Detekce splenózy při scintigrafii somatostatinových receptorů – kazuistika

Souhrn

Cíl:
Prezentace atypického nálezu na scintigrafii somatostatinových receptorů s možností falešně pozitivní interpretace.

Kazuistika:
42letý muž byl odeslán na vyšetření s podezřením na neuroendokrinní tumor. Jedná se o pacienta s chronickými průjmy, opakovaně byl vyšetřován pro bolesti břicha. Prodělal několik břišních operací, před 13 lety měl polytrauma s poraněním jater a sleziny, byla provedena splenektomie. Při scintigrafii somatostatinových receptorů (¹¹¹In-pentetreotid) se mimo fyziologické akumulace v játrech a ledvinách zobrazuje nepravidelné zvýšení aktivity v levém mezogastriu ventrálně. Na SPECT/CT jsou patrné v této oblasti drobné noduly. Pro četná ložiska pod břišní stěnou v levém mezogastriu patrná při CT vyšetření pacient již před dvěma měsíci absolvoval na našem pracovišti scintigrafii denaturovanými erytrocyty, která potvrdila přítomnost funkční slezinné tkáně v těchto nodulech. Při porovnání uvedených nálezů docházíme k závěru, že atypická akumulace pentetreotidu pod břišní stěnou je způsobena vychytáváním radiofarmaka v nodulech slezinné tkáně po autotransplantaci sleziny u pacienta po splenektomii.

Závěr:
V kazuistice prezentujeme detekci ložisek splenózy při scintigrafii somatostatinových receptorů u pacienta vyšetřovaného pro podezření na přítomnost neuroendokrinního nádoru. Naše kazuistika upozorňuje na možnost falešně pozitivní interpretace a zdůrazňuje nutnost pečlivé anamnézy včetně záznamu přítomnosti splenózy do zdravotnické dokumentace, která může pacienta ušetřit zbytečného a potenciálně rizikového invazivního vyšetření.

Klíčová slova:
splenektomie, splenóza, scintigrafie denaturovanými erytrocyty, scintigrafie somatostatinových receptorů, ¹¹¹In-pentetreotid

Úvod

Splenóza je benigní stav způsobený ektopickou autotransplantací slezinné tkáně na volný vaskularizovaný intra- nebo extraperitoneální povrch při úrazu (střelná nebo bodná poranění, autonehoda), v průběhu splenektomie, při náhodném poranění sleziny v průběhu břišní operace nebo intravaskulární migrací buněk slezinné dřeně. ^1,2,3 Obvykle se vyskytuje v dutině břišní nebo pánevní, může se však vyskytovat také v dutině hrudní. ⁴ Pacienti nemívají žádné příznaky, splenóza se většinou diagnostikuje náhodně. Může však představovat diferenciálně diagnostický problém při zobrazovacím vyšetření, kdy může simulovat diseminaci maligního nádoru.

Kazuistika

42letý muž byl odeslán na vyšetření s podezřením na neuroendokrinní tumor. V anamnéze měl před 17 lety žaludeční vřed léčený konzervativně, před 11 lety prodělal operaci pupeční a tříselné kýly, před rokem operaci kýly v jizvě. Před 13 lety měl pracovní úraz s poraněním jater a sleziny, byla provedena splenektomie. Pro atrioventrikulární blokádu II. stupně mu byl před 6 lety implantován biventrikulární kardiostimulátor. Před rokem byla pro podezření na maligní ložiska v břišní dutině provedena na jiném pracovišti probatorní laparotomie s odebráním vzorků z omenta, histologicky byla prokázaná tkáň sleziny, maligní nádor neprokázán.

