Význam hybridní plicní scintigrafie u pacientů s emfyzémem – kazuistika

Súhrn

Úvod: CHOPN s emfyzémem je závažná choroba, která vede ke vzniku plicní hypertenze. Klinická symptomatologie může imitovat příznaky embolie do plicnice (dušnost, kolaps, hemoptýza). Optimální metoda pro vyloučení embolie do plicnice je scintigrafie plicní perfuze a ventilace (V/P scan). U CHOPN je omezený průtok vzduchu v průduškách, distribuce plicní ventilace je tak různým stupněm narušená. Vyšetření distribuce plicní ventilace pak nemusí být pro vyloučení embolie do plicnice přínosné.

Kazuistika: 80letá pacientka byla odeslána na naše pracoviště k vyloučení embolie do plicnice. Byla dlouholetá kuřačka, celý život měla chronický kašel. Byla vyšetřena na interním oddělení pro otoky DK s bércovým vředem. Ultrazvuk neprokázal hlubokou žilní trombózu, pouze dilataci vena saphena magna s refluxem v oblasti sapheno-femorální junkce. CT angiografie nepotvrdila embolii do plicnice.

Na plicní scintigrafii jsme prokázali výrazně nehomogenní distribuci perfuze s velkými perfuzními defekty, distribuce plicní ventilace byla zcela nehodnotitelná. Embolii do plicnice tedy nebylo možné zcela vyloučit. Na nízkodávkovém nediagnostickém CT jsme zachytili výrazné parenchymové změny se sníženou denzitou až bulózního charakteru. To nám umožnilo vyloučit embolii do plicnice a nález uzavřít jako CHOPN s emfyzémem.

Závěr: Hybridní plicní scintigrafie u pacientů s CHOPN a emfyzémem může vysvětlit příčinu dušnosti i při spolehlivém vyloučení možné embolie do plicnice průkazem parenchymových změn.

Klíčová slova:

plicní scintigrafie – SPECT/CT – CHOPN – emfyzém

Úvod

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je odhadovanou pátou nejčastější příčinou invalidity ve světě. ¹ Jedná se o komplexní genetickou poruchu, která v interakci s faktory životního prostředí vede k chorobě. ² Nejzávažnějším rizikovým faktorem prostředí je kouření cigaret, které u citlivých jedinců vyvolá vystupňovanou zánětlivou reakci. Ta pak ve svém konečném důsledku způsobí destrukci plicního parenchymu (emfyzém) a/nebo zvýšený odpor malých dýchacích cest remodelací jejich stěny. ³ Klinická prezentace CHOPN je nespecifická a může imitovat klinické příznaky embolie do plicnice. ⁴

Embolie do plicnice (EP) je závažnou ale léčitelnou chorobou. Je způsobena migrací trombu do plicního řečiště obvykle z žilního systému dolních končetin. Neléčená může způsobit smrt nebo rozvoj chronické tromboembolické plicní hypertenze. ⁵ Klinická prezentace EP je velmi široká od asymptomatické po náhlé úmrtí. Obvyklými příznaky bývá dušnost, bolest na hrudníku, kašel, synkopa, hemoptýza a další. Stejné klinické příznaky však mohou být přítomné i u pacientů, kteří EP nemají. ⁴ Proto není možné stanovit diagnózu EP pouze na základě klinických příznaků, musí být podpořena zobrazovací metodou.   V praxi se nejvíce používá plicní scintigrafie nebo CT plicní angiografie. ⁵

U pacientů s CHOPN je v důsledku narušené struktury plicního parenchymu nebo zvýšeného odporu malých dýchacích cest narušená distribuce plicní ventilace, stává se nehomogenní a při použití aerosolu pro ventilační scintigrafii plic jsou viditelná fokální depozita obvykle v centrálních bronších. (Obr. 1) U starších pacientů mohou být patrné perfuzní defekty, jejichž příčinou není EP, protože výskyt CHOPN s věkem významně narůstá. Vyšetření plicní ventilace pak nemusí být pro vyloučení EP vždy přínosné.

Kazuistika

80letá pacientka byla odeslána na naše pracoviště z interního oddělení pro dušnost k vyloučení embolie do plicnice. Na interní oddělení byla přijata před týdnem na doporučení kardiologa pro exacerbaci CHOPN. Ke kardiologovi byla odeslána praktickým lékařem pro palpitace a noční dušnost. Podle sdělení dcery se jí dušnost zhoršovala v posledních dvou měsících, asi dva týdny má otok levé dolní končetiny. V noci se budí pro dušnost, při posazení se dušnost významně zlepšuje. Před 14 lety byla pacientce diagnostikovaná CHOPN, k lékaři však nechodila a žádné léky nebrala. Je letitou kuřačkou.

