Worskhop – velké slinné žlázy

(Ostrava, 16. - 17. dubna 2012)

Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava pořádala v polovině dubna druhý workshop věnovaný velkým slinným žlázám. Workshop byl rozdělen na dvě části – na část věnovanou sialendoskopii a část věnovanou operacím a patologii velkých slinných žláz.

První den byl věnován problematice endoskopie vývodového systému slinných žláz a miniinvazivní léčbě. Hlavním přednášejícím byl profesor Johannes Zenk z německého Erlangenu. Profesor Zenk stál u zrodu endoskopické léčby slinných žláz v 90. letech minulého století a ve spolupráci s firmou Storz vyvinul pro tyto účely speciální endoskopy s instrumentariem. V rámci kurzu seznámil účastníky se základy endoskopické diagnostiky a léčby onemocnění slinných žláz a filozofií léčby benigní obstrukční nemoci slinných žláz. Dále referoval o výsledcích více než 1000 endoskopií slinných žláz. K endoskopické extrakci jsou obecně indikovány nefixované sialolity velikosti 4-5 mm. U větších kaménků je indikována tzv. endoskopicky asistovaná transorální extrakce. Na erlangenské klinice využívají k „drcení“ fixovaných sialolitů speciálně konstruovaný litotryptor. Jeho využití je však v porovnání s minulými lety menší.

Za účelem doléčení zánětu a jako prevence stenotických změn vývodového systému po provedené intervenční endoskopii je vhodné intraduktálně do postižené slinné žlázy instalovat kortikosteroid. Na naší klinice ve shodě s erlangenským protokolem léčby standardně využíváme methylprednisol 125 mg rozředěný ve 2 ml fyziologického roztoku aplikovaný 6 až 8x v týdenních odstupech.

O anatomii a topografii slinných žláz se zaměřením na vývodový systém referovala MUDr. Čábalová (ORL klinika Ostrava), o zkušenostech s endoskopickou a miniinvazivní léčbou na ORL klinice v Ostravě MUDr. Štrympl.

Byli demonstrováni 3 pacienti s litiázou vývodového systému podčelistní a příušní žlázy. Prof. Zenk před účastníky provedl klinickou a ultrazvukovou diagnostiku pacientů a následně i adekvátní endoskopicky asistovanou miniinvazivní léčbu. Účastníci kurzu tak byli doslova vtaženi do děje. Z následné diskuse vyplynulo, že pomocí sialendoskopie lze vyléčit většinu poruch vývodového systému. Lze se tak až v 95 % vyhnout exstirpaci žlázy s následnou ztrátou její funkce ) (obr. 1).

Druhý den byl věnován klasické chirurgické léčbě onemocnění slinných žláz. Prof. Stárek (ORL klinika Olomouc) seznámil přítomné lékaře s problematikou rekurencí po chirurgické léčbě nejčastějšího nádoru slinných žláz - pleomorfního adenomu. Otázku vysvětlil i z málo známého molekulárně genetického hlediska. Zkoumané markery mohou predikovat chování adenomu po operaci a jeho sklon k rekurenci. Například pokles E-cadherinu na povrchu buněk svědčí o počínající maligní změně v nádoru spojené se zvýšeným rizikem rekurence. Jako další zmínil využití imunohistochemického markeru Bcl-2 jako prognostického ukazatele chování pleomorfního adenomu.

MUDr. Cvek (Onkologická klinika FN Ostrava) zúčastněným vysvětlil možnosti onkologické léčby pacientů postižených nádory slinných žláz. Indikací k adjuvantní onkologické léčbě pacientů s maligním nádorem po chirurgické léčbě jsou postižení lymfatických uzlin, pozitivní resekční okraje, velikost primárního nádoru a některé druhy nízce diferencovaných nádorů (mukoepidermoidní karcinom, adenokarcinom, acinocelulární karcinom, spinocelulární karcinom, solidní varianta adenoidně-cystického karcinomu). Úlohou onkologa je i léčba pacientů, kteří nejsou léčitelní chirurgicky. V těchto případech je indikována radioterapie nebo konkomitantní chemoradioterapie. Vyzdvihl výhody onkologické neinvazivní léčby stereotaktickým radiochirurgickým ozařovačem CyberKnife.

Profesorka Skálová (Šiklův patologický ústav FN Plzeň) seznámila účastníky s novými jednotkami nádorů. Upozornila na výraznou histologickou podobnost benigní sklerotizující polycystické adenózy s duktálním karcinomem. Dále představila dva nádory - sekreční karcinom slinných žláz a kribriformní adenokarcinom malých slinných žláz, histologicky výrazně podobný papilárnímu karcinomu štítné žlázy. Na objevu těchto nově popsaných nádorů se významnou měrou podílela.

Profesor Zenk dále informoval o možnostech a úskalí operačních výkonů prováděných na příušní slinné žláze s důrazem na tzv. extrakapsulární exstirpaci nádoru. Principem tohoto operačního výkonu na příušní slinné žláze je odstranění nádoru s lemem zdravé tkáně, přičemž vlákna lícního nervu nejsou cíleně vyhledávána. Při operaci nicméně standardně používá neuromonitoraci lícního nervu, takto lze dosáhnout podstatně lepších výsledků z hlediska pooperačního poškožení (i funkčního) lícního nervu. Na klinice v Erlangenu je takto operována více než polovina všech nádorů příušní žlázy. Vhodné jsou především nádory v dolní části příušní žlázy.

Program druhého dne byl zpestřen vstupy z operačního sálu, kde probíhaly operace tří pacientů s nádory příušní slinné žlázy. Účastníci tak mohli formou „live surgery“ vidět provedení extrakapsulární exstirpace (Zenk), totální konzervativní parotidektomie s anterográdní preparací kmene lícního nervu (Stárek) a superficiální konzervativní parotidektomii s retrográdní preparací větví lícního nervu (Vantuch – ORL klinika FN Ostrava). Vybraní účastníci měli možnost se rovněž zúčastnit preparačního kurzu chirurgie příušní slinné žlázy.

Pořadatelé kurzu nezapomněli ani na kulturní vyžití zúčastněných. Odpoledne první den kurzu mohli účastníci fakultativně navštívit Dolní oblast Vítkovice (tzv. Ostravské Hradčany). Jedná se o bývalou průmyslovou oblast Vítkovice s majestátními torzy vyhaslých vysokých pecí.

Kurzu se zúčastnilo 37 účastníků z České republiky, Slovenské republiky, Polska a Velké Británie. Účastníci kurzu byli s odbornou i společenskou úrovní kurzu spokojeni.

MUDr. Pavel Štrympl

Doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA

ORL klinika Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

email: pavel.strympl@fno.cz