Rekonstrukce rozsáhlých defektů v oblasti hlavy a krku volným lalokem z anterolaterálního stehna

Súhrn

Volný lalok z anterolaterálního stehna představuje fasciomyokutánní lalok s cévním zásobením muskulokutánními nebo septokutánními perforátory, vycházejícími z větví aretria circumflexa femoris lateralis. Jeho relativně malá popularita je důsledkem potenciální variability vaskulární anatomie. Použití laloku z anterolaterálního stehna představuje velmi slibnou rekonstrukční metodu, která je častěji užívána až v posledních letech. Cílem práce je prezentovat techniku odběru laloku, jeho cévní anatomii a naše prvotní zkušenosti u 5 pacientů vyžadujících rekonstrukci rozsáhlého postresekčního defektu v oblasti hlavy a krku.

Klíčová slova:
rekonstrukce hlavy a krku, volný lalok, lalok z anterolaterálního stehna, mikrochirurgie.

ÚVOD

K hlavním cílům moderní rekonstrukční chirurgie hlavy a krku po resekci onkologických onemocnění patří zlepšení procesu hojení, obnovení funkce a náprava morfologických změn. Z funkčního i estetického hlediska je klíčová volba správné techniky (primární uzávěr, rekonstrukce pomocí stopkatých lokálních a regionálních laloků nebo rekonstrukce volnými laloky s užitím mikrovaskulární anastomózy). Postup určují faktory stran pacienta, onkologického onemocnění i operačního týmu. Optimální rekonstrukce by měla podpořit reziduální funkce, zabezpečit dostatečnou hybnost orgánů a tkání, zajistit rychlý a bezpečný průběh hojení a současně obnovit morfologické poměry s akceptovatelnými estetickými následky. K nejčastěji užívaným rekonstrukčním technikám v oblasti hlavy a krku patří ze stopkatých laloků pektorální a temporální lalok, z volných laloků pak lalok z radiálního předloktí („čínský lalok“) (3). S ohledem na možnosti vykrytí rozsáhlých postresekčních defektů je primárním limitem užití stopkatých laloků jejich omezený rádius dosahu (1, 2). Lalok z radiálního předloktí je tvořen jen malou masou tkáně, a proto pro rekonstrukce velkého rozsahu insuficientní. V literatuře je popsána řada jiných volných laloků, které lze k těmto účelům použít. Mezi nejpopulárnější metody patří lalok z musculus rectus abdominis a v poslední dekádě též lalok anterolaterálního stehna (4, 8).

Volný lalok z anterolaterálního stehna popsal v roce 1984 Song jako lalok založený na septokutánních perforátorech probíhajících mezi musculus rectus femoris a musculus vastus lateralis (9). Nedlouho poté bylo prokázáno, že ve většině případů jsou přítomny muskulokutánní perforátory, procházející přímo přes musculus vastus lateralis (6). Technika transmuskulární disekce nebyla zprvu považována za bezpečnou a lalok se tak dostal do širšího povědomí až po jejím dalším ověření. Pro řadu výhod, které tento lalok umožňuje účelnost a efektivnost při rozsáhlých rekonstrukcích v oblasti hlavy a krku, bývá označován jako „velký bratr čínského laloku“ (7).

Lze říci, že hlavním limitem laloku z anterolaterálního stehna jsou eventuální varianty anatomie cévního řečiště v místě odběru laloku. Ty se týkají jak odlišností v zásobení kůže, tak variant uspořádání cévního pediklu, na kterém je lalok založen. Arteria circumflexa femoris lateralis je první větví arteria profunda femoris. Relativně krátký kmen tepny se dělí do tří větví: ramus ascendens, transversus a descendens. Lalok bývá zpravidla odebírán na tepenné stopce představované descendentní větví, která probíhá v proximálním úseku v septu mezi musculus rectus femoris a musculus vastus lateralis a posléze vstupuje do laterální hlavy kvadricepsu. Svalová větev pro musculus rectus femoris, kterou se snažíme při odběru laloku šetřit, vychází většinou také z descendentní větve arteria circumflexa femoris lateralis nedaleko jejího odstupu. Descendentní větev bývá doprovázena dvěma žilami. Obvyklý průměr cév přesahuje 2 mm a délka možného pediklu je udávána mezi 8 a 16 cm (10). Dle Waye je cévní zásobní kůže v oblasti anterolaterálního stehna zprostředkováno muskulokutánními perforátory v 87 % případů, zatímco septokutánní perforátory jsou zjišťovány jen u 13 % pacientů (10). Úplná absence perforátorů, která brání odběru laloku, je udávána jen u 1 % případů (11). Za nejčastější anatomickou varietu v oblasti pediklu, popisovanou až u 34 % populace, je považována přítomnost šikmé větve, ze které pak vychází vlastní perforátory. Tato větev může odstupovat z ramus descendens (36 %), ramus transversus (52 %), vlastní arteria circumflexa femoris lateralis (6 %) či arteria profunda femoris (3 %) nebo dokonce i arteria femoralis (11).

