Prognostické faktory chronického středoušního zánětu 1. část - předoperační faktory

Souhrn

Autoři předkládají retrospektivní studii 155 nemocných, chirurgicky léčených pro chronický středoušní zánět v letech 1996 až 2004 na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy krku v Pardubicích. Podle jednotlivých sledovaných předoperačních faktorů (pohlaví, přítomnost cholesteatomu, typ středoušního zánětu, perforace bubínku, stav středoušních kůstek, granulace ve středoušní dutině, výtok z ucha před operací, předešlý chirurgický výkon v oblasti ucha a kouření) byla provedena statistická analýza vzhledem ke stavu sluchu před a po operaci.

Podle hodnocení sluchu před a po operaci patří mezi velmi významné předoperační negativní prognostické faktory přítomnost cholesteatomu, přítomnost perforace bubínku, postižení středoušních kůstek a předešlý typ operace. Méně významnými negativními faktory jsou pak kouření a typ chronického středoušního zánětu. Mezi nevýznamné prognostické faktory patří pohlaví, přítomnost granulací ve středoušní dutině a sekrece z ucha před operací.

Klíčová slova:
chronický středoušní zánět, práh sluchu, cholesteatom, perforace bubínku, středoušní kůstky, výtok z ucha, kouření, statistika, prognostické faktory.

ÚVOD

Chronické hnisavé středoušní záněty jsou podle lokalizace zánětu a perforace bubínku děleny na mezotympanální, mezoepitympanální a epitympanální.

Cílem naší studie je vyhodnotit otologické (výtok z ucha, přítomnost cholesteatomu, perforace bubínku, stav středoušních kůstek) a neotologické znaky (pohlaví, věk, kouření) charakterizující stav nemocného s chronickým středoušním zánětem před operací. Dále jsou sledovány znaky vztahující se k vlastní chirurgické léčbě (typ operace, typ tympanoplastiky), časný a dlouhodobý stav ucha po operaci (sekrece z ucha, komplikace) vždy ve vztahu ke stavu sluchu před a po operaci. Vzhledem k většímu počtu sledovaných dat je retrospektivní studie rozdělena na tři vzájemně navazující sdělení, která hodnotí zvlášť faktory předoperační, peroperační a pooperační.

METODIKA

Při retrospektivním hodnocení dat získaných ze zdravotnické dokumentace (chorobopis, operační protokol, ambulantní karta) byly sledované znaky rozděleny do následujících skupin:

1. skupina znaků hodnotící stav ucha před operací,
2. skupina znaků hodnotící způsob chirurgické léčby,
3. skupina znaků hodnotící stav po operaci,
4. vyšetření sluchu tónovou audiometrií před operací – vzdušné a kostní vedení na frekvenci 0,5, 1, 2, 3, 4 kHz,
5. vyšetření sluchu tónovou audiometrií po operaci – vzdušné a kostní vedení na frekvenci 0,5, 1, 2, 3, 4 kHz.

ad 1. Skupina znaků hodnotící stav ucha před operací

Výběr uvedených znaků vychází z práce Becvarovského a Kartushe (4), kteří hodnotili problematiku rizikových faktorů chronického hnisavého středoušního zánětu pomocí MER indexu (MERI=middle ear risk index).

Kromě základních charakteristik, jako pohlaví a věk v době operace, byly dále sledovány znaky a faktory, které by mohly ovlivnit další průběh zánětu či jeho hojení: chronický středoušní zánět bez nebo s cholesteatomem, typ středoušního zánětu (epitympanální, mezotympanální, mezoepitympanální, cholesteatom za celistvým bubínkem nebo neznámá lokalizace cholesteatomu), perforace bubínku (ano, ne), stav středoušních kůstek (přítomny, nepřítomnost či defekt kovadlinky, kovadlinky a třmínku, kladívka a kovadlinky, všech středoušních kůstek), granulace ve středoušní dutině (nepřítomny, přítomny), výtok z ucha před operací (není, občas, trvale, trvalý výtok s rozštěpem patra), předešlý chirurgický výkon v oblasti ucha (žádný, operace jiného typu, revizní operace pro stejnou diagnózu) a kouření (kuřák, nekuřák).

