Reflux Finding Score

Súhrn

Negativní vliv extraezofageálního refluxu na sliznici hrtanu je obecně znám. O jeho přítomnosti a závažnosti se můžeme přesvědčit 24hodinovou dvoukanálovou pH-metrií. Toto vyšetření však není běžně dostupné, a proto je nutné při podezření na extraezofageální reflux v běžné klinické praxi vycházet z kombinace anamnestických údajů a slizničních změn, které refluxát v hrtanu způsobuje. Ke zhodnocení závažnosti slizničních změn bylo Belafským vyvinuto Reflux finding score, které umožňuje nálezy standardizovat, porovnávat a hodnotit efekt léčby.

Klíčová slova:
Reflux finding score, extraezofageální reflux, pH-metrie.

ÚVOD

Negativní vliv extraezofageálního refluxu (EER) na sliznici hrtanu byl prokázán mnoha autory (4, 5, 6). O přítomnosti a závažnosti EER se můžeme spolehlivě přesvědčit 24hodinovou dvoukanálovou pH-metrií (4, 5). Toto vyšetření však není běžně dostupné, a proto je nutné při podezření na EER v běžné klinické praxi vycházet z kombinace anamnestických údajů a slizničních změn, které refluxát v hrtanu způsobuje. Nevýhodou tohoto posuzování je, že příznaky i slizniční změny jsou poměrně málo specifické, a kromě EER je může způsobovat celá řada dalších onemocnění (2).

Nejznámějším a v literatuře nejvíce popisovaným nálezem uváděným v souvislosti s EER je zadní laryngitida (syn. refluxní laryngitida), popsaná Delahuntym již v roce 1972 (7). Zahrnuje zhrubnutí, zarudnutí a otok zadní komisury a arytenoidních hrbolů. Názory různých autorů na to, která z těchto tří změn je nejvíce charakteristická pro EER, však nejsou jednotné. Zadní laryngitida navíc není jediná změna, kterou EER na sliznici hrtanu způsobuje. Kromě toho může být přítomna i při jiných onemocněních.

Nejednotnost v popisování nálezů v hrtanu a snaha slizniční změny standardizovat (možnost následného porovnávání a sledování účinnosti léčby) vedla Belafského a kol. k vytvoření tzv. Reflux finding score (RFS) (1, 2). I když tento systém hodnocení není ideální, je zcela určitě objektivnější v porovnaní s hodnocením změn pouze v zadní komisuře. Na ORL klinice FN v Ostravě používáme RFS od roku 2008. Cílem tohoto článku je prakticky představit jednotlivé položky RFS a sdělit naše praktické zkušenosti s jeho hodnocením.

REFLUX FINDING SCORE

Belafsky a kol. zjistili, že pacienti s prokázaným EER nevykazují vždy výrazné známky refluxní laryngitidy, ale mají často i jiné změny v hrtanu. Na základě vyšetření stovek pacientů s EER vybrali 8 nálezů, které se vyskytly u EER nejčastěji a kterým podle závažnosti přiřadili bodové ohodnocení. Systém hodnocení publikovali v r. 2002 a nazvali jej Reflux finding score (tab. 1) (1, 2). Je důležité si uvědomit, že hodnocení se neprovádí u pacientů v akutním respiračním infektu, kdy můžeme v hrtanu sledovat hned několik položek z RFS (otok, erytém a další). V následující části popisujeme jednotlivé položky RFS.

• Pseudosulcus vocalis(obr. 1) vzniká podrážděním subglotické sliznice refluxátem. Obraz zářezu těsně pod hlasivkou vzniká proto, že v této oblasti je jenom nepatrná vrstva submukózního prostoru, což zde limituje rozsah zánětlivých změn. Distálněji se množství submukózy zvyšuje a otok je proto výraznější. Pseudosulcus vocalis se rozprostírá od přední komisury až k zadní stěně hrtanu. Tím se liší od pravého sulcus vocalis, který vzniká přijizvením epitelu hlasivky k hlasivkovému vazu, a je proto lokalizován jen v délce hlasivky (1, 2, 3).
  

  

• Obliterace Morganského ventrikulu vzniká následkem otoku hlasivek a ventrikulárních řas. Může být částečná (obr. 2), nebo úplná (obr. 3).
  

