XIII. beskydský ORL den “Dítě s recidivujícími infekty“

(Ostravice, 2. - 3. listopadu 2007)

Již třináctý ročník nadregionální akce „Beskydský ORL den“, pořádaný ORL klinikou v Ostravě, se konal v krásném prostředí rekreačního areálu Sepetná v Ostravici. Setkání se zúčastnilo celkem 200 lékařů a sester  prakticky z celé České republiky a Slovenska. Potěšující bylo, že většina účastníků (včetně panelistů) respektovala „povinný“ úbor pro seminář – vojenský prvek. Již při příjezdu jsme proto mohli potkat účastníky akce „Písečná bouře“, důstojníky z Ruska z 18. století (kolegové z Dětské ORL kliniky v Brně), účastníky 2. světové války různých hodností, letce a další specialisty naší současné armády.

Setkání bylo zahájeno vystoupením paní Baranové a doc. Novotného z Ostravy, kteří interpretovali velmi působivě několik „jidiš písní“ (poznámka: Jidiš znamená židovský a je zkratkou za původní „jidiš dajtš“, tedy „židovská němčina“. Mluvená forma je i dnes němčině blízká, jidiš však obsahuje řadu výpůjček z hebrejštiny mnoha národů, v jejichž sousedství Židé žili).

Odborný program, který byl zaměřen na děti - „Dítě s recidivujícími infekty“, moderoval doc. Komínek. Členy panelu byli MUDr. Čermáková (Pediatrická klinika FN Ostrava), MUDr. Charvátová (praktický lékař pro děti a dorost, Ostrava), prof. Šlapák (Dětská ORL klinika FDN Brno), prof. Chrobok (ORL klinika Pardubice), MUDr. Rožnovský (Infekční klinika FN Ostrava), MUDr. Horník (Dětské ORL centrum Brno), MUDr. Jurečka (Alergologická a imunologická ambulance Příbor), MUDr. Vantuch (ORL klinika FN Ostrava).

Úvodní přednášku panelu přednesl Vantuch. Každé malé dítě je obvykle poměrně často nemocné a „patří to ke školkovému věku“. Je-li ale infektů příliš mnoho, jdou-li rychle za sebou, imunitní systém se vyčerpává. Často je problém tento začarovaný kruh nějak rozštípnout, a proto je nezbytná mezioborová spolupráce.

Charvátová se zaměřila na otázky, které trápí dětského lékaře v terénu. Pediatr očekává od otolaryngologů při vyšetření dítěte s recidivujícími infekty především vyloučení fokusu, u dětí indikaci (neindikaci) adenoidektomie, od alergologa vyloučení či potvrzení alergie, od pneumologa vyloučení syndromu dráždivého kašle. Byla zdůrazněna velmi úzká spolupráce s otolaryngologem.

Kabelka shrnul aktuální problematiku léčby akutního středoušního zánětu a recidivujících faktorů. Incidence akutního středoušního zánětu (OMA) je 20/1000 obyvatel ve věku 0-12 let, ve věku 0-4 let 200/1000 obyvatel. Predispozičními faktory zánětů jsou věk pod 2 roky, vznik zánětu v prvních měsících věku, opakované záněty během 6 měsíců, kolektivní zařízení (jesle) s více než 8 dětmi, existence více sourozenců a především kouření. Další faktory mající vliv na OMA jsou adenoidní vegetace, poruchy tubární funkce, rozštěpy patra, nadměrné používání dudlíku, pití z láhve v poloze na zádech, alergický terén a další poruchy imunity. Svou roli při vzniku recidivujících zánětů hraje i poddávkování ATB či nedoléčení zánětu. Chceme-li předejít OMA, je doporučováno kojení (co nejdéle), vyloučit domácí kouření, zařadit dítě do jeslí s malým počtem dětí, doléčit řádně všechny záněty.

Za recidivující středoušní zánět je považován stav s 3 akutními záněty středouší během 6 měsíců nebo 4 záněty za 1 rok, přičemž poslední proběhl nedávno. U recidivujících zánětů může být použita jako sekundární prevence ATB profylaxe (u nás používána není), vakcinace, chirurgická léčba – gromety, antromastoidektomie. Zdůrazněn byl pozitivní vliv autopolicerace (Otovent). Z diskuse bylo zřejmé, že ani názory na léčbu OMA nejsou jednotné (rozdílný přístup k paracentéze, nasazování ATB, přístupu k zavádění ventilačních trubiček).

Zajímavé byly informace odborníka z infekčního lékařství (Rožnovský) o pneumokokových infekcích. Nosičství pneumokoků je hodně vysoké – až několik desítek procent populace. Ročně na světě umírá přes 1 milión obyvatel na pneumokokové infekce. Rizikovými skupinami jsou především starší lidé (pneumonie), dalšími klinicky významnými onemocněními jsou meningitidy a sepse, ale i otitidy, u kterých Streptococcus pneumoniae způsobuje 30-35 % zánětů. Pneumokokové vakcíny významným způsobem snižují výskyt invazivních kmenů u dětí (meningitidy), nepřímo snižují výskyt onemocnění v populaci. „Vedlejším“ účinkem je i snížení počtu pneumokokových OMA.

