Nukleární medicína zůstává samostatným lékařským oborem – a co dál?

Parlament ČR schválil novelu zákona 95/2004 Sb. o způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Nukleární medicína zůstává samostatným specializačním (dříve základním) oborem s interním nebo radiologickým kmenem a minimální celkovou délkou vzdělávání 4 roky. ^1,2 Tato skutečnost je výsledkem úsilí výboru ČSNM a dalších pracovníků oboru. Je také výsledkem pochopení a pomoci představitelů České lékařské společnosti JEP, Univerzity Karlovy a dalších vysokých škol i některých poslanců a senátorů. Je čas zamyslet se nad tím, co jsme schválením novely zákona získali.

Začněme stručnou rekapitulací. V oboru nukleární medicíny pracuje téměř 30 % lékařů starších 60 let. ³ Jako samostatný pregraduální předmět se vyučuje a zkouší na jediné lékařské fakultě. Na ostatních fakultách je obvykle součástí předmětu radiodiagnostika a zobrazovací metody. Studenti medicíny si tak již z fakulty odnášejí představu, že nukleární medicína je součástí radiodiagnostiky nebo fiktivního oboru „zobrazovací metody“.

Lékaři nukleární medicíny si stále častěji volí radiodiagnostiku jako základní kmen namísto vnitřního lékařství s cílem získat kompetence v hybridním zobrazování (často v existenční obavě z možného budoucího připojení nukleární medicíny k radiodiagnostice). V důsledku dlouhodobé absence možnosti habilitovat docenty a jmenovat profesory nukleární medicíny je většina našich předních odborníků docenty a profesory radiodiagnostiky a jiných oborů. Na pracovištích nukleární medicíny pracují kmenoví rentgenologové nezařazení na radiodiagnostická pracoviště. Hybridní přístroje považujeme za pracovní nástroje nukleární medicíny včetně jejich radiodiagnostických komponent a nárokujeme si za ně úhrady.

Stále častěji dochází ke slučování pracovišť nukleární medicíny a radiodiagnostiky nejen v menších nemocnicích (kde je to někdy opodstatněné), ale i ve fakultních nemocnicích. Příčinou je mj. nedostatek odborníků a habilitovaných lékařů. Důsledkem opatření není jen zánik klinik, ale především primariátů a výrazné omezení možností dalšího vývoje oboru.

Počet publikací lékařů nukleární medicíny v mezinárodních odborných časopisech dlouhodobě klesá, stejně jako aktivní členství v mezinárodních lékařských společnostech, jejich orgánech a zájmových skupinách nebo v redakčních radách. Jsme jednou z mála zemí, kde v důsledku absurdní interpretace přípravy a výroby radiofarmak není možné připravovat radiofarmaka magistraliter a aktivněji se zapojit do výzkumu a klinického využívání nových vyšetřovacích a léčebných metod. ⁴

Schválení novely zákona 95/2004 Sb. na uvedených skutečnostech nic nemění a pokud je nezměníme sami, příští novela už samostatný obor nukleární medicíny obsahovat nemusí. Důvodů, proč by bylo dobré tomu předejít, je několik.

Kromě hybridních metod, které představují současný vrchol nukleární medicíny a radiodiagnostiky a tvoří nadstavbu nad oběma obory, má nukleární medicína s radiodiagnostikou jen málo společného. Vývoj nukleární medicíny má vyšší ambice a směřuje jinam – k hlubší integraci výsledků základních a preklinických oborů biologie, farmakologie, radiochemie, fyziky a přístrojové techniky do translačních a klinických oborů. ⁵ Velké výzkumné týmy se už nyní zabývají využitím PET u malých laboratorních zvířat pro fenotypizaci nemocí a hodnocení odpovědi na léčbu. Mnohé molekulární sondy jsou na počátku klinického zkoušení či registrace. Molekulární zobrazování nabízí diagnostické, prognostické a prediktivní postupy pro měření exprese nebo inhibice různých cílových struktur pro terapii či slouží jako biomarkery účinnosti léčby. Význam kvantitativního zobrazování biomarkerů roste i v oblasti vývoje a hodnocení léků.

Zobrazení exprese PSMA (prostatického specifického membránového antigenu) významně přispívá k lokalizaci ložisek karcinomu prostaty u pacientů s biochemickou recidivou. Ligandy zacílené na depozita patologicky konformovaných proteinů upřesnily diagnostiku neurodegenerativních onemocnění. Nová fluorovaná radiofarmaka pro měření perfuze myokardu umožňují kvantitativně hodnotit perfuzi i funkci. Biomarkery poskytují kriticky důležité informace pro každý krok klinického rozhodování a povedou k užší spolupráci mezi nukleární medicínou, kardiologií, neurologií, onkologií a dalšími klinickými disciplínami.

Nukleární medicína disponuje nástroji pro měření a léčebné ovlivnění mnoha cílových struktur. Efektivní teranostika somatostatinových receptorů u neuroendokrinních nádorů se stala standardem téměř všude ve světě. Rozvíjejí se léčebné postupy s využitím značených protilátek. Zavedení ²²³Ra pro léčbu kostních metastáz karcinomu prostaty prohlubuje spolupráci s urology. Sloučeniny značené ⁶⁸Ga rychle pronikají do klinické praxe i do lékopisu. Teranostické postupy zacílené na PSMA, bombesin, chemokinové receptory a další cílové struktury upevňují roli nukleární medicíny jako léčebné disciplíny integrované do mnoha klinických oborů.

Každý obor, má-li se rozvíjet, je třeba kultivovat a investovat do jeho budoucnosti. Mohu-li parafrázovat známý výrok JFK – neptej se, co může nukleární medicína udělat pro tebe, ptej se, co můžeš udělat pro svůj obor. Nukleární medicína zůstává oborem se skvělou budoucností. Záleží na nás, zda její potenciál dokážeme realizovat. Schválená novela zákona k tomu vytvořila jen formální předpoklady.

Martin Šámal

Ústav nukleární medicíny, 1. LF UK a VFN v Praze, ČR

samal@cesnet.cz