  

  
  

  

• Erytém/hyperémiije možné pozorovat u méně než poloviny pacientů s EER. Hodnocení zarudnutí může být ovlivněno typem endoskopu, světlem, typem kamery a nastavením monitoru. Proto není v  RFS hodnocen stupeň zarudnutí, ale je hodnoceno, zda je erytém lokalizován jen na arytenoidních hrbolech, nebo difúzně postihuje celý hrtan (obr. 4).
  

  

• Otok hlasivek je podle závažnosti ohodnocen 1 - 4 body. Škála změn se rozprostírá od stupně 1, který je charakterizován lehkým otokem hlasivek, až po stupeň 4, který odpovídá polypoidním formacím nebo Reinkeho edému (obr. 5).
  

  

• Difuzní otok hrtanuhodnotíme na základě poměru volných dýchacích cest ke skeletu hrtanu. U 1. stupně sledujeme jakýkoliv viditelný difúzní otok hrtanu, u 2. stupně (obr. 3) je lumen dechové štěrbiny sníženo následkem hypertrofie zadní komisury. U 3. stupně je následkem těžkého otoku snížený poměr volných dýchacích cest ke kostře hrtanu na méně než polovinu a u 4. stupně se otok hrtanu klinicky manifestuje jako dyspnoe.
• Hypertrofie zadní komisury je označovaná jako mírná pokud má jenom lehce zbytnělý nerovný vzhled. Jako středně závažnou ji označujeme pokud svým otokem vytváří rovnou čáru v zadní části hlasivek (obr. 6), jako těžkou pokud se vyklenuje směrem do dýchacích cest a jako obstruující pokud signifikantně zmenšuje lumen glotis.
  

  

• Granulom/granulace(obr. 7), stejně tak jako hustý hlen v hrtanu (obr. 8), je ohodnocen 2 body (1, 2).
  

  

  
  

  

DISKUSE

RFS bylo vyvinuto s cílem standardizovat změny v hrtanu a tak lépe diagnostikovat EER, vyhodnocovat efekt léčby a porovnávat nálezy mezi jednotlivými pacienty. I když jde o hodnocení subjektivní, autoři udávají vysokou míru reprodukovatelnosti (2). Jednotlivé položky RFS mají samy o sobě jen malou prediktivní hodnotu a jednotlivé nálezy jsou poměrně často přítomny i u asymptomatických jedinců (jejich průměrné RFS je 5,2). Proto je nutné vždy hodnotit celkové RFS. Je-li podle Belafského výsledný součet RFS větší než 7, můžeme si být na 95 % jisti, že nález v hrtanu je způsoben EER (2).

Za určitý nedostatek RFS považujeme jeho malou výtěžnost u pacientů s chronickou kuřáckou laryngitidou (mají často difuzní otok a zarudnutí hrtanu), u pacientů zvýšeně namáhajících hlas nesprávnou technikou mluvení nebo zpívání (tvorba uzlíků, polypů) a u pacientů po radioterapii (otoky, zarudnutí, hustý hlen). U těchto pacientů je téměř vždy RFS větší než 7 a EER nemusí být příčinou obtíží. Dle našeho názoru by u těchto pacientů bylo vhodné posunout hranici pro uvažování o EER výše, žádna taková studie a standardizace však zatím provedena nebyla. Další možné úskalí využití RFS v klinické praxi tkví v tom, že alespoň ze začátku je velmi výhodné hodnotit nálezy na videozáznamu, kdy má klinik dostatek času na přiřazení co nejpřesnějších bodových hodnot jednotlivým položkám. Vyšetření se tak stává časově náročnějším. Nevýhodou RFS je také fakt, že existují a vždy budou existovat (ale to je realita všech subjektivních vyšetření) určité interindividuální rozdíly v hodnocení RFS jednotlivými lékaři. I přes výše uvedená úskalí je však jakákoliv snaha o standardizaci laryngoskopických nálezů přínosná a z hlediska rozvoje evidence based medicine nutná. Nepochybnou výhodou RFS je i skutečnost, že hodnocení lze po krátkém tréninku provést v běžné ambulanci vybavené dostatečným záznamovým zařízením.

ZÁVĚR

Reflux finding score dle našich zkušeností splňuje cíle, pro které byl vytvořen – pomáhá vytipovat skupinu pacientů se suspektním extraezofageálním refluxem, umožňuje porovnávat závažnost nálezu u jednotlivých pacientů a umožňuje hodnotit efekt léčby.

Příprava článku byla podpořena grantem

IGA MZ ČR 10612-3.

MUDr. Karol Zeleník
ORL klinika FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava
e-mail: karol.zelenik@fnspo.cz