Workshop – Mikrochirurgie hrtanu

(Ostrava, 12. dubna 2011)

ORL klinika Fakultní nemocnice v Ostravě uspořádala workshop věnovaný mikrochirurgii a fonochirurgii hrtanu. Workshopu se zúčastnilo celkem 35 lékařů z celé České republiky i ze Slovenska. Hlavním hostem kurzu byl prof. Norbert Kleinsasser z ORL kliniky ve Würzburgu, pracoviště, které se dlouhodobě zabývá problematikou mikrochirurgie hrtanu.

Pracoviště ve Würzburgu je známé například řešením tracheoezofageálního shuntu pomocí čínského laloku a vytvoření neoepiglotis s chrupavkou umožňující pacientům po totální laryngektomii mluvit bez použití hlasových protéz (prof. Hagen). Würzburgské pracoviště se rovněž podílí na mezinárodním projektu studující možnost přímé stimulace svalů hrtanu elektrodami u pacientů s oboustrannou obranou zvratného nervu. Výsledkem projektu by mělo být v budoucnu zařízení podobné kardiostimulátoru, které by bylo schopné přímo stimulovat svaly, a tím ovlivňovat jejich činnost, a to nejen v oblasti hrtanu (u oboustranné obrny zvratných nervů), ale i v dalších oblastech medicíny (ovládání svěračů u pacientů s inkontinencí).

Profesor Norbert Kleinsasser, syn zakladatele moderní mikrochirurgie hrtanu Oskara Kleinsassera, se zabývá chirurgií hrtanu v celé šíři. Kromě chirurgie se zabývá intenzivně i experimentální laryngologií a tkáňovým inženýrstvím v oblasti hrtanu a má svou vlastní výzkumnou skupinu. Podílí se tak na vývoji nových tkání, které by bylo možno použit pro rekonstrukci hrtanu a trachey či pro augmentaci hrtanu (obr. 1).

Během workshopu byly představeny některé postupy, které u nás nejsou standardně používány, např. použití slizničních laloků ke krytí slizničních defektů hrtanu po traumatech či resekci sliznice u stenóz hrtanu (např. zadní komisura). Dále byly představeny způsoby šití sliznice přímo v hrtanu přes laryngoskop. Během kurzu bylo možné sledovat na velkoplošných obrazovkách a plátně nejen videa v prezentacích prof. Kleinsassera, ale i ukázky operací na kadaverech. Tyto byly velkým oživením workshopu, zvláště pak i živé komentáře prof. Kleinsassera, což podstatně přiblížilo celý problém běžné praxi.

Šití v hrtanu přes laryngoskop provádějí ve Würzburgu poměrně často, např. při lateralizaci hlasivky. Při permanentní lateralizaci hlasivky resekují tkáně zadní třetiny hlasivky a paragloticky, šetří ale sliznici, kterou stehem fixují laterálně. S touto metodou mají lepší výsledky než při zadní chordektomii pomocí laseru, při které se odstraňuje i sliznice hlasivky.

Při operacích male to female preferují zkrácení hlasivek – deepidermizaci předních polovin hlasivek a jejich sešití několika stehy. Tento postup vede ke zvýšení hlasivek cca o 1 oktávu.

U synechií přední komisury používá prof. Klein­sasser stentování přední komisury pomocí plátku silikonu fixovaného zevně na hrtanu, který od­straňuje po 3 měsících.

U mikrochirurgických zákroků standardně používá aplikaci roztoku adrenalinu do povrchových vrstev hlasivky, což usnadňuje nalezení správné vrstvy pro incizi sliznice.

Část workshopu byla věnována augmentaci hlasivek a injekčním technikám. Volbu materiálu ponechávají ve Würzburgu na pacientovi. Používají standardně lipoinjekce, teflon ne a kolagen v současnosti také ne (není v Německu na trhu). Mají naopak zkušenosti i s augmentací hlasivek silikonem. Během workshopu mohli účastníci sledovat přípravu tuku pro injektáž a diskutovat poměrně podrobně výhody a přednosti jednotlivých technik.

Byla rovněž diskutována problematika botulotoxinu, který je užíván u některých forem spastické dysfonie. Dávky botulotoxinu, které jsou používány v oblasti hrtanu, musí být voleny individuálně. Optimální je použití EMG, pomocí které je možné přesněji lokalizovat umístění jehly ve svalu, do kterého je zamýšleno botulotoxin aplikovat (jehla slouží současně jako elektroda pro EMG).

Velmi zajímavá byla i živá ukázka místní anestezie hrtanu. Pro výkony v místní anestezii (augmentace, botulotoxin) se nehodí všichni pacienti, ale pouze spolupracující a kteří vydrží být v klidu 5-15 minut. Důležitá je zde spolupráce s lékařem, který musí být pro pacienta hodně „přesvědčivý“.

Worskop věnovaný mikrochirurgii hrtanu byl jednou z mála podobných akcí v posledních létech v ČR, která nabídla účastníkům nové postupy a nové směry v laryngologii, které lze využít v denní praxi. Umožnila účastníkům si porovnat vedle sebe způsoby řešení nedomykavosti hlasivek (chirurgie kostry hrtanu, augmentace), ale i  přednosti a úskalí jednotlivých postupů (obr. 2).

Workshop byl příležitostí se seznámit nejen s  koncepcí provádění mikrochirurgie hrtanu a fonochirurgie ORL kliniky ve Würzburgu, ale i příležitostí se seznámit s kolegy z různých pracovišť (účastníci z ORL pracovišť z České republiky i ze Slovenska). Účastníci se shodli, že by pro českou otolaryngologii bylo velmi přínosné podobné workshopy zopakovat a opět se posunout v mikrochirurgii hrtanu o krůček dál. Věřím, že se postupy představené prof. Kleinsasserem rozšíří v brzké době i na další pracoviště v ČR. 

Doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA

ORL klinika FN Ostrava