Při příjmu byla klinicky lehce dehydratovaná, bez cyanózy. Fyzikálně měla oslabené dýchání, pravidelnou srdeční akci. Dále byl přítomen otok levé dolní končetiny s bércovým vředem na mediální ploše bérce.

Z vyšetření byla nízká saturace krve kyslíkem v rozmezí 67–81 %, na EKG byla tachykardie 100/minutu, vertikální osa, bez známek akutní ischemie.

V laboratoři byla mírná respirační acidóza s výraznou hyperkapnií a hypoxémií (pH 7,37; pCO₂ 7,61 kPa a pO₂ 5,51 kPa). Krevní obraz byl normální (ery 4,6; Hb 139 g/l; hematokrit 0,43; leu 5,9; trombo 203), CRP nebylo zvýšené (CRP 2,4 mg/l). Na skiagramu hrudníku byly patrné fibrózní změny plicního parenchymu a srdce doleva rozšířené. Rovněž byl proveden dopplerovský ultrazvuk dolních končetin, který prokázal volně průchodný hluboký žilní systém včetně pánevního řečiště. CT plicní angiografie neprokázala embolii do plicnice, pouze byla popsána pachypleuritida.

Na našem pracovišti byla provedena plicní scintigrafie. Scintigrafie plicní perfuze byla provedena po i.v. podání 150 MBq ^99mTc-makroagregátu albuminu, pro scintigrafii plicní ventilace jsme použili inhalaci 6000 MBq kryptonu-81m z generátoru obličejovou maskou. Snímání bylo provedeno na hybridní dvoudetektorové gama kameře GE OPTIMA NM/CT 640 vybavené nediagnostickým CT, snímání bylo provedeno ve dvojím energetickém okně pro ^99mTc a ^81mKr. Snímali jsme planární obrazy v 8 pohledech, pacientka ležela na zádech. Po skončení planární scintigrafie jsme ještě zaznamenali SPECT/CT obraz hrudníku beze změny polohy pacienta. Pro CT byl použit proud na anodě 30 mA, napětí na rentgence 140 kV. CTDIVol bylo 2,01 mGy, DLP 62,07 mGy/cm, délka snímání byla 31 cm.

Distribuce perfuze byla značně nehomogenní s velkými redukcemi až defekty nesegmentárního charakteru, více byly prokrvené horní části plic. (Obr. 2) Distribuce ventilace byla nehodnotitelná, pacientka pro dušnost nebyla schopná efektivně inhalovat maskou. (Obr. 3) Na LDCT byla patrná difuzně snížená denzita plicního parenchymu (méně než -900 HU), místy s drobnými dutinami (buly), výrazněji v pravé plíci, zesílená pleura vpravo apikálně, bez přítomnosti tekutiny v pohrudniční dutině. (Obr. 4 a 5) Nález jsme uzavřeli jako CHOPN s emfyzémem, bez známek embolie do plicnice. Dušnost byla vysvětlena parenchymovými změnami.

Diskuze

Scintigrafie plicní perfuze je léta používaná metoda pro diagnostiku embolie do plicnice. ⁶ Původní studie ukazovaly, že nález segmentárního nebo lobárního výpadku perfuze je pro embolii do plicnice vysoce specifický nález. Jiné studie však ukázaly, že samotná scintigrafie plicní perfuze, ačkoli je extrémně citlivá pro detekci regionálních poruch prokrvení plic, nemůže být použita pro potvrzení EP. Pro zvýšení specificity pak byla použita kombinace se scintigrafií plicní ventilace. Předpokládalo se, že tato kombinace bude schopna odlišit poruchu perfuze způsobenou okluzí větve plicní tepny embolem od poruch prokrvení způsobených poruchou distribuce plicní ventilace. Bohužel však se ukázalo, že shodný výpadek perfuze i ventilace (ventilačně perfuzní shoda) není sám o sobě schopen EP vyloučit. Podobně se ukázalo, že výpadek perfuze bez výpadku ventilace (ventilačně perfuzní neshoda) ne vždy indikuje EP. ⁵

Kombinace scintigrafie plicní ventilace a perfuze zvyšuje specificitu pro diagnostiku EP. U starších pacientů může být až 60 % falešně pozitivních nálezů v důsledku přítomnosti CHOPN, jejíž výskyt s věkem narůstá.

