Postlaryngectomy Rehabilitation Workshop

(Maďarsko, Univerzita v Pécsi, 10. – 11. listopadu 2011)

V listopadu loňského roku jsem měl možnost zúčastnit se workshopu na téma „Komplexní rehabilitace po totální laryngektomii“, který pořádala Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku v Pécsi ve spolupráci s Onkologickým institutem v Amsterdamu. Hlavními lektory kurzu byli prof. F. J. M. Hilgers a prof. M. W. M. van den Brekel z Amsterdamského onkologického institutu.

Kurz probíhal převážně ve formě přednášek, součástí byla i praktická část s demonstrací totální laryngektomie a inzercí fonační protézy na kadaveru, demonstrováni byli také nemocní po totální laryngektomii a rovněž jejich následná rehabilitační péče. Zdůrazněn byl komplexní přístup k nemocným po odstranění hrtanu, pozornost je potřeba věnovat nejen nácviku náhradních hlasových mechanismů, ale také rehabilitaci čichu a plicních funkcí.

POZNATKY Z WORKSHOPU

1. Náhradní hlasové mechanismy

Pomocí fonační protézy lze dosáhnout lepších hlasových výsledků než prostřednictvím jícnového hlasu či elektrolaryngu. Na onkologickém institutu v Amsterdamu zavádí fonační protézu prakticky u všech nemocných primárně již při totální laryngektomii (výjimkou jsou pouze některé rozšířené laryngektomie s nutností rekonstrukce a přenosem kožně-svalových laloků). Při operačním výkonu se snaží o dosažení širokého a plochého tracheostomatu. Stoma se vytváří ze zvláštního řezu, který je oddělen můstkem kůže (nejméně 10 mm) od horizontálního ramene řezu pro totální laryngektomii. Průdušnici rozdělují zásadně mezi tracheálními prstenci, doporučují zachovat co nejdelší část průdušnice (není-li nutno resekovat z onkologických důvodů). Protézu zavádí na konci výkonu tak, aby byla lokalizována přibližně 5-10 mm od horního okraje stomatu. Lze doporučit použití silnější protézy (větší vnitřní průměr), jelikož poskytuje lepší hlasové výsledky. V průběhu laryngektomie provádějí v rámci prevence hypertonicity u všech pacientů myotomii horního jícnového svěrače. Nejčastěji používanou protézou je Provox II a Provox Vega. Vlastní hlasová rehabilitace začíná již prvé dny po totální laryngektomii. Zajímavostí je, že nazogastrická sonda je ponechána pouze 48 hodin po operačním výkonu, následně je již nemocnému povoleno polykat ústy tekutiny či kašovitou stravu. Úspěšnost hlasové rehabilitace s fonační protézou dosahuje 80-100 % (u jícnového hlasu okolo 50 %), výměna protézy je nutná přibližně každých 6 měsíců. Komplikace ve vztahu k tracheoezofageální píštěli v průběhu sledování vznikají až u 30 % nemocných (nejčastěji tracheoezofageální leak), jejich řešení však ve většině případů nebývá složité.

2. Rehabilitace čichu

Přestože nemocní po totální laryngektomii standardně přicházejí o funkci horních dýchacích cest, a tudíž také o čich, rehabilitace čichu je možná. Funkční čichový epitel i čichové dráhy zůstávají zachovány i léta po provedené totální laryngektomii. Jediným problémem je tudíž chybějící proud vzduchu v čichové oblasti. Prof. Hilgers je původním autorem postupu, který je založen na vytvoření podtlaku v nosních dutinách na základě opakovaných pohybů dolní čelisti a jazyka kaudálním směrem. Pacienti, kteří jsou edukováni stran uvedené možnosti, jsou schopni aktivně využívat čich v běžném životě v 50-70 %.

3. Pulmonální rehabilitace

Nefyziologické dýchání tracheostomatem zhoršuje pulmonální funkce, vede k produkci hlenu a ke kašli, dochází často k opakovaným infektům dolních dýchacích cest. Stav lze výrazně zlepšit důsledným užíváním protetickým pomůcek, umožňujících ohřívání a zvlhčování vdechovaného vzduchu – tzv. heat and moisture exchanger (HME).

MUDr. Petr Čelakovský, Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové