Co na „suchý“ nos?

Souhrn

Termínem „suchý nos“ („dry nose“) se označuje stav, kdy se v nosních dutinách tvoří krusty, někdy s hustým, na sliznici lpícím sekretem. Sliznice může podléhat atrofii v některých místech i metaplázii, zejména v předních partiích nosní přepážky. Pro léčbu těchto stavů se používají výplachy nosních dutin, zvlhčování sliznice, nebo aplikace mastí.Cílem je také zvýšení trofiky respirační sliznice a podpora regeneračních pochodů. Práce obsahuje posouzení přípravku rinopanteina nosní mast, která rozšiřuje vcelku omezený počet vhodných nosních mastí.

Klíčová slova:
krustózní rinitis, suchý nos, medikamentózní rýma, ošetřování po FESS, nosní mast, rinopanteina.

ÚVOD

Suchý nos, tvorba krust v nosních dutinách, iritace uvnitř nosních dutin, obtížné čištění nosních dutin a pocity „něčeho“ v nose obtěžuje řadu pacientů přicházejících do otorinolaryngologických ambulancí, nebo vyhledávajících specializované rinologické poradny nemocničních ORL oddělení a klinik. Příčiny bývají různé a jejich podrobná analýza je nezbytná, protože může vést k účinné léčbě, zmenšení až eliminaci problémů. U některých pacientů jde o dlouhodobé problémy trvající řádově roky. Pokud jsou na suché sliznici projevy atrofie, označuje se stav jako rhinitis sicca, nebo rhinitis atrophica. Při lokalizaci v předních partiích nosní přepážky se ještě k názvu přidává „anterior“ (obr. 1). U těchto pacientů nebývají příčiny stavu zcela jasné, a proto nebývá léčba jednoduchá, spíše vyžaduje trpělivý přístup pacienta a jeho spolupráci. Naopak vcelku jasnou příčinou jsou provedené nosní operace (turbinoplastiky pro nosní neprůchodnost, septoplastiky, celé spektrum výkonů označovaných jako FESS a další). U operovaných pacientů patří problémy s tvorbou krust mezi fáze hojení a regenerace sliznice. U dalších pacientů lze příčinu problémů odhalit analýzou pečlivě odebraných anamnestických údajů v kombinaci rinoskopickým vyšetřením (endoskopií nosních dutin a nosohltanu). Může jít o infekční proces, nebo o vliv do nosu aplikované medikace (lokální kortikosteroidy, dekongesční kapky), nebo systémově užívaných léků (hormonální přípravky, antihypertenziva), strukturální patologie, které odhalí nejlépe endoskopické vyšetření.

Možnosti jak zmenšit potíže pacientů

V podstatě v současnosti existují dva způsoby, jak léčebně ovlivnit problémy pacientů se „suchým nosem“. Jednak je to aplikace výplachů nebo nosních sprejů obsahujících solné roztoky, minerální nebo mořskou vodou, nebo různé bylinné a vitaminové přídavky; dalo by se říci „vlhká či mokrá cesta“ (1). V současnosti existuje na našem trhu řada přípravků dávajících nejen možnost používat roztoky různých složení, ale zvolit i optimální formu výplachu či aplikace (systém Rhinohorn, Sinurinse, Nasaline, Dolfin, nebo spektrum nosních sprejů). Výplachy se indikují standardně u všech pacientů po operacích v oblasti horních dýchacích cest s velmi dobrým a i studiemi, nejen empiricky, ověřeným efektem (2). Výplach nosu nebo jeho vysprejování těsně před aplikací intranazálních léků (lokální kortikosteroidy) zvyšuje jejich účinnost (6). U pacientů, používajících výplachy nosu nebo sprejování, jsou potíže přes den minimalizovány. Spánek však představuje problém, kdy se v nosních dutinách nahromadí třeba krusty, nebo zasychá sekret, nosní sliznice podle pacientů „vyschne“. Jiné pacienty trápí „suchý“ nos i přes den. Zde by logicky měla následovat aplikace gelů, nebo mastí udržujících sliznici vlhkou i v době, kdy si pacient neprovádí výplachy nosu (spánek). Nebo výplachy nepřináší očekávané zlepšení (přední suchá rýma). Tedy tzv.“mastná cesta“. Problém však představuje omezený počet vhodných, a tím i účinných přípravků. Před několika lety byl oblíbený přípravek Coldastop, vitaminový olejový přípravek ve formě kapek. Z očních mastí, které lze z hlediska složení a kvality aplikovat na nosní sliznici, je používaný O-azulen, O-framykoin nebo O-framykoin compositum. Tyto masti obsahují účinné látky a požívají se spíše krátkodobě při léčbě problému, např.s infekcí O-framykoin. Trofiku podporuje nejvíce O-azulen. Někteří rinologové používají rozepsané masti, které jsou vícesložkové a lépe splňují požadavky jakými jsou zvýšení hydratace sliznice, podpora epitelizace, trofiky sliznice (vitaminy), zmenšení tvorby krust. Jedním z očekávaných efektů nosních mastí je déletrvající účinek jejich složek. U pacientů po operacích FESS se zavádí do otevřených čichových dutin tkaloun napuštěný mastí, většinou s antibiotikem a kortikoidem, vhodný by byl i podíl vitaminů podporujících epitelizaci a regeneraci sliznice. Pacienti po nosní tamponádě mají mnohdy otlaky a narušenou trofiku sliznice (obr. 2). Z vitaminových přípravků se na našem, v této oblasti nevelkém trhu, rozšiřuje preparát Rinopanteina (3). Ten jsme podrobili ověřovací kontrolované studii s cílem posouzení jejího snášení a vnímání pacienty.

