Podmínky pro poskytování a úhradu léčby neplodnosti metodou mimotělního oplodnění (IVF) v ČR

V hospodářsky rozvinutých zemích má 10–15 % párů problémy s otěhotněním a potřebuje lékařskou péči. Tento problém nabyl takových rozměrů, že evropský parlament ve svém usnesení č. 2156/2007 konstatuje, že neplodnost je podle definice Světové zdravotnické organizace nemoc se závažnými důsledky, která se týká stále většího počtu obyvatel, a že v současné době se bezprostředně týká 15 % párů. Evropský parlament proto vyzývá všechny členské státy, aby zajistily těmto párům nekomplikovaný přístup k léčbě neplodnosti.

Lze přitom předpokládat, že stále více párů bude potřebovat k otěhotnění lékařskou pomoc. Již dnes je hlavní indikací pro IVF narušená plodnost muže a s odkladem prvního těhotenství a porodu do stále vyššího věku ženy se nutně bude zvyšovat procento párů s narušenou plodností – věk ženy je zásadní prognostický faktor jak pro úspěšné spontánní otěhotnění, tak pro stanovení prognózy úspěšné léčby neplodnosti (jen v ČR se zvýšil průměrný věk ženy při porodu prvního dítěte z 21 let v roce 1991 na 29 let v roce 2005). To se odráží též v racionálním stanovení horní věkové hranice, do kdy je léčba metodami asistované reprodukce hrazena z všeobecného zdravotního pojištění.

Úhrada léčby neplodnosti zdravotními pojišťovnami představuje zásadní faktor limitující dostupnost této péče. Skandinávské země nebo např. Slovinsko s liberálním přístupem k této problematice vykazují 2krát větší počet cyklů mimotělního oplodnění na 1 milion obyvatel oproti ostatním státům EU a např. v Dánsku se dnes již asi 6 % všech narozených dětí rodí po mimotělním oplodnění. Oproti tomu země s minimální úhradou IVF ze zdravotního pojištění vykazují významně menší počet cyklů IVF na počet obyvatel a paradoxně významně vyšší procento vícečetných těhotenství, protože ekonomický tlak ze strany pacientů na maximální úspěšnost nutí lékaře přenášet do dělohy větší počet embryí s výrazně vyšším rizikem více- a mnohočetného těhotenství se všemi negativními zdravotními i finančními dopady. Na dostupnost asistované reprodukce má tedy kromě sociologicko-kulturních a ekonomických faktorů vliv především legislativa.

Prameny práva, upravující dostupnost léčby neplodnosti metodami asistované reprodukce, lze rozdělit do 3 základních skupin:

1. Ústavní zákony a vyhlášené mezinárodní smlouvy

• Ústava ČR, zákon č. 1/1993 Sb.
• Úmluva o lidských právech a biomedicíně

(č. 91/2001 Sb.) + dodatkový protokol

(č. 97/2001 Sb.)

• Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod (č. 209/1992 Sb.)

Listina základních práv a svobod (č. 2/1993 Sb.)

2. Zákony

• Zákon č. 20/1996 Sb., o péči o zdraví lidu, novela zákonem č. 227/2006 Sb.
• Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
• Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta v České republice

3. Podzákonné předpisy

• Doporučené standardy postupu při poskytování a vykazování výkonů asistované reprodukce (OZP 30493/01/OZP-200/3-152/6)

Zákonem č. 227/2006 Sb., o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech, a o změně některých souvisejících zákonů byla s účinností od 1. 6. 2006 mimo jiné provedena novelizace zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Tato novela přinesla i potřebnou právní úpravu asistované reprodukce.

Tato v současné době platná právní úprava stanoví, že asistovanou reprodukci může provádět zdravotnické zařízení se souhlasem uděleným ministerstvem zdravotnictví. Ministerstvo zdravotnictví souhlas udělí na základě žádosti zdravotnického zařízení, jestliže zdravotnické zařízení splňuje:

• a) požadavky na technické a věcné vybavení (tzv. minimální standard centra asistované reprodukce) a doloží, že
• b) postupy a metody asistované reprodukce budou provádět lékaři se specializací, kterou získali v příslušném oboru specializačního vzdělávání – tím se v současné době rozumí nejvyšší kvalifikace v oboru gynekologie-porodnictví (2. atestace či její ekvivalent) nebo atestace z reprodukční medicíny (podle zákona č. 95/2004 Sb.).

