Chirurgická léčba nosní polypózy
Část I.: Prognostický význam alergie, astma bronchiale a ASA senzitivity

Surgical Therapy of Nasal Polyposis. Part I: Prognostic Importance of Allergy, Bronchial Asthma a ASA Sensitivity

We present a study group of 94 patients operated on for bilateral nasal polyposis refractory to medical treatment in the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery of St. Anne’s University Hospital Brno between 1998 and 2005. In order to ensure homogeneity of the group, patients operated on and followed-up by one surgeon were evaluated. The extent of NP was assessed using the preoperative radiological staging according to Lund-Mackay; the median CT score was 16 points, Q_0.25, Q_0.75 (13.18). In 42 patients (45%) the value of radiological CT staging was higher than 16 points, which corresponds to the category of the diffuse NP. The surgery was performed in accordance with the principles of the functional endonasal surgery concept and the extent of the surgery was classified according to a surgical score. The average follow-up period was 73 (45-125) months. Determination of recurrence rate was an important criterion to evaluate the success of treatment. In the follow-up period, 24 (25.5%) recurrences were diagnosed. The median value of the recurrence-free interval was 39. months. For evaluation of the prognostic significance of systemic risk factors, the patients were divided into 4 subgroups. In the first subgroup which consisted of 29 patients without proved allergy, bronchial asthma or ASA sensitivity, no recurrence of NP was diagnosed during the follow-up period. The second subgroup consisted of patients with proved allergy without bronchial asthma and ASA sensitivity (n=15), recurrence rate was 20% (3). In the third subgroup there were patients with bronchial asthma without ASA sensitivity (n=30), recurrence rate was 27% (8). In the fourth group there were patients with ASA intolerance (n=20), recurrence rate was 65% (13). According to Kaplan-Meier analysis, the probability of recurrence 5 years after surgery in patients without risk factors was 0%, in allergy patients about 13%, in asthmatics about 17% and in patients with ASA sensitivity about 50%.

Key words:
nasal polyps, surgical treatment, recurrence rate, allergy, bronchial asthma, ASA sensitivity.

Autoři: B. Gál
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny, Brno přednosta prof. MUDr. R. Kostřica, CSc.
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 60, 2011, No. 4, pp. 179-185.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

V analýze je prezentován soubor 94 pacientů operovaných na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně v letech 1998 – 2005 pro bilaterální nosní polypózu refrakterní na konzervativní terapii. V rámci zachování homogenity souboru byli hodnoceni pacienti operovaní a sledovaní jedním operatérem. Rozsah NP byl hodnocen dle předoperačního radiologického stagingu dle Lund-Mackaye, přičemž medián CT skóre činil 16 bodů, Q_0,25, Q_0,75 (13, 18). U 42 (45 %) pacientů hodnota radiologického CT stagingu byla vyšší než 16 bodů, což odpovídá tzv. difuzní NP. Operační výkon byl proveden dle konceptu funkční endonazální chirurgie a rozsah operace hodnocen dle operačního skóre. Průměrná doba sledování byla 73 (45-125) měsíců. Hodnoceným kritériem úspěšnosti léčby bylo stanovení četnosti recidiv. Ve sledovaném období bylo diagnostikováno 24 (25,5 %) recidiv. Hodnota mediánu časového intervalu do rozvoje recidivy činila 39,5 měsíce. Dle přítomnosti systémových rizikových faktorů byli pacienti rozděleni do 4 skupin. U první skupiny tvořené 29 pacienty bez prokázaných rizikových faktorů (bez alergie, astma bronchiale i ASA senzitivity) nebyla v průběhu sledování diagnostikována recidiva NP. Druhou skupinu tvořili pacienti s prokázanou alergií (bez astma bronchiale a ASA senzitivity), n=15, počet recidiv 3, 20 %. Třetí skupinu představovali pacienti s astma bronchiale (s nebo bez alergie, bez ASA senzitivity), n=30, počet recidiv 8, 27 %. Čtvrtá skupina byla reprezentována pacienty s ASA intolerancí (n=20), počet recidiv 13,65 %. Dle Kaplan-Maierovy analýzy pravděpodobnost recidivy v 5 letech po operaci u pacientů bez rizikových faktorů činila 0 %, u alergiků 13 %, u astmatiků 17 % a u pacientů s ASA senzitivitou 50 %.