METODIKA, SOUBOR A CÍLE STUDIE

Byla provedena pilotní, klinická, prospektivní, kohortová, placebem nezaslepená studie. Soubor 21 pacientů s chronickým zánětem nosní sliznice a vedlejších nosních dutin. Všichni podstoupili operaci vedlejších nosních dutin metodikou funkční endonazální chirurgie (FESS), zahrnující vždy etmoidální labyrint. Část souboru (15 osob) byla po operaci v krustózní fázi hojení, 6 pacientů podstoupilo operaci nejméně rok před zahrnutím do studie a měli potíže s pocitem suchosti a nebo tvorbou krust v nosních dutinách.

Cílem bylo posoudit snášenlivost aplikované masti pacienty a jejich hodnocení účinnosti. Jako vedlejší cíl bylo provedeno hodnocení endoskopického nálezu v nosních dutinách. Operace FESS byly provedeny jedním operatérem, stejně jako hodnocení endoskopického nálezu.

Vstupní kritéria:

Pacienti ve věku 16-65 roků.

Spolupracující pacienti, pravidelně docházející do rinologické poradny.

Pacienti s chronickou rinosinusitidu postihující větší počet paranazálních dutin oboustranně.

Pacienti souhlasící se zařazením do studie a zpracováním výsledků.

Pacienti dobře tolerující endoskopické vyšetření nosu a nosohltanu.

Vyřazující kritéria:

Pacienti s intolerancí acetylosalicylové kyseliny(ASA).

Pacienti s ganulomatózní vaskulitidou nebo podezřením na ni.

Pacienti pracující s azbestem.

Pacienti s defektem nosní přepážky jakékoli etiologie.

Nejprve byla odebrána anamnéza a zjištěny demografické údaje. Následovalo fyzikální vyšetření zahrnující zejména endoskopii nosních dutin a nosohltanu, dále vyšetření ústní dutiny a hltanu, standardní ORL vyšetření. Na základě údajů a nálezu byla zvážena vstupní a vyřazovací kritéria a pacientovi byla nabídnuta účast ve studii. Pacient byl seznámen s hodnocením přípravku metodou vizuální analogové škály (VAS) (tab. 1) a se záměrem studie. Endoskopický nález byl hodnocen ve 4 stupních (tab. 2). Výsledky subjektivního hodnocení a endoskopického nálezu potom byly porovnány (tab. 3). Podle harmonogramu pacienti docházeli na kontrolu, většinou v intervalu 8-12 týdnů po vstupním vyšetření, zahrnutí do studie a začátku podávání masti. U pacientů po operaci bylo první vyšetření a zahájení studie provedeno ve 3. pooperačním týdnu. Byly sledovány účinky veškeré podávané medikace i případné interakce s testovaným přípravkem. Hodnocení bylo provedeno jednoduchou analýzou, pro řádné statistické šetření by bylo nutné provést studii na početnějším souboru.

Pacienti hodnotili sledovaná kritéria kvantitativním vyjádřením odpovědi na dané otázky metodou vizuální analogové škály (VAS), což představuje současný standard hodnocení v podobných studiích (tab. 1).

Hodnocení endoskopického nálezu bylo provedeno podle kritérii uvedených v tabulce 2. Hodnocení bylo provedeno jedním rinologem.

