Naše zkušenosti se SPECT/CT krevního poolu při scintigrafii skeletu

Súhrn

Cílem tohoto sdělení je dokumentovat přínos vyšetření SPECT/CT krevního poolu pro zpřesnění diagnostiky u scintigrafie skeletu.

Jedná se o retrospektivní analýzu 400 vyšetřených pacientů v období od 1. 1. 2023 do 1. 8. 2023. Všechna vyšetření byla provedena standardní metodikou na tříhlavém hybridním přístroji SPECT/CT Anyscan TRIO s kolimátory HRHS – provedeno perfuzní  2D vyšetření a SPECT(/CT) vyšetření krevního poolu. S odstupem 2 hodin provedeno celotělové 2D-planární vyšetření skeletu následované celotělovým SPECT a poté CT v indikovaném rozsahu. 

Nálezy byly analyzovány dvěma lékaři a hodnoceny dle “BOSS” klasifikace na typ A, B nebo C.

Ze 400 pacientů bylo 136 onkologických pacientů, 115 pacientů s vertebrogenními obtížemi, 142 ortopedických pacientů a 7 revmatologických pacientů.

Pozitivní krevní pool byl celkově u 179 pacientů, nejvíce u ortopedických pacientů – 68,3 % ze 142 pacientů, dále u onkologických – 36,8 % ze 136, u pacientů s vertebrogeními potížemi – 24,3 % ze 115 a u revmatologických pacientů – 57,2 % ze 7. Přínos pozitivního poolu pro definitivní diagnostiku byl u ortopedických onemocnění u většiny pacientů, u onkologických pacientů byl lokální krevní pool výrazem spíše biologické aktivity metastáz, v menší míře přispěl i k diagnostice komplikací (fraktura...). Ke správné interpretaci vedle pozitivního krevního poolu přispívá i nález negativního poolu.

SPECT/CT krevního poolu významným způsobem přispívá k diagnostice při scintigrafii skeletu, a to zejména u ortopedických pacientů, což je demonstrováno i na vybraných klinických případech.

Klíčová slova:

SPECT/CT – scintigrafie skeletu – blood pool

Cíl

Cílem tohoto článku je dokumentovat přínos vyšetření SPECT/CT krevního poolu pro zpřesnění diagnostiky u scintigrafie skeletu na skupině pacientů vyšetřovaných na oddělení nukleární medicíny Nemocnice Pelhřimov.

Uvádíme zde sérii klinických případů ilustrujících užitečnost SPECT/CT krevního poolu v různých klinických situacích, zejména v ortopedii a onkologii.

 

Úvod

Pokrok ve vybavení pracovišť NM pokročilými hybridními systémy umožňuje změnu zažitých vyšetřovacích algoritmů a přináší řadu příležitostí pro nukleární medicínu. Konkrétní změnou u scintigrafie skeletu je viditelný posun od třífázové 2D scintigrafie k dvoufázovému 3D SPECT/CT.

Scintigrafie skeletu je primárně metoda k posouzení metabolické aktivity skeletu. Třífázové vyšetření přináší i informaci o lokální hyperémii a narušení permeability kapilár – důležitou informaci při hodnocení zánětlivého procesu nebo agresivní neoplazie. Z planárního vyšetření ale nelze obvykle určit přesnou lokalizaci v návaznosti na anatomické struktury, a tak je diagnostika konkrétních jednotek onemocnění muskuloskeletálního systému ztížená nebo nemožná.  Vhodnou metodou pro zpřesnění diagnostiky se jeví vyšetření v režimu SPECT/CT. Hybridní zobrazení umožňuje posoudit separátně nálezy na SPECT i CT skenech, a navíc získat komplexní data včetně morfologickolokalizační informace pro stanovení konkrétní diagnózy.

 

Metodika

K posouzení významu SPECT/CT krevního poolu jsme provedli retrospektivní analýzu 400 vyšetřených pacientů v období od 1. 1. 2023 do 1. 8. 2023 na oddělení nukleární medicíny Nemocnice Pelhřimov.

Všechna vyšetření byla provedena standardní metodikou na tříhlavém hybridním přístroji SPECT/CT Anyscan TRIO firmy Mediso s kolimátory HRHS.

