Léčba pacientky s akumulujícími metastázami karcinomu štítné žlázy v kalvě

Súhrn

Třicetiletá pacientka byla opakovaně léčena radiojodem pro papilární karcinom štítné žlázy, s okrsky patologické akumulace ¹³¹I v kalvě. V průběhu terapie nemocná podstoupila neurochirurgický zákrok s odstraněním těchto ložisek, které byly patologem hodnoceny primárně jako hemangiomy. Vzhledem následnému poklesu tyreoglobulinu až k negativním hodnotám bylo iniciováno opakované čtení histologického nálezu, který nakonec potvrdil přítomnost metastázy karcinomu štítnice. Terapie kostních metastáz je obecně problematická, vyžaduje multidisciplinární přístup.

Klíčová slova:
karcinom štítné žlázy, radiojod, kostní metastáza

Úvod

Klinika nukleární medicíny Fakultní nemocnice v Ostravě má dlouholeté zkušenosti v oblasti terapie onemocnění štítné žlázy izotopem ¹³¹I, a to i díky plně technicky uzpůsobenému lůžkovému oddělení. Spolupracujeme především s endokrinology ze Severní Moravy, výjimkou však nejsou pacienti odesílaní ze vzdálenějších regionů České republiky.

Průběh

Třicetiletá pacientka byla indikována endokrinologem k totální tyreoidektomii pro rychlý růst uzlové strumy. Vzhledem k histologickému nálezu pokročilého papilárního karcinomu (folikulární varianty) byla nemocná odeslána na naši kliniku k tyreoeliminaci radiojodem.

Samotné podání ablační dávky radiojodu muselo být o sedm měsíců odloženo pro graviditu pacientky. Scintigram krku ukazoval přítomnost dvou drobných reziduí tyreoidey (Obr. 1), s čímž plně nekorelovala vysoká hladina tumorového markeru - tyreoglobulinu (70,1 μg/l), hladina antityreoglobulinu byla negativní. Indikovali jsme zajišťovací terapii radiojodem (7,4 GBq) s odstupem 6 měsíců, naše rozhodnutí bylo podpořeno i vyšším tumorovým stagingem. Scintigraficky po terapii již reziduální tkáň štítné žlázy na krku nebyla patrná, na celotělovém scanu se ale zobrazila dvě radiojod výrazně akumulující ložiska v oblasti kalvy. Na doplněném „low-dose“ CT odpovídala osteolytickým lézím ve frontální a parietální kosti vpravo. (Obr. 2-3) Hladina tyreoglobulinu byla 64,7 μg/l. Doplnili jsme plnohodnotné CT, kde obrazy jasně svědčily pro přítomnost osteolytických metastáz. (Obr. 4) Neurochirurg vzhledem k odmítavému postoji pacientky k exstirpaci ložisek nepřistoupil. Provedli jsme další dvě terapie radiojodem (7,4 GBq), každou s odstupem osmi měsíců. Laboratorně hladina tyreoglobulinu pozvolně klesala (31,3–15,0 μg/l) (Graf 1), scintigraficky jsme však výraznější regrese patologických ložisek v kalvě nedosáhli. Opakovaně jsme konzultovali situaci s neurochirurgy a pacientku nakonec k exstirpaci lézí přesvědčili.

Operační zákrok byl několikrát odložen ze strany pacientky. Nakonec se mu podrobila 3 roky po stanovení základní diagnózy, šest měsíců po naší poslední terapii. Neurochirurg odstranil obě osteolytická ložiska. Překvapením byl pro nás histologický nález. Patolog popsal exstirpovanou lézi jako kapilární hemangiom. Zajímavostí však bylo, že po operaci došlo k poklesu tyreoglobulinu při plné tyreoidální substituci na hodnotu 0,1 μg/l. Proto jsme požádali o revizi histologického nálezu. Zjistilo se, že vlivem opakované změny termínu operace nebyla v aktuální dokumentaci uvedena informace o přítomnosti karcinomu štítné žlázy. Exstirpované vzorky byly na žádankách označeny jako blíže nespecifikovaná ložiska kosti a byly zpracovány odvápněním. Obraz svým charakterem odpovídal kapilárnímu hemangiomu. Při revizi bylo doplněno cílené imunohistochemické vyšetření na odvápněném, již částečně pozměněném vzorku, které prokázalo tyreoideální původ patologických ložisek.

Pacientku jsme poté opakovaně zvali ke kontrolnímu celotělovému vyšetření. Dostavila se k němu až rok a půl po provedeném neurochirurgickém zákroku. Při celotělové scintigrafii již nebyla patrná žádná ložiska patologické akumulace radiojodu (Obr. 5), současně hladina tyreoglobulinu stanovená v myxedému byla 0,2 μg/l.

Diskuze

Incidence diferencovaného karcinomu štítné žlázy v posledních letech stoupá ^1,2,3,4, konkrétně v České republice se dle dostupných dat mezi léty 2000 až 2010 téměř zdvojnásobila. ⁴ Převažují karcinomy nízkých stádií. ¹ Ke zvýšení záchytnosti jistě přispívá zkvalitnění diagnostiky, rutinně je zavedena ultrasonografie a FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy). ⁵ Využití terapeutických možností izotopu ¹³¹I v komplexní péči o pacienty snižuje pravděpodobnost pozdní recidivy a výrazně se tak podílí na dlouhodobém udržení remise onemocnění. ^1,6,7 V posledním období je diskutována indikace tyreoablační terapie u pacientů s velmi nízkým rizikem (mikrokarcinomy T1N0M0). Především u izolovaných ložisek velikosti do 1 cm již není tyreoablační terapie rutinně indikována, celkově je však potřeba vždy zhodnotit individuální rizika. ^1,6,7 Diferencované karcinomy štítné žlázy metastazují do regionálních lymfatických uzlin (především papilární karcinom), do plic či do skeletu (především folikulární karcinom). ¹ U skeletálních lézí se chirurgická exstirpace ložisek kombinovaná s terapií radiojodem ukázala jako efektivní postup zlepšující celkovou prognózu a přežití. ^6,8,9 V našem případě jsme se setkali s překvapivým histologickým nálezem, který prvotně vyloučil maligní původ ložisek, když byly hodnoceny jako hemangiomy. Arteficiální akumulace radiojodu v hemangiomu není vyloučena, byla popsána například v hemangiomu lokalizovaném v temporálním laloku mozku ¹⁰, v obratli ¹¹ či v játrech. ¹² Po odstranění akumulujících ložisek u naší pacientky došlo k poklesu nádorového markeru až do pásma negativity. Iniciovali jsme proto opakované histologické hodnocení, které potvrdilo klinické podezření na maligní etiologii lézí a ukázalo základní význam vzájemné komunikace a výměny důležitých informací mezi všemi zúčastněnými kliniky i parakliniky.

Závěr

Incidence diferencovaného karcinomu štítné žlázy stoupá. Péče o pacienty především s metastatickým postižením vyžaduje komplexní interdisciplinární přístup, a jak dokazujeme i zásadní potřebu kvalitní mezioborové spolupráce.

Martin Havel ^1,2, Otakar Kraft ^1,2, Jana Dvořáčková ³, Pavel Širůček ^1,2, Gabriela Havlová ¹

¹ Klinika nukleární medicíny FN Ostrava

² Ústav zobrazovacích metod LF OU, Ostrava

³ Ústav patologie FN Ostrava

havel.martin@gmail.com