Klíčová slova:
nosní polypóza, chirurgická léčba, četnost recidiv, alergie, astma bronchiale, ASA senzitivita.

ÚVOD

Nosní polypóza (NP) je považována za podskupinu a konečné stadium chronické rinosinusitidy. Přestože narůstá množství nových poznatků týkajících se fyziologie a patofyziologie respirační sliznice, etiopatogeneze NP není doposud objasněna. Základními modalitami léčby nosní polypózy je konzervativní steroidní terapie a chirurgická léčba. Chirurgie je tak pouze součástí komplexního léčebného procesu zahrnujícího vhodný pre- a postoperační režim aplikace topických a/nebo systémových steroidů, jejichž dávkování a délka užívání není doposud standardizována. Přes pokroky v chirurgické léčbě související s rozvojem funkční endonazální chirurgie, přetrvává u některých pacientů sklon k rozvoji pooperačních recidiv s nutností revizních výkonů a dlouhodobé kortikoidní terapie. Identifikace faktorů, které jsou asociovány s vyšším rizikem recidiv NP, tak může vést k optimalizaci léčby, zlepšení pooperačního managementu rizikových skupin pacientů a omezení časného rozvoje a četnosti recidiv. Práce je zaměřena na analýzu homogenního souboru pacientů s NP, refrakterních na předchozí konzervativní terapii, operovaných a dlouhodobě sledovaných jedním operatérem. V první části byla pozornost zaměřena na vyhodnocení vztahu predisponujících faktorů (alergie, astma bronchiale a ASA intolerance) k riziku pooperační recidivy NP.

CÍL

Vyhodnotit úspěšnost chirurgické léčby nosní polypózy ve vztahu k četnosti pooperačních recidiv.

Porovnat a statisticky zhodnotit prognostický význam alergie, astma bronchiale a ASA intolerance k riziku postoperačního relapsu nosní polypózy.

METODIKA

U každého pacienta, zařazeného do sledovaného souboru, byly údaje získané ze zdravotnické dokumentace (chorobopisu, operačního protokolu, ambulantní karty), záznamů pravidelných kontrol a dotazníku uvedeny do individuálního formuláře. Kromě demografických údajů o věku a pohlaví pacienta byla pozornost zaměřena na:

1. Předoperační parametry

a) Anamnestické údaje

Alergie

Alergologický status byl stanoven na základě dostupného alergologického vyšetření. Přítomnost alergie byla potvrzena pozitivními kožními testy pro nejméně jeden ze standardizovaných inhalační alergenů a/nebo zvýšenou hladinou specifického IgE.

Astma bronchiale

Za astmatika byl považován pacient, u něhož bylo alergologickým či pneumologickým vyšetřením prokázáno astma bronchiale II. - IV. stupně, onemocnění bylo v manifestním stadiu a pacient pravidelně užíval medikamentózní terapii.

Intolerance aspirinu

Nesnášenlivost kyseliny acetylsalicylové (ASA) byla hodnocena na základě jasných anamnestických údajů či pozitivních provokačních testů z dostupného alergologického vyšetření.

b) Předoperační stanovení rozsahu nosní polypózy

Předoperační rinoendoskopie – endoskopické skóre.

Nosní polypóza byla definována jako přítomnost endoskopicky patrných polypů ve středním průduchu nebo polypů prominujících zpod střední skořepy. Endoskopický nález byl klasifikován podle velikosti polypů: 0-žádné polypy, 1-polypy omezené na střední průduch, 2-polypy zasahující pod střední skořepu, 3-masivní polypóza - polypy dosahující minimálně k dolní lastuře oboustranně. Při asymetrickém endoskopickém nálezu bylo skóre stanoveno dle strany s diskrétnějším nálezem. Škála hodnocení 0-3 body.

