Transportní kapacita lymfatického systému dolních končetin u pacientů se syndromem diabetické nohy – pilotní studie

Súhrn

Úvod: Potíže pacientů se syndromem diabetické nohy jsou nejčastěji způsobeny periferní neuropatií a vaskulopatií. Při mikroangiopatii dochází k poruše funkce prekapilárních sfinkterů, otevírají se arteriovenózní zkraty a dochází k venostáze. Tyto poruchy mohou mít za následek zvýšenou tvorbu intersticiální tekutiny, která může stav tkání dále zhoršovat. Proto jsme se rozhodli u těchto pacientů otestovat funkci lymfatického systému.

Materiál a metoda: Do souboru jsme zařadili 13 pacientů se syndromem diabetické nohy bez kožního defektu. Jednalo se o 9 žen a 4 muže průměrného věku 64 let. Z vlastní databáze pacientů bez diabetu jsme vybrali stejně početnou kontrolní skupinu stejného věku a pohlaví. Lymfoscintigrafie byla provedena standardním způsobem po aplikaci radiokoloidu do podkoží distální části nártů. Snímali jsme ihned po aplikaci, po 30 minutách klidu a po 30 minutách chůze. Vypočítali jsme transportní kapacitu lymfatického systému jako procento koloidu akumulovaného v tříselných uzlinách. Pro srovnání obou souborů jsme použili párový t-test.

Výsledky: Průměrná transportní kapacita u diabetiků na pravé a levé DK v klidu a po zátěži chůzí byla 4,4 %, 4,8 %, 18,6 %, 19,5 %, u pacientů bez diabetu 0,4 %, 0,3 %, 4,8 % a 2,9 % (p = 0,000–0,007).

Závěr: Transportní kapacita lymfatického systému dolních končetin je u diabetiků se syndromem diabetické nohy několikanásobně vyšší ve srovnání s pacienty bez diabetu. Na druhou stranu je ale jejich rezerva transportní kapacity několikanásobně nižší než u pacientů bez diabetu.  Jsme přesvědčeni, že je to způsobeno přetížením lymfatického systému v důsledku zvýšené tvorby intersticiální tekutiny, což se může podílet na komplikacích.

Klíčová slova:

syndrom diabetické nohy – lymfatický systém – transportní kapacita

Úvod

Lymfedém je způsoben poruchou funkce lymfatického systému. Následkem je hromadění intersticiální tekutiny s vysokým obsahem bílkovin v kůži a v podkožních tkáních. ¹ Ta pak představuje živnou půdu pro mikrobiální proliferaci.

Diabetes mellitus 2. typu je metabolická choroba charakterizovaná sníženou sekrecí inzulinu nebo inzulinovou rezistencí, která má za následek hyperglykémii. Ta vede k chronickému poškození až selhání různých orgánů, jako jsou oči, ledviny, myelinové pochvy, srdce a cévy. ² Podle některých studií existuje těsný vztah mezi diabetem 2. typu, obezitou, vysokou hladinou lipoproteinů a poruchou funkce lymfatického systému. ^3,4

Typickou komplikací diabetu je syndrom diabetické nohy. ⁵ Je hlavní příčinou amputací částí dolních končetin. Je definován jako kožní defekt způsobený neuropatií, postižením periferních tepen a infekcí. Při mikroangiopatii dochází k poruše funkce prekapilárních sfinkterů, otevírají se arteriovenózní zkraty a dochází k venostáze. Tyto poruchy mohou mít za následek zvýšenou tvorbu intersticiální tekutiny, která může stav tkání dále zhoršovat. Hlavní úlohou lymfatického systému je udržovat tkáňovou homeostázu recirkulací tekutin. ² Proto jsme se rozhodli otestovat funkci lymfatického systému u pacientů, kteří jsou v riziku rozvoje syndromu diabetické nohy.

Materiál a metoda

Do souboru jsme zařadili 13 pacientů diabetiků bez kožního defektu. Jednalo se o 9 žen a 4 muže průměrného věku 64 let. Průměrný BMI byl 36, pacienti tedy byli obézní. Jednalo se o diabetiky 2. typu, pouze jedna pacientka byla diabetička 1. typu. Byli léčeni dietou a perorálními antidiabetiky, pouze 4 pacienti byli léčeni také inzulínem. Všichni pacienti měli periferní neuropatii, 2 pacienti měli chronickou renální insuficienci. Stěžovali si na otoky dolních končetin a pocit „těžkých“ nohou. Z vlastní historické databáze pacientů bez diabetu jsme vybrali stejně početnou kontrolní skupinu. Jednalo se o pacienty, kteří u nás byli vyšetřeni pro klinické otoky dolních končetin.  Soubor opět tvořilo 9 žen a 4 muži, průměrný věk byl 63 let a průměrný BMI byl 28. Jeden pacient měl chronickou renální insuficienci.

Lymfoscintigrafie povrchového lymfatického systému byla provedena v souladu s doporučením České společnosti nukleární medicíny. ⁶ Pacientům bylo do podkoží nártů obou DK aplikováno 150 MBq ^99mTc-radiokoloidu o objemu zhruba 0,1 ml. Většina částic (90 %) měla velikost menší než 80 nm. Snímali jsme místo aplikace a celé dolní končetiny celotělovým způsobem na dvoudetektorové gamakameře Siemens Symbia E nebo T. První snímkování bylo provedeno po 30 minutách od aplikace, kdy pacienti leželi v klidu na lůžku, druhé snímkování pak po 30 minutách volné chůze po chodbě oddělení. Hodnotili jsme transportní kapacitu lymfatického systému výpočtem procenta aplikované radioaktivity odplaveného z místa aplikace do tříselných lymfatických uzlin z předního pohledu. Morfologicky jsme hodnotili zejména přítomnost dermal backflow, zobrazení odtoku lymfy také hlubokým lymfatickým systémem jsme nehodnotili.

Pro srovnání obou souborů jsme použili párový t-test.

Výsledky

Průměrná transportní kapacita u diabetiků na pravé a levé straně v klidu a po zátěži chůzí byla 4,4 %, 4,8 %, 18,6 %, 19,5 %, u pacientů bez diabetu 0,4 %, 0,3 %, 4,8 % a 2,9 % (p = 0,000–0,007). Příklady zobrazení lymfatického systému u diabetiků a nediabetiků v klidu a po zátěži jsou na Obr. 1 a 2.

Z výsledků vyplývá, že transportní kapacita lymfatického systému dolních končetin u diabetiků byla v klidu zhruba stejně velká jako u nediabetiků po zátěži. Na druhou stranu však nediabetici dokázali zvýšit transportní kapacitu lymfatického systému dolních končetin po zátěži chůzí ve srovnání s hodnotami v klidu zhruba desetinásobně, zatímco diabetici pouze zhruba čtyřnásobně. Můžeme tedy říci, že rezerva transportní kapacity lymfatického systému dolních končetin je u diabetiků výrazně (cca 2,5krát) nižší než u nediabetiků.

Výsledky jsou přehledně uspořádány v tabulce 1 a zobrazeny v grafu 1.

Diskuze

Syndrom diabetické nohy je definován podle posledního vydání Mezinárodního konsenzu jako infekce, ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání nohy spojená s neuropatií nebo ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) u osob s diabetem. Odhaduje se, že v roce 2045 bude světová prevalence cukrovky téměř 630 milionů obyvatel s tím, že 80 % jich bude žít v rozvojových zemích. ⁷

Mikrovaskulární komplikace diabetu zahrnují neuropatii, nefropatii a retinopatii. Mikroangiopatie je přitom dvojího typu – s nízkým a vysokým průtokem krve. ⁸ Nízkoprůtoková mikroangiopatie je charakterizovaná výrazným poklesem prokrvení kůže a venoarteriolární reakce, která za normálních okolností brání vzniku otoku dolních končetin. U vysokoprůtokové mikroangiopatie (VPM) můžeme detekovat zvýšený průtok krve kůží, rovněž pokles venoarteriolární reakce a významné zvýšení kapilární permeability a filtrace. VPM je typická pro diabetickou mikroangiopatii a rovněž ji můžeme detekovat u žilní hypertenze. VPM může vést k nekróze tkání tím, že zvýšená kapilární filtrace a zvýšený průtok krve kůží způsobí kompresi až obstrukci vyživovacích kapilár. Přítomný otok intersticia pak dále zhoršuje difuzi živin a plynů v takto postižené oblasti. Tato pozorování podporují naše výsledky, že pacienti s diabetem, a tedy s předpokládanou mikroangiopatií, mají ve srovnání s pacienty bez diabetu zvýšenou transportní kapacitu lymfatického systému, ale současně nedostatečnou rezervu této transportní kapacity.

Zlepšení mikrocirkulace má přitom praktický klinický dopad. Bylo prokázáno, že zlepšení mikrocirkulace nošením elastických punčoch sníží frekvenci vzniku diabetických ulcerací.⁸ K podobným výsledkům dospěli také autoři novější práce, kteří však hodnotili nikoli vznik ulcerací, ale zlepšení otoků a pohyblivosti končetin a nepoužívali elastické punčochy, ale manuální a přístrojovou lymfodrenáž. ²

Lymfedém je závažná porucha homeostázy tkání způsobená zvýšenou akumulací tekutiny a ostatních látek v intersticiu. Je způsoben nejen selháním lymfatického systému, ale také nedostatečnou proteolýzou a mobilizací makromolekul. ⁹ Léčba zahrnuje řadu fyzikálních a rehabilitačních metod. Patří sem lymfodrenáž manuální i přístrojová, cvičení, hygienická opatření, kompresní manévry i krční stimulace. Vznik lymfedému zhoršuje kvalitu života zejména omezením pohybu. To je způsobené snížením rozsahu pohybu v kloubech, zvýšením váhy končetin a bolestí. Tyto potíže pak ve svém důsledku vedou k omezení denních aktivit.

Ve své práci jsme se zaměřili na srovnání velikosti transportní kapacity lymfatického systému u diabetiků a u pacientů bez diabetu, léčebný efekt jsme však zkoumali ve své předchozí práci. ¹⁰ Zajímavým zjištěním naší současné práce je především výrazně nižší rezerva transportní kapacity lymfatického systému u diabetiků. Tuto informaci jsme v literatuře nenašli. Mohla by však nasvědčovat tomu, že v důsledku zvýšené tvorby intersticiální tekutiny je lymfatický systém přetížen a nestačí takto zvýšené množství tekutiny odvádět. To by na druhou stranu dávalo naději na efektivní léčbu a možnost předcházení závažným komplikacím včetně amputací. To však vyžaduje další práci.

Závěr

Transportní kapacita lymfatického systému dolních končetin je u diabetiků s rizikem rozvoje syndromu diabetické nohy několikanásobně vyšší ve srovnání s pacienty bez diabetu. Na druhou stranu je ale jejich rezerva transportní kapacity několikanásobně nižší než u pacientů bez diabetu. Jsme přesvědčeni, že je to způsobeno přetížením lymfatického systému v důsledku zvýšené tvorby intersticiální tekutiny, což se může podílet na komplikacích. Na druhé straně to však dává naději na zlepšení situace vhodnou doplňkovou léčbou.