Asistovanou reprodukci lze provést na základě žádosti neplodného páru, který tuto léčbu hodlá společně podstoupit. Žádost má písemnou formu, obsahuje též souhlas muže s provedením umělého oplodnění ženy a souhlas musí být opakovaně vysloven před každým provedením umělého oplodnění a žádost nesmí být starší než 24 měsíců.

Je výslovně zakázáno použití postupů asistované reprodukce pro účely volby pohlaví budoucího dítěte s výjimkou případů, kdy použitím postupů asistované reprodukce lze předejít vážným geneticky podmíněným nemocem mendelovského typu s vazbou na pohlaví dítěte, které jsou neslučitelné s postnatálním vývojem dítěte, nebo nemocemi, které výrazně zkracují život, způsobují invaliditu nebo jiné vážné zdravotní postižení nebo podle současných znalostí nejsou vyléčitelné.

Novela zákona také zřizuje Národní registr asistované reprodukce, jehož vedením – spolu s ostatními zákonnými registry – je od 1. 1. 2007 pověřen ÚZIS a do kterého je každé pracoviště povinno hlásit předepsané sestavy dat.

Základními ustanoveními zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění pro asistovanou reprodukci, jsou:

^l § 15 odst. 3 zákona: výkony asistované reprodukce jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění:

• ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 do 39 let,
• ostatním ženám ve věku od 22 do 39 let,
• v souvislosti s mimotělním oplodněním ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče nejvíce 3krát za život (tímto se rozumí 3 přenosy čerstvých embryí uskutečněné v rámci maximálně čtyř hormonálních stimulací v souvislosti s IVF).

V souvislosti s mimotělním oplodněním je poskytnutá péče hrazena pomocí sdružených kódů 63903, 63902 a 63901, přičemž podle poslední verze Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami platným od 1. 4. 2008 je součástí agregovaného kódu 63903 i anestezie při odběru oocytů.

Součástí Doporučených standardů postupu při poskytování a vykazování výkonů asistované reprodukce je především definice tzv. minimálního standardu centra asistované reprodukce definující prostorové, personální i materiálové požadavky. Za kontrolu a dodržování těchto pravidel odpovídá „Komise pro tvorbu a dodržování minimálních standardů“ ustavená Sekcí asistované reprodukce ČGPS ČLS JEP. Součástí těchto doporučených standardů je i seznam výkonů (a jejich kódů) obsažených ve výše zmíněných agregovaných kódech.

V tomto kontextu je naprosto nezbytné zmínit směrnici Evropského parlamentu a Rady 2004/23/EC ze dne 31. 3. 2004 o stanovení jakostních a bezpečnostních norem pro darování, opatřování, vyšetřování, zpracování, konzervaci, skladování a distribuci lidských tkání a buněk, která zahrnuje i oblast asistované reprodukce. Jelikož oproti transplantační medicíně, pro kterou byla tato směrnice vytvořena především, mají reprodukční buňky řadu specifik, byl vytvořen dočasný orgán EACC (European Assisted Conception Consortium), který vypracoval doporučení pro členské státy EU jakým způsobem výše uvedenou směrnici vykládat pro oblast asistované reprodukce. Tato směrnice měla být implementována do národní legislativy všemi zeměmi EU nejpozději do 1. 11. 2006. Česká republika (ostatně stejně jako většina členských zemí EU) na implementaci směrnice stále pracuje. Zařazení této směrnice do legislativy zásadně změní (zpřísní) požadavky na kontrolu kvality práce a standardy center asistované reprodukce.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc.

Sanatorium Pronatal

Na Dlouhé mezi 4/12

147 00 Praha 4

e-mail: pronatal@vol.cz

www.pronatal.cz