ad 2. Skupina znaků hodnotící způsob chirurgické léčby

Mezi hodnocené znaky patřily: typ operace (mastoidektomie, atikoantrotomie, radikální konzervativní operace, klasická radikální operace, revize po radikální operaci, resekce nebo vypodložení retrakční kapsy chrupavkou), tympanoplastika (neprovedena, myringoplastika, PORP, TORP, myringostapedopexe, ekranizace, kombinace), rekonstrukce zadní stěny zvukovodu (neprovedena, provedena, antromastoidektomie, canal wall up mastoidektomie), plastika zvukovodu (neprovedena, Stacke 1, Stacke 2, trojlaloková, jiná), meatoplastika (ano, ne), resekce mastoidního výběžku (ano, ne), obliterace trepanační dutiny (neprovedena, provedena svalem, chrupavkou, kostí, fascií, tukem, kombinací chrupavky a svalu, kombinací kosti a svalu). Rozbor a hodnocení peroperačních sledovaných znaků je uveden v publikaci Prognostické faktory chronického středoušního zánětu - 2. část.

ad 3. Skupina znaků hodnotící stav po operaci

Sledovány byly znaky: časná porucha hojení po operaci (nepřítomna, méně závažná – protrahovaná sekrece, granulace, stenóza zvukovodu, závažná – hnisání, dehiscence rány, retroaurikulární píštěl, foetor), stav trepanační dutiny v dlouhodobém sledování (klidná, sekrece), přítomnost granulací v trepanační dutině v dlouhodobém sledování (klidná dutina, granulace), následky po operaci (zhoršení vzdušného vedení - součet poklesu prahů na všech sledovaných frekvencích vzdušného vedení je větší než 40 dB, zhoršení kostního vedení - součet poklesu prahů na všech sledovaných frekvencích kostního vedení je větší než 40 dB, závratě, paréza n. VII.), doba sledování (roky). Rozbor a hodnocení pooperačních sledovaných znaků je uveden v publikaci Prognostické faktory chronického středoušního zánětu - 3. část.

STATISTICKÁ ANALÝZA (14)

Byla provedena statistická analýza vektoru středních hodnot testováním nulové hypotézy proti alternativní hypotéze. Testačním kritériem byla Hotellingova T²statistika, kterou lze použít při testování shody dvou vícerozměrných středních hodnot. Za statisticky významné byly považovány takové hodnoty vypočtené hladiny významnosti p, které byly nižší než zadaná hladina významnosti α< 0,05.

CÍL PRÁCE

Porovnat a statisticky zhodnotit stav sluchu před a po operaci podle jednotlivých sledovaných znaků, které charakterizují chronický středoušní zánět před operací.

SOUBOR NEMOCNÝCH

Od července 1996 do prosince 2004 bylo na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické krajské nemocnice chirurgicky léčeno celkem 266 nemocných s chronickým středoušním zánětem, u kterých bylo provedeno 310 chirurgických výkonů na spánkové kosti. Kompletní data byla získána od 155 nemocných (90 mužů a 65 žen), kteří jsou předmětem dalšího zpracování. Průměrná doba sledování po operaci byla 3,3 roku (od 1 do 9,5 roku).

Z chirurgických výkonů byla provedena dvakrát mastoidektomie (pozn. - nemocní s akutní mastoiditidou nejsou zahrnuti ve sledovaném souboru), atikoantrotomie 51krát, radikální konzervativní operace 62krát, klasická radikální operace 5krát, revize po radikální operaci 24krát a resekce či vypodložení retrakční kapsy chrupavkou 11krát.

VÝSLEDKY

1. Průměrné sluchové prahy celého souboru a věkové rozložení

Průměrná audiometrická křivka vzdušného i kostního vedení celého souboru 155 nemocných je uvedena v grafu 1a, 1b. Křivka vzdušného vedení se po operaci nezměnila na frekvencích 0.5, 1 a 2 kHz, ve vysokých frekvencích byl zjištěn pokles vzdušného vedení o 4 dB na frekvenci 3 kHz a o 6 dB na 4 kHz (tab. 1a). K poklesu kostního vedení došlo v rozsahu 2 až 4 dB na všech frekvencích (tab. 1b).