Předoperační CT vyšetření – radiologické skóre

Každý pacient měl provedeno CT vyšetření paranazálních dutin v axiální i koronární projekci či rekonstrukci a rozsah postižení dutin byl klasifikován dle radiologického stagingu dle Lund-Mackaye (19), hodnotící intenzitu a rozsah změn v dutinách. Metodika bodového hodnocení: 0-oblast bez patologického zastření dutiny, 1-částečné zastření dutiny, 2-totální zastření dutiny. Hodnocené dutiny: maxilární dutina, přední etmoidy, zadní etmoidy, klínová dutina a čelní dutina. Oblast ostiomeatální jednotky (OMJ) je hodnocena odlišně buď 0 (bez patologických změn) nebo 2 (přítomnost jakýchkoliv slizničních změn). Škála hodnocení 0-12 bodů na každé straně, maximální hodnota radiologického skóre tak mohla dosáhnout 24 bodů.

2. Peroperační parametry: stanovení rozsahu operace

Operační výkon byl proveden dle zásad konceptu funkční endonazální chirurgie. Rozsah zákroku byl vyhodnocen dle níže uvedeného modifikovaného klasifikačního skóre, vypočítaného podle počtu anatomických lokalit, ve kterých byl zákrok proveden. Zákrok v určité lokalizaci byl hodnocen 1 bodem, nebyl-li proveden 0 bodů. Výčet hodnocených výkonů zahrnuje supraturbinální antrostomii, přední etmoidektomii, zadní etmoidektomii, sfenoidotomii a rozšíření vývodu čelní dutiny. Maximální skóre pro oboustrannou bilaterální pansinus operaci tak mohlo dosáhnout 10 bodů.

3. Pooperační parametry

a) Pooperační terapie nazálními steroidy

U každého pacienta byla rutinně doporučena léčba topickými nazálními steroidy s odstupem 2-4 týdnů po operaci. Z údajů při kontrolách pacientů, dokumentace a na základě informací z dotazníku byla zjištěna délka pooperační lokální aplikace steroidů.

b) Sledování pacientů

Pacienti zařazení do sledovaného souboru byli sledováni operatérem v různých intervalech. Hodnota délky sledování byla dána datem poslední ambulantní kontroly pacienta. Za recidivu nosní polypózy byly pokládány endoskopicky prokázané polypózní útvary diagnostikované po více než 6 měsících od operace. Solitární polypy do 6 měsíců od operace extrahované ambulantně nebyly za recidivu považovány.

STATISTICKÁ ANALÝZA

Popis souboru pacientů a sledovaných charakteristik byl proveden pomocí frekvenční sumarizace a popisných statistik: průměru, směrodatné odchylky, mediánu, kvartilů minima a maxima. Testování rozdílu hodnot mezi sledovanými skupinami pacientů bylo provedeno pomocí standardních neparametrických statistických metod (Mann-Whitneyho test pro dvě nezávislé kategorie, mediánový test pro více než dvě nezávislé kategorie, Wilcoxonův test pro párová data). Neparametrické metody byly zvoleny proto, že nebyl splněn předpoklad parametrických testů, normalita dat. V případě hodnocení vztahu kategoriálních proměnných byl použit odpovídající test pro kontingenční tabulku, Fisherův exaktní test pro dvě kategorie binárního charakteru (ano/ne) a Pearsonův chí-kvadrát test pro hodnocení vztahu dvou proměnných s více než dvěma kategoriemi. Odhad pravděpodobnosti přežití bez recidivy NP v čase byl proveden pomocí Kaplan-Meierovy metody. Výpočty a vizualizace byly provedeny pomocí statistických softwarů NCSS 2004 a Statistica for Windows.

SOUBOR PACIENTŮ

Do sledovaného souboru bylo zařazeno 94 pacientů operovaných na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně v letech 1998 – 2005 pro bilaterální nosní polypózu refrakterní na předchozí konzervativní terapii. V rámci zachování homogenity souboru byli hodnocení pacienti operovaní a sledovaní jedním operatérem, autorem práce.

Diagnóza nosní polypózy byla stanovena v souladu s kritérii The European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) (8). Do souboru byli zařazeni jen pacienti s bilaterální NP.