CHIRURGICKÁ TECHNIKA

Předoperačně pátráme po známkách ischemické choroby dolních končetin, při klinickém vyšetření hodnotíme pulzaci a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior a a. dorsalis pedis. Provádíme předoperační dopplerovské vyšetření ke zhodnocení anatomických poměrů cévního řečiště dolní končetiny se snahou o identifikaci perforátorů. Obdobně lze použít i intraoperační vyšetření. Volba antibiotické profylaxe je do značné míry určena typem resekčního-operačního výkonu. Není-li jiný důvod či kontraindikace, je doporučováno parenterální pokrytí clindamycinem. V prevenci žilní trombózy je před výkonem podáván nízkomolekulární heparin.

Odběr laloku provádí simultánně s resekčním výkonem druhý operační tým. Není nutná speciální poloha pacienta, stačí pouhá lehká abdukce dolní končetiny. Pro preparaci standardně používáme zvětšovací lupy.

Je vedena longitudinální incize nad m. rectus femoris (mediálně od spojnice spina iliaca anterior superior a superolaterálního okraje patelly, která nám určuje pozici intermuskulárního septa). Podkožím preparujeme cca 1-2 cm mediálně od rány směrem k fascia lata, kterou podélně nařízneme (obr. 1). S cílem šetření prefasciálního plexu fixujeme povázku transfixními stehy k dermis. Až posléze je bezpečné fasciokutánní vrtsvu retrahovat laterálním směrem. Pro snadnější identifikaci jednotlivých hlav musculus quadriceps femoris sledujeme směr průběhu svalových vláken jeho jednotlivých částí. Další preparace mezi musculus rectus femoris a musculus vastus lateralis probíhá subfasciálně. Pokud jsou vytvořeny septokutánní perforátory, probíhají v intermuskulárním septu po musculus vastus lateralis z hloubi na povrch. Jsou-li přítomny muskulokutánní perforáty, zpravidla dva až tři, je zjevný jejich vstup do bříška svalu. Při identifikaci perforátorů a následné izolaci stopky laloku je nejbezpečnější provádět preparaci od distálního póĺu proximálním směrem. Počet perforátorů a délka vaskulárního pediklu jsou variabilní. Pokud perforátory vstupují do svalu ve větší vzdálenosti než je plánovaný design laloku, především je-li plánován fasciomyokutánní lalok, preferujeme pro širší kalibr perforátory proximální. Po identifikaci perforátorů postupujeme intermuskulárním septem směrem proximomediálním a identifikujeme odstup descendentní větve arteria circumflexa femoris lateralis. V průběhu preparace cévní stopky laloku můžeme narazit i na jiné anatomické poměry, především odstup perforátorů z transverzální či šikmé větve. Postup odběru laloku se však za těchto okolností obecně neliší. Dle peroperačního nálezu se rozhodujeme pro šetření nebo podvaz muskulární větve pro musculus rectus femoris. Jak uvedeno výše, vlastní tepna, ze které vycházejí perforátory je zpravidla doprovázena dvojicí žil, které se snažíme obě inkorporovat do stopky laloku. Pokud je plánován odběr pouze fasciokutánního laloku, provádíme opatrnou transmuskulární disekci perforátorů s ponecháním cca 0,5 cm límce svaloviny v okolí cév. Po definitivním uvolnění arteriálních a žilních struktur a jasné orientaci stran pozice perforátorů, lze přistoupit k  vytvarování autotransplantátu. Velikost, tvar i komponenty laloku jsou určeny postresekčním defektem. Snažíme se přitom šetřit klíčové nervové struktury. Motorickou větev nervus femoralis pro musculus vastus lateralis, standardně doprovázející descendentní větev arteria circumflexa femoris lateralis, lze prakticky vždy šetřit. Analogně lze šetřit i nervus cutaneus femoris lateralis. Naopak, plánujeme-li inervovaný lalok, nerv cíleně do laloku zabíráme.