Scintigrafie plicní perfuze vychází z unikátní segmentární anatomie plicních tepen. Každý plicní segment je zásoben jednou konečnou tepnou. Plicní segmenty mají konický tvar s vrcholem směřujícím do plicního hilu a bazí, která směřuje k povrchu pleury. Výpadky perfuze způsobené EP mají tedy charakteristický konický tvar s bazí směřující k plicní periferii. Diagnostika plicní embolie vycházející spíše z tvaru perfuzního výpadku než z jejich počtu nebo velikosti má lepší diagnostické parametry. ⁶ Naše pacientka takovýto tvar výpadků perfuze neměla.

Scintigrafie plicní ventilace může být provedena pomocí radioaktivního aerosolu nebo plynu. ⁵ My jsme u naší pacientky použili radioaktivní plyn ^81mKr. Má ideální energii záření 193 keV a poločas přeměny 13 sekund. Při normálním dýchání ^81mKr se vzduchem je jeho regionální koncentrace v alveolech v rovnovážném stavu, který je úměrný regionální ventilaci. ^81mKr je plyn, takže netvoří obrazové artefakty v důsledku depozice v centrálních dýchacích cestách jako aerosol. Další výhodou ^81mKr je odlišná energie záření od ^99mTc, takže je možné současné snímání distribuce perfuze i ventilace, jako jsme to také využili u naší pacienty. Bohužel však v důsledku špatné inhalace maskou nebylo možné distribuci plicní ventilace hodnotit. (Obr. 3) Podobně je tomu i u vyšetření plicní ventilace pomocí aerosolu, který je v dýchacích cestách deponován mimo jiné narážením částic aerosolu do stěn bronchů. Tento mechanismus se uplatní zejména při turbulentním proudění vzduchu v dýchacích cestách, jestliže jsou zúžené, např. právě u CHOPN. Důsledkem pak je vytváření „horkých“ ložisek v centrálních dýchacích cestách, které znesnadňují až znemožňují adekvátní hodnocení distribuce plicní ventilace. Při méně významných stenózách dýchacích cest dochází k vytváření „horkých“ ložisek spíše periferně (Obr. 6), při významné obstrukci více centrálně. (Obr. 1)

Emfyzém je definován jako patologické zvýšení objemu vzduchu distálně od terminálních bronchiolů spojené s destrukcí jejich stěny bez přítomnosti fibrózy. ² Diagnóza emfyzému je patologicko-anatomická, ovšem získání vzorků plicní tkáně je obtížné. Proto bylo věnováno velké úsilí vývoji neinvazivní zobrazovací techniky, která by byla schopná přítomnost emfyzému analyzovat. Optimální metodou je CT, které měří stupeň zeslabení rentgenového záření tkáněmi. Toto zeslabení je pak přímo úměrné denzitě tkání. ³ Stupeň zeslabení záření je převeden na relativní stupnici (Hounsfieldova škála, HU). Jedná se o lineární stupnici založenou na zeslabení záření ve vodě. Stupni zeslabení záření vodou je přiřazena hodnota 0, stupni zeslabení záření při průchodu vzduchem pak hodnota –1000. Normální plicní tkáň zdravého člověka je složena zhruba z 80 % vzduchu a ze 20 % parenchymu a krve. Denzitometrické studie s CT ukázaly, že normální plicní tkáň má symetrickou distribuci zeslabení rentgenového záření, které má průměrnou hodnotu –800 HU. Podle studií Hayhursta ⁷ a Müllera ⁸ je pak rozsah emfyzému zjištěný patologicko-anatomicky přímo úměrný stupni zeslabení rentgenového záření vyjádřeného v HU. Hranice emfyzému se pak udává od –910 HU až po –960 HU. ³

Nízkodávkové nediagnostické CT spojené se SPECT gama kamerou, jak už název napovídá, nelze použít pro diagnostické vyšetření, slouží pouze ke korekci scintigrafických obrazů na zeslabení záření tkáněmi a k anatomickému mapování. Vzhledem k tomu, že plíce jsou orgánem s vysokým kontrastem, je možné použít při jejich diagnostice speciální nízkodávkové protokoly diagnostického CT. ⁹ Takto nastavené parametry se příliš neliší od možností našeho CT přístroje, proto jsme se rozhodli používat získané obrazy plic alespoň k orientační interpretaci, pokud je nález typický, jak to bylo patrné také u naší pacientky.

Závěr

Hybridní plicní scintigrafie u pacientů s CHOPN a emfyzémem může vysvětlit příčinu dušnosti i při spolehlivém vyloučení možné embolie do plicnice průkazem parenchymových změn. I když je CT přístroj spojený s gama kamerou deklarován jako nediagnostický, může vzhledem ke svým technickým parametrům u orgánu s vysokým kontrastem, jako jsou plíce, vysvětlit příčinu dušnosti průkazem parenchymových změn, a to i bez použití rizikové jodové kontrastní látky.