Pro hodnocení v grafech jsme výsledky VAS přizpůsobili endoskopickému hodnocení a rozdělili do 4 skupin (stupňů) (tab. 3) (obr. 1, obr. 2).

Rinopanteina je ve formě kapek, nebo nosní masti. Na našem trhu pouze ve formě masti a dovozce podle informací s formou kapek nepočítá. Slouží k udržování hydratace nosní sliznice, podporuje epitelizaci, zvyšuje trofiku nosní sliznice, omezuje tvorbu krust vlhčením, nebo promazáváním. Významnou součástí obou lékových forem jsou vitamin A Palmitát, kterého kapky i mast obsahují 0,05 %, D-Panthenol, kterého je v masti 5,0 %, v kapkách 0,1 %. V masti je dále proteinový hydrolyzát ovsa setého (0,1 %), minerální olej a jako masťový základ slouží bílá vazelína. Každý pacient byl podrobně instruován s aplikací masti. Ta je usnadněna tvarem tuby s násadcem vhodným k nosí aplikaci (obr. 3). Aplikace do oblasti nosního vchodu a nosní chlopně, vsedě nebo vleže. Aplikace pomalým tlakem v omezeném množství, které dočasně vyplní nosní vchod, dále je mast rozprostřena promnutím nosních křidel (obr. 4). Pacienti byli upozorněni, že během aplikace nemají „pomáhat“ prostupu masti do dalších částí nosních dutin intenzivním vdechem, aby nedošlo k aspiraci do dolních dýchacích cest.

VÝSLEDKY

Snášenlivost masti byla hodnocena podle stupnice VAS 18 pacienty (86 %) nejvyššími stupni 9 a 10, které tvoří skupinu, kde snášenlivost přípravku byla výborná, menší stupeň VAS. Zbývající 3 pacienti hodnotili snášenlivost jako velmi dobrou(14 %), na stupnici VAS 7. a 8. stupeň. Nikdo z pacientů ve studii neoznačil snášenlivost masti nižším stupněm než 7 (graf 1). Přípravek pacienty nedráždí, nevyvolává reakce jako je kýchání, pocit palčivosti v nose. Nikdo neudával pocit plného nosu bezprostředně po aplikaci, což jsme předpokládali.

Účinnost přípravku Rinopanteina hodnotili pacienti většinou srovnáním se stavem a pocity před zavedením do léčby (graf 2). Zde není hodnocení tak homogenní jako v otázce snášenlivosti. Stupněm 9 a 10 stupnice VAS, tedy výbornou účinností, hodnotilo přípravek 12 osob (57 %). Jako velmi dobrý účinek, dle VAS stupeň 7 a 8, hodnotilo mast 8 pacientů (38 %). Jeden pacient označil mast za neúčinnou (VAS 2), protože mu podle jeho komentáře nezlepšovala nosní průchodnost. Dobře ji ale snášel. Měl pocit, že aplikace masti do nosních dutin snižuje účinnost výplachů solným roztokem. Vzhledem k endoskopickému nálezu je zajímavé, že mast považovali za účinnou i pacienti, kteří endoskopicky patřili do skupiny s neuspokojivým nálezem (tab. 2), ukazujícím na problematické hojení, otoky a/nebo tvorbu krust. Mezi endoskopickým nálezem a hodnocením účinnosti masti pacientem jsme nalezli celou škálu možných kombinací, což je podobné jako při hodnocení účinku endoskopických operací (FESS) podle stejných kritérií. Vzhledem k počtu pacientů ve studii jsme bližší analýzu těchto vztahů a kombinací nedělali.

Endoskopický nález v nosních dutinách, hodnocený jedním lékařem, vykazoval v průběhu sledování zlepšení (graf 3). U pacientů po operaci je vliv masti obtížněji hodnotitelný, protože zlepšování nálezu je vzhledem ke komplexní pooperační péči vždy patrný. U pacientů, kterým byla rinopanteina nasazena v průběhu medikamentózní léčby, však zlepšení nálezu objektivizuje příznivý účinek masti. U 3 pacientů posun z kategorie 3 do kategorie 2, u jednoho dokonce do kategorie 1. Jeden pacient se posunul z kategorie 2 do kategorie 1.

Pacienti příznivě hodnotili adjustaci masti do tub s koncovkou usnadňující aplikaci do nosu. Žádný neuváděl problém jako je např. krvácení při opakovaných aplikacích, iritaci uvnitř nosu a podobně.