Ze souboru byli vyřazeni pacienti:

s chronickou rinosinusitidou bez nosní polypózy
s antrochoanálními a solitárními polypy
s cystickou fibrózou, primární ciliární dyskinezí a vrozenou abnormalitou sekretu
s NP sdruženou se systémovými granulomatózními onemocněními, vaskulitidami a non-invazivními a invazivními mykotickými infekcemi PND
sledovaní méně než 45 měsíců
bez úplné dokumentace

DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE

Počet pacientů: n = 94, z toho mužů 57 (61 %) a žen 37 (39 %). Průměrný věk pacientů činil 48,3 let, věkové rozmezí 20 - 78 let.

PŘEDCHOROBÍ

Hodnoceni byli jen pacienti, kteří v předchorobí nebyli operováni funkční endonazální operační technikou a při vstupním endoskopickém vyšetření nebyl patrný předchozí zásah do etmoidálního labyrintu. Akceptovány byly jen ambulantní polypektomie v lokální anestezii.

U 41 (44 %) pacientů se jednalo o prvotní zákrok pro nosní polypózu. U zbylých 53 (56 %) pacientů byly v předchorobí prováděny polypektomie v lokální anestezii, u 19 (20 %) z nich vícečetné polypektomie (více než 3x).

Předoperačně byla standardně podána pacientům kortikoidní příprava Prednisonem 10-20 mg 10 dnů před operací (u 21 pacientů 20 mg, u 63 pacientů 10 mg). U 10 pacientů tato kortikoidní příprava nebyla podána

PREDISPONUJÍCÍ FAKTORY

Alergie byla přítomna u 57 (61 %) pacientů, astma bronchiale u 47 (50 %) pacientů, alergie asociovaná s astmatem u 40 (42 %) pacientů, ASA senzitivita u 20 (21 %) pacientů, kompletní Samterova triáda u 16 (17 %) pacientů.

PŘEDOPERAČNÍ ENDOSKOPICKÉ SKÓRE

Při předoperačním rinoendoskopickém vyšetření bylo stanoveno endoskopické skóre 1 (polypy omezené na střední průduch) u 30 pacientů (32 %), endoskopické skóre 2 (polypy zasahující pod střední skořepu) u 45 pacientů (48 %), endoskopické skóre 3 (masivní polypóza) u 19 pacientů (20 %). Medián endoskopického skóre činil 2 body.

PŘEDOPERAČNÍ CT VYŠETŘENÍ DLE LUND-MACKAYE

Ve zkoumaném souboru pacientů byl medián CT skóre 16 bodů, dolní kvartil 13, horní kvartil 18 bodů (graf 2). Jak je patrné ze srovnávacího grafu 1, radiologické skóre do 16 bodů bylo zjištěno u 52 pacientů (55 %). U 42 (45 %) pacientů hodnota CT stagingu byla vyšší než 16 bodů, což koreluje s radiologickým nálezem subtotálního či totálního zastření etmoidů a sekundárním postižením minimálně dvou velkých dutin oboustranně a odpovídá tak kategorizaci tzv. difuzní nosní polypózy.

**Graf 2. CT klasifikace (Lund-Mackay).**

OPERAČNÍ SKÓRE

Rozložení hodnot operačního skóre je patrné v grafu 3. Medián operačního skóre byl 9 bodů, dolní kvartil 8, horní kvartil 10 (graf 4). V naprosté většině případů byla provedena úplná etmoidektomie s nazalizací dvou a více velkých PND.

POOPERAČNÍ SLEDOVÁNÍ

Pacienti zařazení do sledovaného souboru byli pravidelně sledováni operatérem. Minimální doba sledování byla 45 měsíců, průměrná hodnota doby sledování činila 73 měsíců, tzn. bezmála 6 let.

POOPERAČNÍ TERAPIE TOPICKÝMI STEROIDY

Validní informace byly získány od 91 pacientů. 63 (67 %) pacientů užívalo kortikoidy méně než 12 měsíců, 31 (33 %) pacientů déle než rok a z nich 17 trvale po celou dobu sledování.

