Standardizace 18F-FDG PET/CT u pacientů s mnohočetným myelomem: Společné doporučení České myelomové skupiny a České společnosti nukleární medicíny

Súhrn

Mnohočetný myelom je krevní nádorové onemocnění charakterizované proliferací klonálních plasmatických buněk v kostní dřeni a přítomností paraproteinu v séru a/nebo moči. V posledních letech se pro diagnostiku i pro celý průběh léčby dostává do popředí celotělová zobrazovací metoda pozitronová emisní tomografie (PET) kombinovaná s výpočetní tomografií (PET/CT). Její výhodou je zachycení metabolicky aktivních charakteristických ložisek a dobrá detekce extramedulárních i paramedulárních lézí. Následující text shrnuje společné stanovisko odborníků České společnosti nukleární medicíny ČLS JEP z. s. (ČSNM ČLS JEP) a České myelomové skupiny (CMG) jak k provedení vyšetření PET/CT, tak k jeho hodnocení a reportování. Cílem je sjednotit metodiku vyšetření PET/CT napříč pracovišti    v ČR, která bude srozumitelná a jednoznačná.

Klíčová slova:

mnohočetný myelom – hodnocení léčebné odpovědi – kompletní metabolická odpověď – 18F-FDG PET/CT – extramedulární ložiska – paramedulární ložiska

*MH a TJ se na této práci podíleli stejným dílem a jsou jejími prvními autory

Úvod

Mnohočetný myelom je hematologická malignita charakterizovaná proliferací klonálních plazmatických buněk primárně v kostní dřeni. Je jednou z tzv. monoklonálních gamapatií, jejichž diferenciální diagnostika se odvíjí od splnění klinických, biologických a radiologických kritérií. V posledních letech lze vypozorovat příklon k tomografickým zobrazovacím metodám a také k metodám funkčním. ^1,2 Jednou z nich je i pozitronová emisní tomografie (PET), resp. hybridní metoda kombinovaná s výpočetní tomografií (PET/CT).

PET/CT s ¹⁸F-FDG se etablovala jako jedna z důležitých metod v diagnostice, posouzení prognózy, stagingu a v neposlední řadě i hodnocení léčebné odpovědi u mnohočetného myelomu. ^2–6 Hybridní povaha výkonu PET/CT umožňuje při jednom vyšetření posoudit přítomnost metabolicky aktivních patologických ložisek mnohočetného myelomu, rozsah a charakter postižení, sledovat změny metabolické aktivity v čase jako odpověď na léčbu, současně lze diagnostikovat charakteristická lytická ložiska skeletu a eventuálně další patologické změny, které mohou, ale i nemusí mít přímou souvislost s onemocněním. ⁷

Jednou z podstatných deviz metody je možnost vyšetřovat v celotělovém rozsahu. PET/CT prokázal dobrou citlivost v detekci extramedulárních i paramedulárních lézí. ^8–10 Relativně nižší může být senzitivita metody u difuzního postižení páteře a pánve.

Na základě dosavadních zkušeností lze říci, že protokol vyšetření PET/CT a jeho následný reporting by měl u mnohočetného myelomu naplňovat určité požadavky vycházející z klinické praxe. Následující text shrnuje společné stanovisko zástupců České společnosti nukleární medicíny ČLS JEP z. s. (ČSNM ČLS JEP) a České myelomové skupiny (CMG) k určitým specifikům protokolu vyšetření PET/CT a tvorby závěru vyšetření. Text se netýká přímo klinické indikace vyšetření, ale je zaměřen zejména na protokol a hodnocení vyšetření. Snahou je metodiku napříč pracovišti v ČR sjednotit. Jedním z důvodů, který vedl ke standardizaci popisu výsledku vyšetření, byla skutečnost, že jsou data pacientů s mnohočetným myelomem zadávána do Registru monoklonálních gamapatií České myelomové skupiny, který dosahuje mezinárodního významu. Registr vznikl již v roce 2007 a v současné době obsahuje data již více než 15.000 pacientů s monoklonálními gamapatiemi, z nichž více než polovinu tvoří pacienti s mnohočetným myelomem. Skutečnost, že data do registru zadávají datamanažeři, pak přináší větší nároky na srozumitelnost a jednoznačnost závěrů vyšetření.

Obecně příprava před vyšetřením a průběh samotného vyšetření probíhá analogicky se zavedenými obecnými standardy pro vyšetřování ¹⁸F-FDG PET/CT v onkologické diagnostice. ^11,12 U pacientů s mnohočetným myelomem by však vyšetření mělo respektovat jistá specifika, jak je uvedeno dále.