DISKUSE

V současnosti není na trhu rinologik dostatek účinných preparátů, které mají vliv na podporu hojivých procesů nosní sliznice a redukci tvorby krust, které provází hojení po operacích FESS, ale i další, neoperované pacienty. Stejně tak přípravky ovlivňující sekret. Z mastí, majících příznivý vliv na „suchý nos“, je dostupný Azulen oční mast, při infekci bakteriálního původu Framykoin oční mast. Používaní kalciové masti není určeno k vnitřnímu použití, i když ji někteří lékaři používají, protože vhodnější přípravek jako jsou oční (nosní) masti na trhu není. Dále se používají magistraliter rozepsané masti, např. s vitaminy E nebo B. Zde to závisí na zkušenostech a představivosti rinologa a možnostech lékárny. Z olejových přípravků byl využíván přípravek Coldastop obsahující vitaminy, ale v současnosti je spíše v lékárnách nedostupný. Mast Rinopanteina, obsahující Panthenol a další složky, je proto vítaným a vhodným doplněním možností nám dostupných rinologik. Velkou výhodou je snášenlivost tohoto přípravku téměř všemi pacienty i její dosti vysoká účinnost. Lze ji používat nejen ve známých indikacích, jako je tvorba krust v nose, atrofická sliznice, ale jako mukoprotektivum např. při léta trvající aplikaci lokálních kortikosteroidů, kdy se může vytvářet atrofie zejména v předních částech nosních dutin (obr. 1). Nebo u pacientů po epistaxi. Sliznice bývá částo s otlaky po opakovaných nosních tamponádách (obr. 2), to platí i o stavech po operacích, kdy je použita nosní tamponáda. Lze předpokládat, že podávání během aplikace vasokonstrikčních kapek zvyšuje trofiku sliznice a může oddálit nástup nepříznivého stavu známého jako Rhinitis medicamentosa. Pro podložení tohoto předpokladu by byla vhodná studie. Studie ukazují, že takto mohou působit lokální kortikosteroidy v kombinaci s vasokonstrikčními kapkami (5). Vhodná je aplikace po operací již v tkalounech, které se zpravidla sytí směsí antibiotika a kortikoidu v masti. Přidání rinopanteiny znamená obohacení o vitaminovou a regeneraci podporující složku (3). Opatrnost je třeba dát při aplikaci a manipulaci masti aplikované do nosu, aby nedošlo k aspiraci (4), protože parafin může v tracheobronchiálním stromu navodit vznik zánětu (obr. 4). Většinou však přebytek masti po rozpuštění tělesnou teplotou v nose steče do hltanu a je spolknut. Masti vhodně doplňují prostředky užívaní pro výplach jako hlavní metodu léčby tzv.“suchého nosu“ (1). Kontrolované studie o účinku mastí posilujících trofiku nosní sliznice jistě přijdou a rozšíří dosud platná doporučení EPOS 3 (2).

ZÁVĚRY

Nosní mast Rinopanteina je velmi dobře snášena pacienty, a to i po operacích v nose. Žádný pacient nehodnotil pocity po aplikaci na nosní sliznicí jako nepříznivé, že by musel aplikaci ukončit. Nebyly shledány vedlejší nepříznivé účinky

Pacienti hodnotili kladně také účinnost masti, i když zde výsledky nebyly tak jednoznačné jako při hodnocení snášenlivosti. Pouze jeden pacient hodnotil účinek masti ve smyslu, že necítil úlevu nosních problémů, ale mast mu nevadila a její snášenlivost hodnotil podle VAS stupněm 8.

Za nejlepší interval použití označilo 15 pacientů aplikaci večer, 5 považovalo za optimální aplikací ráno a večer, jeden pacient dosáhl nejpříznivějšího efektu při aplikací 3x denně.

Adjustaci masti a snadnosti aplikace hodnotili pacienti jako velmi dobrou nebo výbornou, nikdo neuvedl, že by si při aplikaci přivodil krvácení z nosu nebo bolest. Balení Rinopanteiny, v jakém je na trhu, hodnotily tedy všechny osoby jako uživatelsky příznivou.

Na základě dosažených výsledků považujeme mast Rinopanteina za užitečnou, z hlediska malého spektra podobných přípravků na našem trhu za jeho určité rozšíření, což nám dává možnost použít mast nejen ke zvýšení hydratace, ale i trofiky doplněním vitaminů a dalších podpůrných složek, které obsahuje. Lze si jen přát, aby byl trh s preparáty podobného určení bohatší.

Doc. MUDr. Jan Vokurka, CSc.

Klinika ORL, FNM

V Úvalu 84

150 06 Praha 5-Motol