S přepočtem na 70 kg hmotnosti bylo intravenózně aplikováno 750 MBq ^99mTc-TechneScanu – HDP.

Nejdříve bylo provedeno perfuzní 2D vyšetření a SPECT(/CT) vyšetření krevního poolu (CT v druhé fázi indikujeme zejména u kloubů horní končetiny, u kolenních kloubů a drobných kloubů nohou).

S časovým odstupem 2 hodin bylo provedeno celotělové 2D planární vyšetření skeletu a za ním následoval celotělový SPECT a poté low dose CT v námi indikovaném rozsahu (rozsah jsme určili dle požadovaného vyšetření, potíží pacienta a nálezu na celotělovém planárním scanu).

Parametry SPECT gamma kamery: kontinuální dráha s využitím všech tří hlav, rozměry detektoru jsou 545 x 410 mm, 360 stupňů celý systém, kontinuálně, 20 x 3 stupně x 5 s – tj. pro tři hlavy 200 sekund celkem – lze i 3x opakovat.

Parametry LDCT: 120 kV, proud 100 mA s modulací, pitch faktor 1,5, doba otáčky 0,67 s, 16 vrstev po 2,5 mm.  Rekonstrukce OSEM, CT korekce atenuace, rekonstrukce CT pro BP v měkkotkáňovém okně.

 

Vyhodnocení

 

Nálezy byly analyzovány dvěma lékaři a hodnoceny dle ,,BOSS klasifikace” ¹ na typ A, B nebo C. (Tab. 1)

 

TYP	zvýšený blood pool v měkkých tkáních	zvýšená kostní přestavba	identické místo
A – oseální	ano	ano	ano
B – paraoseální	ano	ano	ne
C – extraoseální	ano	ne	–

Tab. 1 BOSS klasifikace.

 

Oseální Typ A (Obr. 1 a 2)

• zvýšený krevní pool lokalizován v kosti ve stejném místě jako pozdní akumulace RF
• fraktura
• osteochondrální defekt

Paraoseální Typ B (Obr. 3)

• liší se lokalizace vyššího krevního poolu od vyšší kostní přestavby – zvýšený krevní pool je lokalizován v měkkých tkáních, ale pozdní akumulace RF je v kosti v lehce posunuté lokalizaci (přibližně o 1–2 cm)
• primární je postižení měkkých tkání zánětem, který sekundárně irituje úpony šlach, ligament a kapsul kloubů na přilehlou kost 
•   tyto stavy odliší pouze SPECT/CT (nikoli planární vyšetření)

Extraoseální Typ C (Obr. 4)

• zvýšený krevní pool je lokalizován pouze v měkkých tkáních, pozdní akumulace RF v přilehlé kosti není přítomna

• bez SPECT/CT krevního poolu není možné tyto stavy diagnostikovat pomocí scintigrafie
• bursitida, tendinitida
• svalové přetížení – natažení, napětí
• přetížení vazů
• zánět v okolí TEP

Výsledky

Ze skupiny 400 pacientů bylo 136 pacientů s onkologickou anamnézou, 115 pacientů bylo vyšetřováno pro vertebrogenní obtíže, 142 pacientů mělo ortopedické potíže a 7 pacientů bylo revmatologických.

Dle našeho hodnocení byl krevní pool pozitivní celkově u 179 pacientů.

Nejvíce pozitivních nálezů krevního poolu bylo ve skupině ortopedických pacientů, kdy z celkového počtu 142 bylo 68 % pozitivních.

Ze 136 onkologických pacientů mělo pozitivní krevní pool téměř 37 % z nich.

U pacientů s vertebrogenními obtížemi byl nález na krevním poolu pozitivní ve 24 %.

Revmatologických pacientů bylo jen 7, ale pozitivita krevního poolu byla 57,2 %. (Tab. 2, Graf 1)

 

skupina pacientů	% pozitivních nálezů	celkový počet pacientů
ortopedičtí pacienti	68,3	142
onkologičtí pacienti	36,8	136
pacienti s vertebrogenními obtížemi	24,3	115
revmatologičtí pacienti	57,2	7

Tab. 2 Počet vyšetřených pacientů podle jednotlivých skupin a procento pozitivních nálezů.