Metodika

Příprava k vyšetření

Je třeba dodržet dostatečný interval od poslední terapie, která by mohla ovlivnit metabolickou aktivitu patologických ložisek (tj. dostatečný odstup od poslední protinádorové léčby – od chemoterapie minimálně 14 dní, vyšetření provádět ideálně ještě před nasazením medikace kortikoidy, které mohou potlačovat metabolickou aktivitu hodnocených lézí). ² Je třeba zaznamenat anamnézu pacienta a další údaje, které mohou potenciálně ovlivnit akumulaci ¹⁸F-FDG, např. stavy po operacích, aktuální terapie růstovými faktory (G-CSF) apod.

Pozornost je vhodné věnovat dostatečné hydrataci pacienta před vyšetřením (například 1 litr vody v průběhu 2 hodin před vyšetřením) i po samotném vyšetření vzhledem k možnému postižení ledvin při mnohočetném myelomu. Samozřejmý je 6hodinový interval lačnění.

Rozsah vyšetření

Důležitý aspekt lze přikládat volbě vyšetřovaného rozsahu, který by měl plně využívat potenciál „celotělového“ zobrazení PET/CT. Vyšetření by mělo pokrývat rozsah minimálně od vertexu lbi až do úrovně proximálních tibií, včetně horních končetin, resp. pažních kostí. Horní končetiny mohou být ve vzpažené poloze nebo připaženy. Při připažení je vhodné končetiny polohovat tak, aby obě horní končetiny nebyly v jedné rovině s páteří – kvůli vznikajícím artefaktům (tj. polohovat horní končetiny více dorzálně nebo ventrálně). ^1,2

CT část vyšetření

CT je provedeno k hodnocení lytických lézí ve skeletu a za účelem obligátní korekce atenuace záření ve tkáních pro rekonstrukci PET. Akviziční parametry by měly naplňovat principy ALARA („As Low As Reasonably Achieveable“). Pro diagnostiku lytických lézí u mnohočetného myelomu by měl být dostačující nízkodávkový protokol (tzv. „low-dose“ CT).

Plně diagnostické CT s aplikací jodového kontrastu by mělo mít opodstatnění v rámci hybridního vyšetření pouze tehdy, pokud je toto klinicky zdůvodněno. Aplikace jodového kontrastu speciálně u pacientů s mnohočetným myelomem musí brát v úvahu vyšší rizikovost stran možné přítomné nefropatie.

Hodnocení ¹⁸F-FDG PET/CT

Výstupem hybridního vyšetření by mělo být posouzení přítomnosti patologických, metabolicky aktivních ložisek dle PET, uvedení jejich počtu a distribuce ve skeletu či mimo skelet. Dále by měl obsahovat popis lytických ložisek ve skeletu, fraktur a informaci o eventuálních jiných validních patologických změnách.

Z hlediska prognózy je podstatná identifikace paramedulárního a extramedulárního postižení. ⁴ Jako paramedulární ložisko je možno označovat kostní lézi postihující i okolní měkké tkáně, tedy s lytickým defektem kortiky. Extramedulární ložisko představuje ložisko mnohočetného myelomu lokalizované mimo kostní dřeň, resp. mimo skelet (např. parenchymové orgány, kůže apod.). ^8,9

Prognostickou informaci může přinést i metabolická aktivita kostní dřeně. ¹³

Při popisu a tvorbě závěru vyšetření je důležitá jednotná nomenklatura.

Systematizace hodnocení přináší efektivní přenos informace klinikovi, jednoznačný a přehledný zápis výstupu zjednodušuje i zavádění dat do klinických registrů.

Vzhledem k tomu shrnujeme hlavní aspekty, které by měly být součástí závěru vyšetření, přinášíme i návrh systematizace reportu z vyšetření ve formátu přehledné tabulky.

1. ¹⁸F-FDG aktivní ložiska

V nálezu by měla být popsána přítomnost metabolicky aktivních fokusů ve skeletu i mimo skelet, které jsou etiologicky suspektní ze souvislosti s mnohočetným myelomem; jako fokus lze uvažovat ložiskově zvýšenou akumulaci FDG nad úroveň aktivity okolí, patrnou minimálně na dvou sousedních řezech.

Zaznamenává se celkový počet ložisek, rozsah postižení skeletu, explicitně by měla být uváděna přítomnost či nepřítomnost paramedulárních a extramedulárních lézí, včetně jejich lokalizace.