VÝSLEDKY

1. Recidivy celkově

Z celkového počtu 94 pacientů bylo v průběhu sledování zaznamenáno 24 (25,5 %) recidiv. K zobrazení časového rozložení recidiv NP a odhadu pravděpodobnosti recidivy NP v čase bylo využito Kaplan-Maierovy analýzy (graf 5). Nejčasnější recidiva byla diagnostikována ve 14 měsících po operaci, nejpozdější v 89 měsících, medián časového intervalu do rozvoje recidivy činil 39,5 měsíce. Pravděpodobnost pooperační recidivy NP v 5 letech po operaci ve sledovaném souboru pacientů činila 20 %.

**Graf 5. Pravděpodobnost recidivy NP (Kaplan - Meier).**

2. Četnost recidiv versus rozsah onemocnění

K posouzení vztahu mezi rozsahem onemocnění a četností recidiv NP bylo využito hodnot CT klasifikace dle Lund-Mackaye a na jejím podkladě pacienti rozděleni do dvou skupin (graf 6). Zatímco ve skupině 52 pacientů s radiologickým skóre menším než 16 bodů zrecidivovalo 6 (11 %) pacientů, ve druhé skupině 42 pacientů se skóre nad 16 bodů (difuzní NP) zrecidivovalo 18 (43 %) pacientů (p=0,001, Fisher exact test).

**Graf 6. Rozsah NP dle CT stagingu / recidivy NP.**

3. Četnost recidiv NP versus predisponující faktory

Pacienti sledovaného souboru byli rozděleni do 4 sledovaných skupin. V grafu 7 je přehledně znázorněna četnost recidiv u jednotlivých skupin pacientů.

**Graf 7. Rizikové skupiny pacientů / recidivy NP.**

I. První skupinu tvořili pacienti bez prokázaných rizikových faktorů (bez alergie, astma bronchiale i ASA senzitivity). Počet pacientů 29. Počet recidiv 0, 0 %.
II. Druhou skupinu tvořili pacienti s prokázanou alergií, bez astma bronchiale, bez ASA senzitivity. Počet pacientů 15. Počet recidiv 3, 20 %.
III. Třetí skupinu představovali astmatici (n=30). Počet recidiv 8, 27 %. Většinu pacientů tvořili astmatici s přidruženou alergií (n=24), zbylých 6 pacientů byli astmatici bez prokázané alergie.
IV. Čtvrtou skupinu tvořili pacienti s ASA intolerancí (s nebo bez alergie či astmatu). Počet pacientů 20. Počet recidiv 13, 65 %. V této skupině jsou zahrnuti i pacienti Samterovou triádou, tedy s ASA senzitivitou, astma bronchiale i alergií. Počet pacientů 16. Počet recidiv 12, 75 %.

V grafu 8 je pomocí Kaplan-Meierovy křivky zobrazen odhad pravděpodobnosti recidivy NP v čase. Zatímco ve skupině pacientů bez prokázaných rizikových faktorů nebyla po celou dobu sledování diagnostikována recidiva NP a pravděpodobnost recidivy NP v 5 letech po operaci, ve sledovaném souboru byla 0 %, u alergiků činila 13 %, u astmatiků 17 % a ve skupině pacientů s ASA senzitivitou dosahovala 50 % (p= 0,00004, Chi-square test).

**Graf 8. Rizikové skupiny pacientů / recidivy NP (Kaplan-Meier).**

DISKUSE

Vyhodnocení úspěšnosti chirurgické léčby nosní polypózy vzhledem k četnosti pooperačních recidiv