O zkušenostech s očkováním pneumokokovou vakcínou u recidivujících OMA referoval Horník. U recidivujících zánětů nebo jako prevence vzniku zánětů je indikováno očkování pneumokokovu vakcínou. V současnosti jsou k dispozici 2 typy vakcín – konjugovaná vakcína (Prevenar) a polysacharidová vakcína Pneumo23. Ta je indikována u dětí nad dva roky. U dětí do dvou let je z hlediska otolaryngologa indikován Prevenar u první supurativní OMA u dětí s nosičstvím S. pneumoniae ve stěru z nosohltanu, dále u dětí s prvním OMA s výskytem recidivujících středoušních zánětů v rodině, se staršími sourozenci, s kraniofaciálními deformitami, u gastroezofageálního refluxu. Očkování je ale indikováno i u dětí bez OMA, u dětí indikovaných ke kochleárnímu implantátu, u vrozené ciliární dysfunkce. U dětí 2-5letých je očkování Prevenarem indikováno dětem s recidivujícími otitidami bez ohledu na nosičství, dále u dětí s jednou OMA a recidivujícími pneumokokovými infekty HCD, jsou-li děti v rizikové skupině. U recidivujících středoušních zánětů je očkování u dětí 2-5letých indikováno při neúspěchu operační léčby (adenoidektomie, ventilačních trubiček). Je vysoce pravděpodobné, že od r. 2009 bude v ČR prováděno plošné očkování pneumokokovou vakcínou u všech dětí.

O indikace ventilačních trubiček (TVT) při léčbě středoušních zánětů referoval Zeleník (ORL klinika FN Ostrava). Existují velké geografické rozdíly v užívání TVT. Ty lze použít jako prevenci dalších otitid, jako alternativu ATB profylaxe nebo očkování Prevenarem. Efekt všech zmíněných metod je ale pouze mírný. Při zavedení ventilační trubičky se snižuje počet epizod u 1 dítěte za rok o 1,03; riziko vzniku další otitidy se snižuje o 56 %. TVT lze doporučit především u velmi těžce probíhajících OMA, dále u dětí s opožděným vývojem řeči, problémovým chováním. U starších dětí by zavedení TVT mělo být kombinováno s adenoidektomií, nebo by tato měla zavedení TVT předcházet.

Šlapák referoval o indikacích k mastoidektomii u recidivujících zánětů středouší u dětí. Zatímco u komplikací mastoiditidy (subperiostální absces u masoiditidiy) je jednota v indikaci operace, u „chronické mastoiditidy“ jednota není. Rentgenology je často popisována „mastoiditida“ u stavů, kdy je sklípkový systém pouze vyplněn výpotkem, aniž jde o roztavení mezisklípkových sept. Z diskuse bylo zřejmé, že ani mezi otolaryngology není jednota v terminologii. Nejasnosti se týkají především termínů latentní mastoiditida a chronická mastoiditida. Při rozhodování o indikaci hraje svou roli více faktorů, m.j. i domluva s rodiči, s nimiž by měl být diskutován celý léčebný postup a plán.

Horník referoval o chybách, které provádíme při léčbě otitid, nebo které se na léčebném procesu podílejí. Chybovat můžeme v diagnostice i léčbě (případ dítěte s teplotami, 6 paracentézami za 3 dny, bez léčby ATB, později zjištěna pneumonie). Chybou je, pokud není každá akutní otitida řádně doléčena do normalizace tympanometrického nálezu. Chyby vznikají někdy i tím, že probíhá špatně komunikace s rodiči. Další chyby mohou vzniknout i v jednotlivých krocích léčby (opožděné nasazení léčby nebo chirurgického zákroku).

Komínek ve své přednášce o zbraních hromadného ničení upozornil na souvislosti Sarinu a Sa(no)rinu.

Cílem semináře bylo seznámit účastníky s některými novinkami a kontroverzemi z oblasti diagnostiky a léčby dětí s recidivujícími infekty HCD a středouší. Z tohoto pohledu seminář splnil očekávání většiny účastníků.

Po odborném programu následoval tradiční společenský večer s tancem, kde byly navázány nebo utuženy přátelské a pracovní kontakty a dozněly kuloárové diskuse k přednášeným tématům. S velkou odezvou se setkala ochutnávka vína se skvělými hudebníky. Skutečným překvapením pro všechny, kteří očekávali tradiční půlnoční překvapení, pak bylo vystoupení ředitelů a dalších vedoucích pracovníků z Kopřivnice a okolí - „mužoretů“. Pohled na vypracovaná mužská těla při pódiových skladbách „s kuželem a krýglem“ byl skutečným zážitkem.

Závěrem lze krátce shrnout, že se pořadatelům podařilo udržet dobrou úroveň této krátké, ale velmi intenzivní akce, a to jak v odborné části, tak i části společenské. Organizátoři se těší na další XIV. beskydský ORL den, který se bude konat ve dnech 7. - 8.listopadu 2008.

Došlo 26. 11. 2007

Doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA

ORL klinika Ostrava