 

Vybrané klinické případy

Plantární fasciitida (Obr. 5 a 6)

62letá pacientka byla vyšetřována pro rok trvající bolestivost pravé paty propagující se do chodidla.

Na obr. 5 je zvýšený krevní pool v průběhu plantární fascie, nejvíce pak v její úponové části na kost patní pravé nohy.

Na obr. 6 je snímek v pozdní fázi, kde je akumulace RF nejvíce patrná v tarzometatarzálním skloubení 1. prstu s korelátem méně významných degenerativních změn, mírně vyšší akumulace RF rovněž i v místě drobné exostózy kosti patní.

Tento nález jsme uzavřeli jako pravostrannou plantární fasciitidu s podílem drobné iritace v místě malé exostózy na ventrální straně kosti patní. Méně významným nálezem byly drobné artrotické změny tarzálních kůstek a 1. TMT skloubení.

Synovitida kolenního kloubu s pokročilou gonartrózou (Obr. 7, 8, 9)

61letý pacient byl vyšetřován pro velké bolesti kolenních kloubů k vyloučení případné avaskulární nekrózy (AVN).

Na obr. 7 a 8 je v časné fázi zvýšený krevní pool v oblasti synovie levého kolenního kloubu (stejný obraz byl i na pravém kolenním kloubu).

V pozdní fázi (Obr. 9) je zvýšená akumulace radiofarmaka především v mediální části obou kolenních kloubů s korelátem degenerativních změn.

Závěr je oboustranná gonartróza s oboustrannou synovitidou.

57letá pacientka přichází pro bolesti pravého kolenního kloubu trvající přibližně 5 měsíců.

Na obr. 10 je vyšší krevní pool lokalizován do mediálního kondylu pravého femuru, na low dose CT (Obr. 11) byl pouze obraz degenerativních změn bez narušené struktury mediálního kondylu. Na pozdním scanu byla přítomná akumulace radiofarmaka v témže místě. Závěr byl avaskulární nekróza mediálního kondylu pravého femuru.

Uvolnění TEP levého kyčelního kloubu a entezitida úponů na velkém trochanteru (Obr. 12, 13, 14)

Pacient po TEP L kyčle před 10 lety, přichází pro bolestivost levého kyčelního kloubu trvající již půl roku.

Na obr. 12 je v časné fázi zvýšený krevní pool v místě úponů svalů na velkém trochanteru levého femuru.

Na obr. 13 a 14 je v pozdní fázi zvýšená akumulace radiofarmaka lokalizovaná u apexu dříku TEP levého kyčle a ve velkém trochanteru vlevo. Náš závěr byl uvolnění TEP levého kyčelního kloubu a entezitida úponů svalů na velkém trochanteru.

Relativně čerstvá fraktura obratlového těla L2 (Obr. 15, 16, 17)

Na obr. 15 je v časné fázi zvýšený krevní pool v obratlovém těle L2. Na obr. 16 je v pozdní fázi patrná zvýšená akumulace radiofarmaka v obratlovém těle L2 a méně pak v obratlovém těle L4, na CT (Obr. 17) je obraz kompresivní fraktury L2 a L4 s prolomením horní i dolní krycí desky.

Náš závěr byl: Relativně čerstvá kompresivní fraktura obratlového těla L2 a stav po staré fraktuře obratlového těla L4.

Osteochondrální defekt talu (Obr. 18, 19, 20)

29letý pacient byl vyšetřován pro bolesti na ventrální straně pravého tarzu po drobném úrazu před 4 měsíci.

Na obr. 18 je vyšší krevní pool lokalizován do oblasti osteochondrálního defektu v kloubní ploše kladky pravého talu. V pozdní fázi (Obr. 19) byla akumulace RF zvýšená v bezprostředním okolí defektu. Na CT (Obr. 20) je patrný drobný osteochondrální defekt v kloubní ploše kladky pravého talu.

Náš závěr byl: Drobný osteochondrální defekt kladky pravého talu s lokální reakcí měkkých tkání, časově může odpovídat anamnesticky udávanému úrazu před 4 měsíci.

Patologická fraktura humeru (Obr. 21 a 22)

75letá pacientka se známým karcinomem pravé ledviny přichází pro bolestivost pravé paže.