Srovnání výsledků operační léčby nosní polypózy s literárními údaji není jednoduché. Prospektivních randomizovaných studií zaměřených na chirurgickou léčbu NP s náhodnou selekcí pacientů je omezený počet a většina takových prací se spíše zaměřila na srovnání různých operačních technik, např. prosté polypektomie a endoskopické etmoidektomie (17) či porovnání endoskopických a konvenčních zevních přístupů (23, 34). Retrospektivních studií s více než 50 pacienty, jejichž soubory obsahují výhradně pacienty s nosní polypózou není mnoho a jejich validní porovnání je zatíženo nejednotností vstupních kritérií výběru pacientů, různými operačními postupy, rozdílnou před- a postoperační steroidní léčbou atd. Navíc existuje široké spektrum parametrů, podle nichž bývá hodnocena úspěšnost léčby. Jedním z nejprůkaznějších je četnost pooperačních recidiv NP. Stoop a spol. publikovali v roce 1992 soubor 72 pacientů s NP (44 % masivní NP), operovaných endoskopicky, sledovaných 6-12 měsíců a 56 % četností recidiv (31). Weber a spol. shromáždili v roce 1997 rozsáhlý soubor 325 pacientů s bilaterální etmoidální polypoidní sinusitidou, operovaných endonazální mikroendoskopickou technikou s délkou sledování 20-120 měsíců a 25% četností recidiv v etmoidální oblasti (38). Wigand a spol. prezentovali v roce 1989 soubor 220 pacientů s NP operovaných endoskopickou etmoidektomií s neupřesněnou délkou sledování a 19% četností recidiv (39). V ostatních studiích jsou hodnoceny separátně smíšené soubory pacientů zahrnující mimo nosní polypózu i pacienty s CRS bez NP. Procento recidiv NP kolísá mezi 8-66 % s mediánem 25 % (5, 11, 28).

Primární snahou autora bylo prezentovat homogenní skupinu pacientů s bilaterální nosní polypózou pro co nejobjektivnější zhodnocení výsledků endonazální funkční chirurgie. Do sledovaného souboru bylo zařazeno 94 pacientů. Rozsah nosní polypózy byl stanoven na základě endoskopické a radiologické klasifikace. Vlastní operační výkon byl prováděn dle zásad funkční endonazální chirurgie. U naprosté většiny pacientů (84 %) byla provedena úplná etmoidektomie s nazalizací dvou a více velkých dutin oboustranně. Průměrný čas sledování pacientů byl 73 (45-125) měsíců. Ve sledovaném období bylo diagnostikováno 24 (25 %) recidiv. Hodnota mediánu časového intervalu do rozvoje recidivy činila 39,5 měsíce, přičemž nejčasnější recidiva byla diagnostikována ve 14 měsících po operaci, nejpozdější v 89 měsících po operaci.

Rozsah NP versus četnost recidiv

O rozsahu onemocnění vypovídají hodnoty předoperačního endoskopického a zejména preciznějšího radiologického skóre. Dle CT klasifikace (Lund-Mackay) byla u 42 (45 %) pacientů hodnota CT stagingu vyšší než 16 bodů, což koreluje s radiologickým nálezem subtotálního či totálního zastření etmoidů a sekundárním postižením minimálně dvou velkých dutin oboustranně. Dle Kennedyho a spol. pacienti s takovým rozsahem radiologických změn splňují kritéria kategorizace tzv. difuzní bilaterální NP s horší prognózou chirurgické léčby (14). V našem souboru u takto definované skupiny pacientů byla zaznamenána výrazně vyšší četnost recidiv (19 recidiv, 45 %) oproti pacientům s nižším radiologickým skóre (5 recidiv, 10 %) a dle časové analýzy o cca 19 % vyšší pravděpodobnost recidivy v 5 letech po operaci. V souladu s literárními údaji (14, 37) se tak podařilo prokázat korelaci mezi rozsahem NP vyjádřeným CT klasifikací a úspěšností chirurgické léčby poměřované četností a časovým rozvojem recidiv (p<0,05).

Vztah systémových predisponujících faktorů k riziku postoperačního relapsu nosní polypózy

Z jakého důvodu jen u části pacientů operovaných obdobnou technikou přetrvává vysoká tendence k relapsu NP, zůstává nejasné. Mezi hlavní predisponující faktory asociované s vyšší prevalencí NP jsou uváděny alergie, astma bronchiale, ASA-senzitivita.

