ve většině případů se zdravotní stav upraví velmi dobře a pokud přetrvávají obtíže, nebo nelze dosáhnout laboratorní normalizace, trpí pacient buď psychickými problémy, neužívá léky lege artis, nebo může mít další (dosud nediagnostikované) autoimunitní onemocnění v rámci polyorgánového autoimunitního onemocnění. Nejčastěji odhalíme celiakii, perniciózní anémii, vitiligo, psoriázu. Časté je spojení chronické lymfocytární tyreoiditidy a diabetes mellitus 1. stupně. Další příčiny abnormálního laboratorního výsledku při léčbě lege artis jsou velice vzácné.

Při hypotyreóze v graviditě postupujeme ovšem mnohem agresivněji a cílová hodnota TSH je 1 až 2 mIU/l.

Léčba hyperfunkce se skládá ze dvou fází: z počátečního zklidnění a z definitivního řešení. Pokud jde o etiologii autoimunitní (Gravesova-Basedowova choroba), lze při dobré reakci léčit dlouhodobě tyreostatiky v malých dávkách, ovšem pouze osoby spolupracující, bez stresového způsobu života, a jen v případě, že léčba nevyžaduje vysoké dávky tyreo-statika. Indikací k chirurgickému řešení je především růst strumy, případně příznaky endokrinní orbitopatie, plánovaná gravidita, intolerance léčby, některé další situace. Hyperfunkce při polynodózní strumě (autonomie uzlů tyreoidey) je vždy indikací k chirurgické léčbě, případně k léčbě radiojodem.

Struma

Zvětšení štítné žlázy nad normu – struma – postihuje spíše osoby narozené před zavedením jodace soli, tj. před rokem 1950. Indikací k operaci je růst strumy s rozvojem mechanických příznaků, podezření z malignity. Uzlová přestavba štítné žlázy, ať již v nezvětšené nebo zvětšené žláze, vyžaduje určení etiologie – další postup by vyžadoval zvláštní článek.

Operace štítné žlázy

Operace se má uskutečnit na specializovaném pracovišti, komplikace jsou pak minimální, podle závažnosti choroby pod 2–4 %. Výkonem je obvykle buď lobektomie (při uzlové přestavbě jen jednoho laloku), při postižení obou laloků a u Gravesovy-Basedowovy choroby je indikována totální tyreoidektomie. Subtotální výkony se dnes již neindikují, ponechané zbytky tkáně vyvolávaly později řadu obtíží. U karcinomu štítné žlázy je rovněž indikována totální tyreoidektomie. Rozsah uskutečněného výkonu lze dobře posoudit vyšetřením ultrazvukem.

Komplikace

Jednostranná paréza zvratného nervu může být přechodná, při trvalém jednostranném postižení se většinou pacient adaptuje a za bazálních podmínek nemá obtíže. Oboustranná paréza je závažnou komplikací, vyžadující někdy okamžité řešení, péči foniatra a eventuálně operaci na ORL. I pooperační hypoparatyreóza může být přechodná, trvalou hypoparatyreózu léčíme substitucí preparáty vitaminu D a suplementací kalcia, pravidelné sledování kalcémie u stabilizovaného pacienta postačí 1krát za 2–3 měsíce.

Karcinom štítné žlázy

Ročně je v ČR diagnostikováno cca 600 nových případů. Diferencované karcinomy mají příznivou perspektivu, shoda panuje v tom, že má být provedena totální tyreoidektomie doplněná léčbou radiojodem. K operaci odesíláme pacienty na specializované pracoviště. Nezbytná následná su-presní léčba musí trvat nejméně 5 let, většinou je pacientem dobře tolerována a po pěti letech je možné při příznivém stavu uvažovat o substituční léčbě. Systém sledování je velmi dobře propracovaný a nemocní léčbu velmi dobře snášejí. U žen po menopauze je vhodné vyšetření kostní denzitometrie a podle výsledku prevence osteoporózy.

Screening

Vzhledem k tomu, že onemocnění štítné žlázy je v určitých skupinách časté a možné následky nepoznané choroby nejsou zanedbatelné, prosazuje Česká endokrinologická společnost screening všech těhotných žen (koncentrace tyroxinu ovlivňuje vývoj nervových buněk plodu) a žen nad 50 let, protože u nich probíhá hypotyreóza často téměř asymptomaticky a bývá při cíleném vyšetření odhalena až u 10–15 %.

Invalidita

Onemocnění štítné žlázy zpravidla nevede k trvalé invaliditě. Hyperfunkce musí být v určitém časovém období nejen léčena, ale i vyléčena, mnohdy iatrogenně převedením do hypotyreózy. Hypotyreóza pak díky substituční léčbě, dnes snadno dosažitelné, léčené osoby neomezuje, jak dokazují někteří vrcholoví sportovci po tyreoidektomii. Pokud struma vyvolává mechanické obtíže, má být zavčas odstraněna. Karcinom štítné žlázy má velmi dobrou perspektivu, vzniklá pooperační hypotyreóza je léčbou dobře korigována.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Zdenka Límanová, CSc.

III. interní klinika-poliklinika

Karlovo nám. 32

121 11 Praha 2

e-mail: liman@vfn.cz