Na obr. 21 je v časné fázi zvýšený krevní pool v proximální třetině pravého humeru.

Na CT (Obr.22) je patrná patologická fraktura na podkladě osteolytické metastázy v proximální třetině pravého humeru a osteolytická metastáza pravého glenoidu.

Rozsáhlé metastatické postižení sakra u pacientky s diseminovaným karcinomem prsu (Obr. 23 a 24)

Pacientka se známým karcinomem prsu přišla ke stagingovému vyšetření. Udávala výrazné bolesti L/S páteře.

Na obr. 23 je v časné fázi výrazně pozitivní nález v oblasti sakra a pánve. Na CT (Obr. 24) je viditelné rozsáhlé metastatické postižení sakra a pánve.

Tato pacientka měla dále nesčetné metastatické postižení skeletu.

Diskuze

Jednofotonová emisní počítačová tomografie (SPECT) způsobila revoluci v akvizici pozdní fáze kostní scintigrafie a zdá se, že přinese stejné výhody i časným akvizicím, zejména v anatomicky složitějších oblastech. Dosud bylo publikováno jen několik studií o užitečnosti krevního poolu. Zvládnutí tohoto nového konceptu kostní scintigrafie vyžaduje čas, úsilí a moderní přístroje.

Rozsah provedeného SPECT/(CT) je závislý na typu přístroje (počet hlav, velikost snímaného rozsahu). Jeden SPECT krevního poolu je na běžných gamma kamerách proveditelný do 5 minut, což významně neprodlouží vyšetření, ale může velmi pomoci při diagnostice.

U řady patologických stavů, zejména v ortopedii, je velmi důležitá přesná lokalizace obtíží. Pokud by se například u vyšetření kolenních kloubů, drobných kloubů nohou a kloubů horní končetiny nedělalo CT i v časné fázi studie, řada patologických stavů způsobujících obtíže pacienta by nebyla diagnostikována (synovitidy, bursitidy, tendinitidy…).

V dostupné literatuře ^1,2,3,4 je zdokumentována celá řada indikací SPECT/CT skeletu, některé jsou předurčené – vhodné pro dvoufázovou 3D metodiku:

• Skeletální staging solidních tumorů – detekce osteolytic kých, osteoblastických i smíšených metastáz.
  • typicky karcinom prsu, prostaty, plic a ledvin
  • kostní tumory a dysplazie
  • paraneoplastické syndromy (včetně polymyalgia reumatika, myositida, ...)
• Neurologie – přesná lokalizace a charakterizace kostních abnormalit a identifikace potenciálního generátoru bolesti.
• Ortopedie, sportovní medicína a traumatologie (vhodné pro 2F SPECT/CT).
  • typicky periostitidy (entezopatie, shin splints, fasciitidy, tendinitidy, bursitidy)
  • AVN a osteochondrozy, M. Perthes, …
  • fraktury z insuficience – osteoporotické, sakrální (H fraktury), fraktury v tarsech či metatarzech,
  • při hodnocení pacientů s recidivující bolestí po ortopedické operaci, aseptické uvolnění TEP (pro metalické artefakty obtížně interpretovatelné jinými metodami)
• Osteoartikulární infekční záněty (vhodné pro 2F SPECT/CT).
• Typicky osteomyelitida, septická artritida, infekční uvolnění TEP.

 

Závěr

Zvládnutí nového konceptu hybridního SPECT/CT skeletu rozšiřuje diagnostické možnosti nabízené kostní scintigrafií a to i přechodem od metodiky 3fázové 2D k 2fázové 3D.

V námi sledované skupině pacientů SPECT/CT krevního poolu významným způsobem přispělo k diagnostice onemocnění u scintigrafií skeletu, a to zejména u ortopedických pacientů.

Přínos pozitivního poolu pro definitivní diagnostiku byl u ortopedických onemocnění u většiny pacientů, u onkologických pacientů byl lokální krevní pool výrazem spíše biologické aktivity metastáz, v menší míře přispěl i k diagnostice komplikací (fraktura, ...).

Ke správné interpretaci vedle pozitivního krevního poolu přispívá i nález negativního poolu.

 

Obrazová dokumentace:

snímky – z archivu MUDr. Daniely Šimánkové

kresby – MUDr. Daniela Šimánková