V únoru 2017 byl pacient přijat k hospitalizaci na chirurgické oddělení pro chronické průjmy, opakovaně byl vyšetřován pro bolesti břicha a dolní dyspeptický syndrom. Na CT břicha byly mimo jiné detekovány četné drobné splývající noduly v levém mezogastriu pod stěnou břišní velikosti 7 x 2,5 x 11 cm. (Obr. 1) Pro potvrzení přítomnosti funkční slezinné tkáně byla doplněna scintigrafie ^99mTc značenými denaturovanými erytrocyty, která potvrdila nález splenózy na peritoneu. (Obr. 2)

V dubnu 2017 byl pacient vyšetřen na gastroenterologické ambulanci pro chronické průjmy bez minerálové dysbalance s nízkou hladinou kalprotektinu ve stolici, dlouhodobě je sledován s diagnózou chronická ulcerózní pankolitida s minimálními změnami. Vzhledem k trvajícím bolestem břicha byla provedena kolonoskopie s minimálním nálezem (redukovaná haustrace v colon descendens), odebrány dva vzorky sliznice. Histologický nález ukázal jen normální strukturu sliznice tlustého střeva. Provedeno vyšetření onkologických markerů, byla zjištěna zvýšená sérová hladina chromograninu na více než dvojnásobek normy. Proto indikována scintigrafie somatostatinových receptorů.

Pacientovi bylo i. v. aplikováno 120 MBq ¹¹¹In-pentetreotidu (Octreoscan), snímání bylo provedeno na dvoudetektorové gamakameře Symbia T. Byly zaznamenány celotělové obrazy za 2 a 22 hodin po aplikaci radiofarmaka, technikou SPECT/CT jsme snímali za 4, 24 a 48 hodin po aplikaci radiofarmaka. (Obr. 3)

Při scintigrafii somatostatinových receptorů se mimo fyziologické akumulace v játrech a ledvinách zobrazuje také nepravidelně zvýšená akumulace v levém mezogastriu ventrálně. Na SPECT/CT jsou patrné v této oblasti drobné noduly.

Při porovnání nálezu s Octreoscanem s předchozím obrazem denaturovanými erytrocyty docházíme k závěru, že atypická akumulace pentetreotidu pod břišní stěnou je způsobena vychytáváním radiofarmaka v nodulech slezinné tkáně po autotransplantaci sleziny u pacienta po splenektomii. (Obr. 4)

Diskuze

Okrsky funkční slezinné tkáně se mohou vyskytovat kdekoli na peritoneu, někdy i extraperitoneálně. Většina implantátů se nachází v levém horním kvadrantu peritoneální dutiny. ⁵ Při thorakoabdominálním traumatu s rupturou bránice se může splenóza nalézt také v hrudníku na bránici nebo dokonce na perikardu. ^4,6,7 Raritně se funkční slezinná tkáň může detekovat také podkožně nebo dokonce intrakraniálně. ^8,9

Skutečná incidence splenózy v populaci není vzhledem k nedostatku epidemiologických dat známá. Předpokládá se však, že vzhledem k nutnosti předchozího poranění sleziny bude v obecné populaci nízká. ² Její výskyt u pacientů po břišním traumatu, kdy bylo nutné provést splenektomii, je však značně vysoký, předpokládá se u více než 60 % pacientů. ¹⁰ Obdobně má více než 90 % pacientů s detekovanou splenózou v anamnéze úraz s nutností provést splenektomii. ² Průměrná doba od úrazu se udává 10 let s velkým rozptylem od 5 měsíců do 32 (až 42) let. Náš pacient do tohoto schématu zapadá celkem přesně – měl úraz břicha s nutností splenektomie před 13 lety.

Klinicky je splenóza většinou němá, bývá objevena náhodně při zobrazovacím vyšetření z jiné indikace nebo při chirurgickém výkonu. Jen občas může být splenóza zdrojem hemoptýzy či příznaků imponujících jako akutní infarkt myokardu, může se projevit jako horečka neznámé etiologie nebo může být zdrojem masivního krvácení do tělních dutin. ² Rovněž může při výskytu ve stěně trávicí trubice způsobit závažné krvácení do střevního lumina nebo střevní obstrukci, při lokalizaci v retroperitoneu může komprimovat ureter a způsobit rozvoj hydronefrózy.

Diagnostika splenózy vyžaduje především vyslovit na ni podezření na základě pečlivé anamnézy, zejména prodělaného úrazu břicha. Rovněž nepřítomnost změn počtu krvinek typicky přítomných po splenektomii (např. zvýšení počtu retikulocytů, ale i jiných) by měla vést k podezření na splenózu.