Věkové rozložení souboru uvedené v grafu 1c demonstruje převahu nemocných v prvních dvou dekádách věku. Nebyly zjištěny rozdíly v poměru žen a mužů v jednotlivých věkových skupinách.

2. Sluchové prahy mužů a žen

Průměrná audiometrická křivka vzdušného a kostního vedení před a po operaci (graf 2a, graf 2b) se významně nelišila při srovnání skupiny 90 mužů a 65 žen. Nebyl též zjištěn rozdíl audiometrických křivek před a po operaci, zvlášť ve skupině mužů ani ve skupině žen (tab. 2).

3. Sluchové prahy kuřáků a nekuřáků

V souboru bylo 118 nekuřáků a 37 kuřáků; při srovnání audiometrických křivek byla větší nedoslýchavost u skupiny kuřáků (graf 3a). Mezi kuřáky a nekuřáky byl potvrzen statisticky významný rozdíl prahu sluchu po operaci na frekvencích 3 kHz a 4 kHz (tab. 3).

U kostního vedení nebyl zjištěn významný rozdíl mezi kuřáky a nekuřáky, ani při srovnání před a pooperačního sluchu v jednotlivých skupinách (graf 3b). Průměrné kostní vedení v obou skupinách většinou pokleslo, především ve vysokých frekvencích, o 2 až 5 dB.

4. Sluchové prahy nemocných podle přítomnosti cholesteatomu

Průměrné vzdušné i kostní vedení u 98 nemocných s chronickým středoušním zánětem s cholesteatomem bylo horší než u 57 nemocných s chronickým středoušním zánětem bez cholesteatomu (graf 4a, graf 4b). Rozdíly se pohybovaly kolem 10 dB a byly statisticky významné (tab. 4a). Po operaci se zlepšil sluchový práh ve skupině nemocných bez cholesteatomu na frekvencích 0,5, 1 a 2 kHz o 1 až 2 dB, naopak došlo k mírnému poklesu vzdušného vedení o 1 až 2 dB na frekvencích 3 a 4 kHz. U nemocných s cholesteatomem se vzdušné vedení snížilo na všech frekvencích, především však na frekvenci 4 kHz o 8 dB. Kostní vedení kleslo v obou skupinách na všech frekvencích, především ve vysokých frekvencích u nemocných s cholesteatomem, o 3 až 4 dB (tab. 4b).

5. Sluchové prahy nemocných podle typu středoušního zánětu (epitympanální, mezotympanální, mezoepitympanální, revizní operace, cholesteatom za celistvým bubínkem)

U 34 nemocných s chronickým středoušním mezotympanálním zánětem byla přítomna nejmenší nedoslýchavost a po operaci došlo ještě ke zlepšení sluchu o 3 až 5 dB na všech frekvencích (graf 5a). Dále následovaly z hlediska tíže postižení sluchové prahy 21 nemocných s mezoepitympanálním zánětem a poté 93 nemocných s epitympanálním zánětem. U těchto dvou skupin došlo po operaci k poklesu prahu vzdušného vedení především ve vysokých frekvencích. Nejtěžší nedoslýchavost byla ve skupině 6 nemocných s revizní operací; po operaci došlo ke zlepšení prahu sluchu na frekvencích 0,5 a 3 kHz, naopak k poklesu prahu sluchu na frekvencích 1 a 4 kHz. V souboru byl pouze jeden nemocný s cholesteatomem za celistvým bubínkem.

Při srovnání nejčetnějších dvou skupin nemocných s epitympanálním a mezotympanálním zánětem byl zjištěn významný rozdíl jejich sluchových prahů vzdušného vedení před operací na frekvenci 500 Hz a po operaci na všech frekvencích kromě 1 kHz (tab. 5a).