Role alergie v etiopatogenezi NP zůstává diskutabilní a jsou dostupné prameny podporující i zpochybňující tuto souvislost. Zatímco v dřívějším období byla alergie považována za dominantní etiologický faktor přispívající k rozvoji NP (15), později publikované práce a epidemiologické studie kauzální vztah mezi atopií a NP neprokázaly. Prevalence NP je u alergiků udávána do 5 %, což je srovnatelné s prevalencí u normální populace (3, 6, 24, 27). Přestože alergie není hlavním faktorem v etiologii NP, závěry mnohých studií naznačují, že může zhoršovat průběh onemocnění a způsobovat vyšší frekvenci recidiv NP (7, 25, 31). To potvrzují i výsledky našeho sledování, kdy ve skupině alergiků recidivovalo 20 % pacientů a dle Kaplan-Meierovy analýzy pravděpodobnost recidivy NP v horizontu 5letého sledování byla 13% .

Prevalence NP u astmatiků je udávána mezi 7 až 16 %, přičemž je zřetelně vyšší u nealergického (non-atopického) (13 %) než u alergického (atopického) astmatu (5 %) (25)]. Vyšší výskyt NP u nealergického AB poukazuje na non-atopický patofyziologický mechanismus a jeho koincidence s NP je některými autory považována za podskupinu a inkompletní stadium plně rozvinuté ASA intolerance. Astma bronchiale je považováno za jasně prokázaný rizikový faktor (18) a ve shodě s literárními údaji v našem souboru ve skupině astmatiků zrecidivovalo 27 % pacientů a pravděpodobnost recidivy NP v 5 letech po operaci činila cca 17 %.

ASA senzitivita je spojena s vysokou prevalencí NP udávanou v literatuře mezi 36-96 % (8, 25). Plně rozvinutý syndrom zahrnuje kromě intolerance aspirinu a nosní polypózy také nealergické astma bronchiale. Ačkoli klinické symptomy připomínají reakce časné přecitlivělosti, nejsou založeny na reakci antigenu a protilátky a specifické protilátky proti kyselině acetylsalicylové a jejím derivátům nebyly prokázány. Doposud ne zcela známým patogenetickým mechanismem, souvisejícím s poruchou metabolismu kyseliny arachidonové, dochází ke zvýšené infiltraci sliznice respiračního traktu žírnými buňkami a eozinofily, jejich non-IgE aktivaci a produkci nealergického profilu cytokinů. U pacientů s ASA intolerancí byl prokázán těžší průběh NP a vyšší procento recidiv (26, 32). I v analýze našeho souboru ASA-senzitivita představovala nejzávažnější rizikový faktor. Z počtu 20 pacientů zrecidivovalo 13, tzn. 65 %, a pravděpodobnost recidivy v 5 letech po operaci dosahovala 50 %. Ve srovnání s jinými skupinami pacientů došlo k rozvoji recidiv v časnějším období, cca dvě třetiny recidiv byly diagnostikovány do 46 měsíců.

ZÁVĚR

Rozsah nosní polypózy stanovený na základě radiologického stagingu dle Lund-Mackaye má prognostický význam. U skupiny pacientů s hodnotou skóre nad 16 bodů, což odpovídá kategorizaci tzv. difuzní nosní polypózy, bylo prokázáno vyšší riziko recidivy nosní polypózy, v 5 letech po operaci o cca 19 % oproti pacientům s menším rozsahem radiologických změn na CT.

Ačkoliv alergie není dominantním kauzálním faktorem geneze nosní polypózy, výsledky naší analýzy potvrzují, že představuje rizikový faktor zhoršující prognózu onemocnění a v dlouhodobém horizontu zvyšuje pravděpodobnost pooperační recidivy. Proto alergologické vyšetření a event. možnost provádění kožních prick testů v rinologických ambulancích a na pracovištích zabývajících se chirurgickou léčbou NP, by měly patřit do spektra základního předoperačního screeningu.

Ve shodě s literárními údaji astma bronchiale i ASA intolerance představují rizikové faktory, jejichž přítomnost signifikantně zvyšuje riziko pooperační recidivy NP. V našem souboru pacientů dle Kaplan-Meierovy metody pravděpodobnost recidivy NP 5 let po operaci činila u astmatiků cca 17 % a u pacientů s ASA senzitivitou více než 50 %.