Po dokončení resekční fáze výkonu a přípravě cév v oblasti krku k provedení mikrovaskulární anastomózy, lze po systémovém podání heparinu přistoupit k definitivnímu odběru laloku. Po systémové aplikaci heparinu nejprve protínáme žilní část pediklu k ověření dostatečného průtoku transplantátem a až následně část arteriální. Cévy laloku perfundujeme fyziologickým roztokem s heparinem. Pod kontrolou zvětšovacích lup provádíme cévní anastomózu v běžném pořadí (arterie, posléze žíly). Osvědčila se nám technika end to side sutury. Velkou pozornost věnujeme umístění cévní stopky transplantátu, bráníme se především torzi a nadměrnému tlaku.

Lalok fixujeme zpravidla ve dvou vrstvách, případně spodinu i tkáňovým lepidlem. Současně s rekonstrukcí je provedena druhým týmem sutura rány v místě odběru laloku. Do rány po odběru vkládáme podtlakový drén, který ponecháváme do mobilizace pacienta (je doporučována až po 4. pooperačním dnu). Pahýly svalu v ráně adaptujeme. Vlastní sutura je provedena pod napětím ve dvou vrstvách. Končetinu je doporučeno bandážovat. K prevenci arteriální trombózy podáváme od 1. pooperačního dne dále antiagregancia (kyselina acetylsalicylová 100 mg/den), k prevenci žilní trombózy pak podáváme po dobu 2 týdnů nízkomolekulární heparin (enoxaparin 10 mg/10 kg tělesné hmotnosti/den).

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

V letech 2008 - 2011 byla na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole použita technika volného laloku z anterolaterálního stehna k rekonstrukci rozsáhlých defektů v oblasti hlavy a krku po resekci onkologických onemocnění u 5 pacientů. Všichni pacienti byli muži. Průměrný věk pacientů činil 57,8 let (minimum 42 let, maximum 67 let). S výjimkou hypertenze u dvou pacientů a varixů dolních končetin u jedné osoby, netrpěl žádný z pacientů kardiovaskulárním onemocněním. U jednoho pacienta byla provedena rekonstrukce současně s resekčním výkonem v rámci prvotní léčby nově diagnostikované malignity. Jeden pacient byl operován pro metachronní triplicitu onemocnění (radioindukovaný high grade pleomorfní sarkom v terénu předchozích operací pro metachronně duplicitní sinonazální dlaždicový karcinom s adjuvantní radioterapií a chemoterapií) a tři pacienti podstoupili resekční výkon pro lokální recidivu onemocnění (adenoidně cystický karcinom, ameloblastom, dlaždicový karcinom). Informace shrnující diagnózu, pro kterou byli pacienti operováni, rozsah onemocnění, respektive postižené oblasti, které byly resekovány, ukazuje tabulka 1.

VÝSLEDKY

Místo odběru laloku bylo určeno dopplerovským vyšetřením (obr. 1). U jednoho pacienta jsme v době přerušení žilní části cévní stopky pozorovali velmi chudý krevní průtok. Obdobně chudá perfuze byla patrná i po založení arteriální anastomózy. Pro velké riziko odhojení laloku s možností odhalení magistrálních krčních cév, jsme se rozhodli provést odběr laloku z kontralaterální končetiny. Celkově jsme tedy provedli u pěti pacientů odběr šesti laloků s jejich transplantací do místa defektu (tab. 2). Odběr z pravé dolní končetiny byl proveden čtyřikrát, odběr z levé dolní končetiny byl proveden dvakrát.