Kostní vedení (graf 5b) před operací bylo naopak nejlepší u nemocných s mezoepitympanálním zánětem, poté mezotympanálním a dále s epitympanálním. Při srovnání jednotlivých skupin byl významný rozdíl před operací mezi skupinou s epitympanálním a mezoepitympanálním zánětem na frekvencích 500 Hz a 2 kHz, po operaci mezi skupinou s epitympanálním a mezotympanálním zánětem pouze na frekvenci 4 kHz (tab. 5b). Po operaci došlo k mírnému zlepšení kostního vedení pouze ve skupině s mezotympanálním zánětem na frekvencích 0,5, 1, 3 a 4 kHz, maximálně o 2dB.

6. Sluchové prahy nemocných podle přítomnosti perforace bubínku

U 86 nemocných s perforací bubínku byly zjištěny větší průměrné ztráty sluchu - vzdušného i kostního vedení před i po operaci (graf 6a, graf 6b) než u skupiny 69 nemocných s celistvým bubínkem. Rozdíly mezi vzdušným vedením se pohybovaly před operací od 6 do 8 dB a po operaci od 8 do 13 dB. Po operaci došlo k poklesu vzdušného vedení především ve skupině s perforací bubínku na frekvencích 3 a 4 kHz o 8 dB. Rozdíly mezi kostním vedením v jednotlivých skupinách před a po operaci byly do 3 dB, rozdíly mezi skupinami byly do 6 dB (tab. 6b).

7. Sluchové prahy nemocných podle přítomnosti středoušních kůstek

Při hodnocení nedoslýchavosti podle postižení středoušních kůstek (graf 7a, graf 7b) byl zjištěn nejlepší sluch u 60 nemocných s celistvým řetězem kůstek, dále pak sestupně u 41 nemocných s defektem kovadlinky, u 21 nemocných se současným defektem kovadlinky a třmínku, u 13 nemocných se současným postižením kladívka a kovadlinky a nejtěžší nedoslýchavost byla u 20 nemocných s defektem všech tří středoušních kůstek. Významné rozdíly před i po operaci byly potvrzeny mezi skupinou s neporušeným řetězem kůstek a defektem kovadlinky, neporušeným řetězem kůstek a postižením kovadlinky a třmínku, neporušeným řetězem kůstek a defektem všech kůstek, defektem kovadlinky a defektem všech kůstek. Při vzájemném srovnání ostatních skupin nebyly zjištěny významné rozdíly (tab. 7a). Po operaci došlo ke zlepšení vzdušného vedení u skupiny s defektem kovadlinky na frekvencích 0,5, 1 a 2 kHz o 2 až 3 dB, dále pak u skupiny s defektem kovadlinky a třmínku nebo kladívka a kovadlinky na frekvencích 0,5 a 1 kHz o 3 až 4 dB. Ve všech skupinách byl zaznamenán pokles prahu ve vysokých frekvencích 3 a 4 kHz o 3 až 8 dB.

Při srovnání kostního vedení před a po operaci skupin s neporušeným řetězem kůstek a s defektem všech kůstek, dále skupin s defektem kovadlinky a s defektem všech kůstek byl zjištěn významný rozdíl pouze na některých frekvencích (tab. 7b). U kostního vedení byl po operaci zaznamenán pokles prahu sluchu ve vysokých frekvencích o 1 až 5 dB ve všech skupinách.

8. Sluchové prahy nemocných podle přítomnosti granulací ve středoušní dutině

Vzdušné i kostní vedení bylo nižší u 78 nemocných s přítomností granulací ve středoušní dutině ve srovnání se 77 nemocnými bez granulací (graf 8a, graf 8b). Rozdíl vzdušného vedení obou skupin se pohyboval před operací od 5 do 7 dB a po operaci od 4 do 6 dB. Na frekvencích 0,5, 1 a 2 kHz se práh sluchu po operaci nezměnil ve skupině bez granulací, naopak u skupiny s granulacemi se práh sluchu zlepšil o 1 dB. U obou skupin došlo po operaci k poklesu prahu sluchu ve vysokých frekvencích 3 a 4 kHz o 4 až 6 dB (tab. 8a, tab. 8b).