Široce dostupné zobrazovací metody mají jen omezenou hodnotu. Ultrazvuk prokáže pouze různě velká, různě lokalizovaná a různě tvarovaná ložiska měkké tkáně, CT dobře prokáže počet, tvar, velikost a lokalizaci uzlů, které se mohou v čase zvětšovat, neukáže však jejich původ. Nález na ultrazvuku a CT se tedy může zaměnit s celou řadou jiných patologických stavů, jako je metastatický rozsev, karcinomatóza, hemangiomatóza, endometrióza, tuberkulóza nebo reaktivní adenopatie.

V současné době se za hlavní zobrazovací metodu pro potvrzení splenózy považuje scintigrafické vyšetření. ^3,4,11 Obvykle se používá ^99mTc značený koloid, který je z krve vychytáván fagocytujícími buňkami, ve stejné indikaci je možné použít i ^99mTc značené teplem denaturované autologní erytrocyty, které mají pro detekci splenózy lepší výtěžnost. ¹² Tuto metodu jsme také použili u našeho pacienta.

Některé další scintigrafické metody trpí podobnými nedostatky jako ultrazvuk a CT – jsou nespecifické. Příkladem může být ¹⁸F-FDG, která se také akumuluje ve splenóze, podobně jako CT může tedy vést k falešně pozitivní interpretaci nálezu. ¹³ Patří sem dokonce i takové metody, které se obvykle, zejména v onkologii, považují za specifické. Příkladem je zobrazení pomocí ⁶⁸Ga-PSMA nebo ⁶⁸Ga-pentixaforu (chemokinový receptor CXCR4, používá se např. pro detekci zánětů, ale i tumorů), které se také akumulují ve slezinné tkáni. ^14,15

¹¹¹In-pentetreotid (přípravek Octreoscan) se specificky váže na somatostatinové receptory. Octreoscan je indikován pro diagnostiku gasto-entero-pankreatických (GEP) neuroendokrinních nádorů a karcinoidů s přítomností somatostatinových receptorů. Vyšetření bylo u našeho pacienta indikováno pro více než dvojnásobné zvýšení sérové hladiny chromograninu, který je zvýšený např. u karcinoidů, neuroblastomů nebo u pankreatických, ale i jiných neuroendokrinních tumorů.

Při scintigrafii ¹¹¹In-pentetreotidem se zobrazují tkáně se zvýšenou hustotou somatostatinových receptorů. Fyziologicky se zobrazuje vychytávání radiofarmaka ve slezině, játrech, ledvinách a močovém měchýři, u většiny pacientů je patrná štítná žláza. Zvýšené vychytávání pentetreotidu není specifické pouze pro GEP tumory a karcinoidy, ale bývá i u dalších patologických procesů – např. paragangliom, medulární karcinom štítné žlázy, neuroblastom, feochromocytom, tumory hypofýzy, malobuněčný karcinom plic, lymfomy, dále v oblastech zvýšené akumulace lymfocytů (subakutní záněty).

Podobně jako ostatní scintigrafické metody zmíněné výše může také scintigrafie Octreoscanem vést k falešně pozitivním nálezům u onkologických pacientů. ^16,17 I když se nejedná o pravou falešnou pozitivitu z hlediska biologického (slezinná tkáň obsahuje somatostatinové receptory), je třeba si být vědom toho, že akumulace Octreoscanu v břišní dutině zejména u pacientů po splenektomii může být způsobena přítomností splenózy (nebo akcesorní sleziny). Při zvažování diferenciální diagnózy je na tuto alternativu potřeba vždy myslet. ¹⁸

ZÁVĚR

Scintigrafie pomocí ^99mTc značených alterovaných erytrocytů je spolehlivá metoda k určení viabilní slezinné tkáně. Je ji možno použít pro detekci akcesorní sleziny či pro detekci slezinných regenerátů po autotransplantaci sleziny nebo k určení splenózy i v méně častých lokalitách.

Potvrzení přítomnosti slezinné tkáně je užitečné při nálezu nejasných ložisek zejména v oblasti břišní dutiny u pacientů po splenektomii, mnohdy pacienta ušetří podstoupení probatorní laparotomie. S rozvojem zobrazovacích metod a s rostoucím počtem úrazů se s touto situací můžeme setkávat častěji.

Iva Štufková

iva.stufkova@email.cz