Průměrná velikost odebraných fasciomyokutánních laloků činila 11x7 cm. Celkově jsme při preparaci šesti laloků identifikovali 19 perforátorů (minimum 3, maximum 4 na preparované straně). Všechny identifikované perforátory byly muskulokutánní. V pěti případech perforátory vycházely z descendentní větve arteria circumflexa femoris lateralis. U jediného pacienta jsme prokázali původ perforátorů z šikmé větve stejné tepny. Čtyři z odebraných laloků byly založeny na 3 perforátorech, ve dvou případech pak byl lalok zásoben jen 2 perforátory. V pěti případech byl žilní odtok laloku tvořen dvojicí doprovodných žil, jedenkrát jsme pak zaznamenali žílu jedinou. Průměrná délka cévního pediklu odebraných laloků činila 10,5 cm (minimum 9 cm, maximum 12 cm) (tab. 2).

Definitivní arteriální anastomóza byla založena ve dvou případech na arteria facialis (vždy technikou end to end). U dvou pacientů byla recipientní tepnou arteria carotis externa (jednou byla užita technika end to end anastomózy, jednou technika end to side). V posledním případě jsme provedli anastomózu na arteria carotis communis (end to side technikou). V pěti případech byla k vytvoření žilní anastomózy zvolena vena jugularis interna (vždy end to side technikou), jednou byla recipientní žilou vena facialis (end to end technikou). Žádný z postresekčních defektů nebyl vhodný k založení inervovaného laloku. Ránu v místě odběru se vždy podařilo uzavřít primárně.

U prvního pacienta rekonstruovaného touto technikou došlo 2. pooperační den k selhání laloku v důsledku trombózy žilní části mikroanastomózy. Obnovit perfuzi lalokem se nám nepodařilo a lalok bylo nutné odstranit. Další resekce mandibuly však umožnila adaptaci okolních měkkých tkání s primárním uzávěrem defektu (rezultující v deformitu tváře a mikrostomii). Ve všech ostatních případech proběhlo vhojení laloku nekomplikovaně a úspěšně s relativně příznivým funkčním i morfologickým výsledkem (obr. 2). Za nejproblematičtější lze označit péči o místo odběru transplantátu. Ve dvou případech došlo k částečné dehiscenci rány vyžadující resuturu. U dvou pacientů jsme prolongovaně museli ošetřovat serohematom v oblasti rány. Kompartment syndrom, poruchu hybnosti, senzitivní inervace ani jiné komplikace jsme nezaznamenali.

Vzhledem k tomu, že všechny úspěšné rekonstrukce byly provedeny v roce 2011, nelze se vyjádřit k problematice dopadu rekonstrukce na nemožnost včasné detekce lokální recidivy onemocnění. V rámci dispenzarizace jsou mimo klinické vyšetření využívány zobrazovací metody (MRI vyšetření) a u pacientů léčených pro dlaždicové karcinomy též stanovení hladiny SCC antigenu. Lze konstatovat, že k aktuálnímu datu nebyla ani u jednoho z pacientů s provedenou rekonstrukcí volným lalokem z anterolaterálního stehna vyslovena suspekce na selhání léčby.

DISKUSE

V kontextu úspěšnosti moderních onkologických postupů je nutné u lokálně výrazně pokročilých nádorových procesů v oblasti hlavy a krku volbu chirurgie vždy bedlivě zvažovat. Na druhou stranu zavedení rekonstrukčních výkonů s užitím volných laloků rozšířilo potenciál pro léčbu části pacientů s již vyčerpanou nebo neúčelnou onkologickou léčbou, kteří jsou často na hranici operability. U pacientů bez rekonstrukce se nezřídka setkáváme s výrazně komplikovaným pooperačním hojením a s velmi závažnými funkčními a morfologickými následky danými vlastním resekčním výkonem. Moderní rekonstrukční postupy, včetně užití volných laloků, jsou samozřejmě aplikovatelné i pro léčbu rozsáhlých defektů s jinou genezí. Mikrovaskulární technika tak doplňuje možnosti rekonstrukce pomocí stopkatých myokutánních laloků (1-3). Obecně nejčastěji užívaným volným lalokem v oblasti hlavy a krku je lalok z radiálního předloktí, který je pro řešení rozsáhlých defektů nedostačující (3, 4, 8).