9. Sluchové prahy nemocných podle sekrece z ucha před operací (nepřítomna, občas, trvale, trvale a současně přítomnost rozštěpu)

Při předoperačním hodnocení sluchu podle sekrece z ucha před operací nebyl zjištěn rozdíl mezi sluchovými prahy (graf 9a, graf 9b). Po operaci je patrné, že 22 nemocných bez sekrece mělo lepší sluch než 84 nemocných s občasnou sekrecí nebo 44 nemocných s trvalou sekrecí; významný rozdíl byl potvrzen mezi skupinou bez sekrece a trvalou sekrecí po operaci na frekvencích 3 kHz vzdušného vedení, 3 a 4 kHz kostního vedení. Po operaci u nemocných bez sekrece došlo ke zlepšení vzdušného vedení o 2 až 4 dB na frekvencích 0,5, 1 a 2 kHz, kostního vedení o 1 až 2 dB na 3 a 4 kHz. Naopak u nemocných s občasnou nebo s trvalou sekrecí došlo ke zhoršení sluchu na všech frekvencích vzdušného vedení o 1 až 7 dB a kostního vedení o 1 až 4 dB. U nemocných s trvalou sekrecí byl nejnižší práh sluchu vzdušného i kostního vedení před i po operaci (tab. 9a, tab. 9b).

Skupina pěti nemocných s rozštěpem patra měla neobvyklý tvar průměrné audiometrické křivky, s poklesem především v hlubokých frekvencích; po operaci došlo ke zlepšení vzdušného vedení na všech frekvencích o 2 až 11 dB a kostního vedení pouze na frekvenci 1 kHz o 1 dB.

10. Sluchové prahy nemocných podle přítomnosti předešlé operace (žádná, jiný typ výkonu, revizní operace)

Při hodnocení sluchu ve vztahu k předešlému výkonu (graf 10a, graf 10b) bylo patrno, že 16 nemocných s jiným typem předešlého výkonu mělo na uchu lepší práh sluchu než 102 nemocných bez předešlé operace nebo 37 nemocných s revizní operací, u kterých byl nejnižší práh vzdušného i kostního vedení. Významný rozdíl byl na všech frekvencích vzdušného vedení mezi skupinou s předešlým výkonem a s revizní operací. Při srovnání ostatních skupin byly změny pouze na některých frekvencích (tab. 10a, tab 10b).

U nemocných s jiným typem předešlého výkonu došlo po operaci ke zlepšení vzdušného vedení na všech frekvencích o 1 až 7 dB, u nemocných bez předešlého výkonu se zlepšil práh na frekvencích 0,5, 1 a 2 kHz maximálně o 2 dB. Po operaci měli nemocní s jiným typem předešlého výkonu zlepšení kostního vedení na frekvencích 0,5, 1 a 4 kHz o 2 až 4 dB, naopak u nemocných bez předešlé operace poklesl práh kostního vedení o 1 až 3 dB. U nemocných s revizní operací se práh vzdušného vedení snížil na všech frekvencích o 2 až 6 dB a kostního vedení o 5 až 6 dB.

DISKUSE

Hodnocení výsledků léčby chronických středoušních zánětů je předmětem řady literárních sdělení, neexistují však jednotná kritéria pro sledované ukazatele. Cílem chirurgické léčby je na prvním místě odstranění chronického středoušního zánětu, na druhém místě pak zachování či zlepšení sluchu (6, 7, 15, 16).