Pro potřeby popisu rozsahu postižení skeletu jej lze segmentovat na lebku, axiální skelet (páteř, včetně kosti křížové, žebra) a appendikulární skelet (dlouhé kosti končetin, pletence ramenní, kosti pánevní).

Při hodnocení metabolické aktivity ložisek je vhodné použít pětistupňovou škálu, analogicky dle zavedené metodiky při vyšetřování lymfomů (dle Deauvillských kritérií (DS)), (Tab. 2), přičemž je vhodné uvést do závěru nejvyšší dosahovanou aktivitu ložisek ve skeletu, lézí paramedulárních a extramedulárních.

Součástí popisu by měl být i popis metabolické aktivity kostní dřeně, také dle pětistupňové škály (Tab. 2).

Specifickou oblast představuje hodnocení lymfatických uzlin, kde zvýšená metabolická aktivita může být často podmíněna různou etiologií, nejen spojenou se základním onemocněním. Vhodné je v popisu uvádět lymfatické uzliny s vyšší metabolickou aktivitou a současně se vyjádřit na základě zkušeností k jejich možné etiologii.

2. Lytické léze

V popisu by měly být uvedeny lytické léze ve skeletu charakteru myelomového postižení (u předem neléčených pacientů typicky lytická léze bez sklerotického lemu), přičemž by měla být uvažována ložiska větší než 5 mm; menší ložiska jsou málo specifická, mohou patřit např. k věkem podmíněné poróze. Uveden by měl být rozsah postižení skeletu lytickými ložisky, skelet je možno k tomuto účelu segmentovat analogicky jako u popisu fokusů vysoké akumulace FDG.

3. Fraktury

U zlomenin je vhodné uvádět, jestli vykazují zvýšenou akumulaci FDG nebo ne.

4. Ostatní patologie

Popis by měl obsahovat další validní nálezy, které mohou být pro další prognózu pacienta důležité.

Hodnocení odpovědi na léčbu

¹⁸F-FDG PET/CT se stává velmi přínosnou součástí systému hodnocení léčebné odpovědi u solitárního plasmocytomu i mnohočetného myelomu, zejména u nesecernujících forem. U solitárního plasmocytomu může efektivně sledovat změnu metabolické aktivity ložiska a současně citlivě detekovat eventuální lokální relaps či systémovou progresi. ¹⁴ U mnohočetného myelomu v kombinaci s vyšetřením kostní dřeně pak přináší výsledek vyšetření ¹⁸F-FDG PET/CT důležitou informaci k hodnocení minimální reziduální choroby (minimal residual disease, MRD), hlavně u extramedulárního postižení, což je i zohledněno v aktuálních doporučeních International Myeloma Working Group (IMWG). ¹⁵ Ta zavádí v rámci hodnocení léčebné odpovědi tzv. skupinu „imaging plus MRD negativní“, která je reprezentována pacienty s negativním výsledkem sekvenování nové generace (NGS) či průtokové cytometrie nové generace (NGF) a současně s vymizením původně metabolicky aktivních ložisek nebo s poklesem jejich metabolické aktivity pod úroveň aktivity blood-poolu či pod úroveň aktivity okolní fyziologické tkáně. ¹⁶ Řada prací poukazuje na příznivý faktor poklesu metabolické aktivity ložisek na postterapeutickém scanu pod úroveň aktivity parenchymu jater. Studie také nasvědčují tomu, že u pacientů, u kterých bylo dosaženo kompletní odpovědi po transplantaci autologních krvetvorných kmenových buněk (ASCT), je samotná negativita kontrolního ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření příznivým prognostickým faktorem oproti stavu, kdy metabolická aktivita ložisek zůstává zvýšená. ² Tyto skutečnosti je tak třeba také v popisu zohlednit a v závěru vyšetření klinikovi předat.

Vzhledem k tomu, že není jednoznačně určen pojem „negativita PET“, lze k tomuto účelu převzít definici z prací Zamagni E. et al., které se zabývají standardizací léčebné odpovědi u mnohočetného myelomu. Navrhovaná definice „Kompletní metabolické odpovědi“ po terapii představuje pokles aktivity původně postižených oblastí v kostní dřeni a fokálních lézí, včetně těch para- i extramedulárních, pod nebo do úrovně aktivity parenchymu jater (tj. DS 1 až 3). ¹³

Výše uvedené body obsahující základní aspekty akvizice a vyhodnocení systematicky shrnuje Tabulka 1 a Tabulka 2; Tabulka 2 se může stát i jistou osnovou pro standardizované sdílení informace s klinickým pracovištěm.

havel.martin@fno.cz, tomas.jelinek@fno.cz