Lalok z anterolaterálního stehna, ve srovnání s ostatními volnými laloky, které je možné využít k vykrytí rozsáhlých defektů v oblasti hlavy a krku, skýtá četné výhody. Tato technika poskytuje ze všech laloků největší množství měkkých tkání (kůže, fascie a sval) s akceptovatelnou morbiditou v místě odběru (6, 7, 10). Dle potřeby lze lalok formovat jako čistě kožní, fasciokutánní, čistě svalový nebo fasciomyokutánní. Jeho součástí může být velká část fascia lata. Kůže laloku je poměrně tenká a dobře formovatelná zpravidla s malým množstvím adnex. Cévní stopka je dlouhá s relativně širokým kalibrem cév odpovídajícím akceptorovým cévám v oblasti krku. Příprava laloku není obecně zatížena rizikem poranění velkých cév v oblasti odběru. Bez odběru na velikost odebrané masy tkáně je možný primární uzávěr rány v oblasti stehna u naprosté většiny případů. Lalok lze připravit též jako senzitivně či motoricky inervovaný. Může být designován s více jak jedním kožním ostrůvkem, eventuálně je z jednoho místa odběru možné připravit laloky dva (10, 11). K dalším výhodám patří možnost simultánního provedení resekce i odběru laloku bez nutnosti speciálního polohování pacienta. Za relativní nevýhody laloku, v případě rekonstrukce v oblasti obličeje lze označit odlišný kolorit kůže stehna a dále pak eventuální ochlupení, které může být nepříznivě vnímáno u žen.

Lalok má široké využití k vykrytí rozsáhlých defektů po resekcích obličeje, baze přední, střední i zadní lební jámy, včetně boltce a přilehlých měkkých lebních pokrývek. S výhodou lze lalok z anterolaterálního stehna použít k obliteraci očnice po její exenteraci, ale i rekonstrukci defektů oblasti ústní dutiny a hltanu, včetně totální glosektomie a kompozitních defektů tváře (5, 6, 7, 11).

ZÁVĚR

Naše první zkušenosti s užitím volného laloku z anterolaterálního stehna ukazují na účelnost techniky při řešení velmi rozsáhlých defektů spojených s chirurgickou léčbou nádorů v oblasti hlavy a krku. Tento lalok představuje velmi slibnou metodu rekonstrukce pooperačních defektů měkkých tkání v případě nemožnosti užití stopkatých myokutánních laloků. Masa tkáně a dlouhá cévní stopka, kterými tento volný lalok disponuje, dává možnost pro dobrou orientaci transplantátu. Je tak možná efektivní trojrozměrná rekonstrukce komplexních defektů. Přes potenciální variabilitu anatomického uspořádání cévního zásobení se nám podařilo ve všech případech identifikovat muskulokutánní perforátory a jejich odstup z větví arteria circumflexa femoris lateralis, lalok vymodelovat a následně jím provést rekonstrukci. Prvotní neúspěch nás vedl k navázání užší spolupráce s cévním chirurgem, který se účastnil všech následujících výkonů a bezesporu přispěl k dobrému výsledku provedených rekonstrukcí. Na složitost techniky jistě poukazuje nejistý efekt a zvažovaná rizika v případě potenciálního neúspěchu jednoho z následujících výkonů, který nás vedl k oboustrannému odběru laloku u jednoho pacienta. Je na místě uvést, že ve všech následujících případech jsme již pozorovali nekomplikované a rychlé hojení. Lalok z anterolaterálního stehna tak považujeme za jednu z nejslibnějších metod mikrovaskulární rekonstrukce s potenciálem k širokému uplatnění v oblasti hlavy a krku.

Práce vznikla s podporou projektu specifického vysokoškolského výzkumu Karlovy Univerzity č. 262510.

MUDr. Martin Chovanec, Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

1. LF UK a FNM

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: martin.chovanec@lf1.cuni.cz