Na základě hodnocení našeho souboru 155 nemocných lze konstatovat, že vzdušné vedení bylo po operaci zachováno na řečových frekvencích 0,5, 1 a 2 kHz, ale na vysokých frekvencích 3 a 4 kHz došlo k významnému poklesu prahu sluchu. Kuřáci měli horší sluchový práh před operací i po operaci, ale významný rozdíl byl zjištěn pouze ve vysokých frekvencích 3 a 4 kHz vzdušného vedení po operaci. Nemocní s cholesteatomem měli významně horší sluch vzdušného vedení na všech frekvencích před i po operaci ve srovnání s nemocnými bez cholesteatomu. Též lze konstatovat, že nemocní s chronickým středoušním mezotympanálním zánětem měli lepší sluchový práh než nemocní s jiným typem zánětu. U nemocných s mezotympanálním zánětem došlo ke zlepšení vzdušného vedení na všech frekvencích, zatímco u nemocných s epitympanálním zánětem došlo k poklesu prahu sluchu na všech frekvencích. Nemocní s perforací bubínku měli významně horší sluch než nemocní s celistvým bubínkem před operací v řečových frekvencích a po operaci na všech frekvencích. Nemocní s celistvým řetězem kůstek měli nejlepší sluch před i po operaci; byl zjištěn významný rozdíl ve srovnání se skupinou s postižením kovadlinky a též s defektem všech středoušních kůstek. Ke zlepšení sluchu vzdušného vedení po operaci došlo ve skupině s defektem kovadlinky na frekvencích 0,5, 1 a 2 kHz, s defektem kovadlinky a třmínku na frekvencích 0,5 a 1 kHz, s defektem kladívka a kovadlinky na frekvencích 0,5, 1 a 2 kHz. U nemocných s revizní operací bylo významně horší vzdušné vedení před i po operaci ve srovnání se skupinou s jiným typem operace ucha v minulosti. Při srovnání vzdušného vedení po operaci byl významný rozdíl v řečových frekvencích 0,5, 1 a 2 kHz mezi všemi třemi skupinami bez operace, s jiným typem operace v minulosti a s revizní operací. Nebyl zjištěn významný rozdíl při srovnání podle pohlaví, přítomnosti granulací ve středoušní dutině a sekrece z ucha před operací.

Ve studii Becvarovského a Kartushe jsou považovány za významné negativní prognostické faktory pro pooperační hojení: výtok z ucha před operací, přítomnost cholesteatomu, postižení středoušních kůstek, přítomnost granulací ve středoušní dutině, revizní operace a kouření (4). Autoři však hodnotili stav ucha především podle otoskopického nálezu po operaci – přítomnost perforace bubínku či atelaktázy středoušní dutiny. Naše studie byla založena na srovnání před a pooperačního sluchu a potvrdila, že většina z těchto faktorů má negativní vliv na stav sluchu před i po operaci. Na rozdíl od závěrů uvedených autorů nebyl zjištěn negativní vliv přítomnosti granulací ve středouší a sekrece z ucha před operací na stav sluchu nemocných (4).

ZÁVĚR

Z hlediska hodnocení sluchového prahu před a po operaci mezi prognosticky velmi významné předoperační prognostické faktory patří přítomnost cholesteatomu, přítomnost perforace bubínku, stav středoušních kůstek a předešlý typ operace; méně významnými faktory jsou kouření a typ chronického středoušního zánětu. Nevýznamnými prognostickými faktory jsou pohlaví, přítomnost granulací ve středoušní dutině a sekrece z ucha před operací.

Práce byla částečně podpořena grantovým projektem IGA MZ NR 8376-3/2005.

Seznam zkratek

OMCH chronický středoušní zánět bez cholesteatomu

cholest chronický středoušní zánět s cholesteatomem

ET epitympanální středoušní zánět

MT mezotympanální středoušní zánět

MET mezoepitympanální středoušní zánět

revize revizní operace nebo nejasný typ středoušního zánětu

celistvý cholesteatom za celistvým bubínkem

0 středoušní kůstky bez postižení

I postižení kovadlinky

I+S postižení kovadlinky a třmínku

M+I postižení kladívka a kovadlinky

M+I+S postižení kladívka, kovadlinky a třmínku

není není sekrece z ucha

občas občas přítomna sekrece z ucha

trvale trvalá sekrece z ucha

rozštěp sekrece z ucha společně

s rozštěpem patra

žádný žádný předešlý chirurgický výkon

operace předcházel jiný typ operace ucha

revize revizní operace ucha

Došlo 24. 7. 2007

Doc. MUDr. Viktor Chrobok, CSc.

Klinika otorinolaryngologie

a chirurgie hlavy a krku

Pardubická krajská nemocnice, a.s.

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

e-mail: Chrobok@nem.pce.cz