Zkušenosti s lokální kortikoterapií náhlých poruch sluchu kochleárního původu

Súhrn

Lokální kortikoterapie se jeví být přínosnou metodou při léčbě ušních onemocnění. V současnosti na KDORL nabízíme pacientům lokální kortikoterapii při náhlých poruchách sluchu, dále pacientům s poruchou funkce Eustachovy trubice (ET). Metoda, kterou používáme, spočívá v zavedení tympanostomické trubičky s knotem – Microwick a aplikaci kortikoidů ve formě kapek po dobu několika týdnů do zevního zvukovodu.

Náhlá senzorineurální porucha sluchu je definována jako zhoršení sluchu na 3 sousedních frekvencích o 30 dB v tónové audiometrii, které přetrvává 3 dny. Náhlé senzorineurální poruchy sluchu kochleárního typu jsou v současnosti standardně léčeny kombinací několika terapií (hyperbaroxyterapie, vazodilatační terapie, systémové podávání kortikosteroidů, lokální aplikace kortikosteroidů).

Na KDORL LF MU a FN v Brně od počátku roku 2008 provádíme terapii náhlých poruch sluchu aplikací kortikoidů ve formě kapek přes tympanostomickou trubičku Microwick (se zavedeným pórovitým knotem skrz lumen trubičky) přímo do oblasti kulatého okénka. Postup byl schválen Etickou komisí FN Brno.

U pacientů hodnoceného souboru s náhlou poruchou sluchu jsme dosáhli zlepšení sluchu u 9 uší z 11 hodnocených (81,8 %), z toho hodnoty normacuse byly zjištěny u 2 z 11 (18,2 %). Ve dvou případech (18,2 %) byla tato použitá terapie bez efektu na sluch, avšak nedošlo ke zhoršení. Jedinou zjištěnou komplikací byla přetrvávající perforace bubínku i při druhé hodnocené kontrole s odstupem jednoho roku po terapii. Perforace bubínku byla zjištěna u 6 vyšetřovaných uší (54,5 %). Při srovnání našich výsledků s obdobnými dosud publikovanými studiemi (Cochrane Database of Systematic Reviews – Steroids for idiopathic sudden sensorineural hearing loss), kde při hodnocení účinku bylo u pacientů léčených placebem zjištěno u 32 % zlepšení sluchu a u pacientů léčených celkovou kortikoterapií 61 % zlepšení sluchu (9).

Klíčová slova:
náhlá porucha sluchu, lokální kortikoterapie, Microwick

ÚVOD

Lokální kortikoterapie se jeví být přínosnou metodou při léčbě ušních onemocnění. V současnosti na KDORL nabízíme pacientům lokální kortikoterapii při náhlých poruchách sluchu, dále pacientům s poruchou funkce Eustachovy trubice (ET). Metoda, kterou používáme, spočívá v zavedení tympanostomické trubičky s knotem – Microwick a aplikaci kortikoidů ve formě kapek po dobu několika týdnů do zevního zvukovodu.

Náhlá senzorineurální porucha sluchu je definována jako zhoršení sluchu na 3 sousedních frekvencích o 30 dB v tónové audiometrii, které přetrvává 3 dny. Náhlé senzorineurální poruchy sluchu kochleárního typu jsou v současnosti standardně léčeny kombinací několika terapií (hyperbaroxyterapie, vazodilatační terapie, systémové podávání kortikosteroidů, lokální aplikace kortikosteroidů).

V dětském věku má porucha sluchu (i těžká jednostranná) významný vliv na studijní výsledky dítěte a další celospolečenské uplatnění. Pro nízkou efektivitu a compliance pacienta je indikace v současnosti dostupné terapie často sporná. Lokální aplikace kortikoidů do bubínkové dutiny s jejich průnikem přes okrouhlé okénko do vnitřního ucha zajišťuje dle mnoha studií násobně vyšší hladiny kortikoidů v perilymfě a zároveň násobně nižší systémové koncentrace ve srovnání se systémovým podáním (2). Je možné použít vyšší dávky a podávat delší dobu než je obvyklé při systémovém podání kortikoidů bez rizika nežádoucích celkových vedlejších účinků. Po lokální aplikaci kortikoidů bylo také některými studiemi prokázáno statisticky signifikantní zlepšení sluchu ve srovnání s celkovým podáním (7). Terapie je často efektivní a bezpečná také v případech předchozí neúspěšné terapie systémovým podáním kortikoidů. Aplikace kortikosteroidů ve formě kapek přes tympanostomickou trubičku se zavedeným knotem (9) umožní v dětském věku pouze dvě krátkodobé celkové anestezie, v dospělosti dva výkony v lokální anestezii nutné pro zavedení a následné odstranění trubičky. Zavedený knot přivádí do oblasti okrouhlého okénka kontinuálně roztok kortikoidů. Podání kapek 3x denně bez nutnosti návštěvy lékaře zajistí dlouhodobě (po dobu 4 týdnů) konstantní hladinu kortikosteroidů ve vnitřním uchu, zvýší komfort pacienta, je časově výhodnější a sníží celkové náklady na terapii ve srovnání s ostatními formami podání kortikoidů.

METODIKA

Na KDORL LF MU a FN v Brně od počátku roku 2008 provádíme terapii náhlých poruch sluchu aplikací kortikoidů ve formě kapek přes tympanostomickou trubičku Microwick (se zavedeným pórovitým knotem skrz lumen trubičky) přímo do oblasti kulatého okénka. Postup byl schválen Etickou komisí FN Brno. Terapie probíhá po podepsání informovaného souhlasu. Pacienti a jejich zákonní zástupci jsou podrobně seznámeni s možnostmi terapie, eventuálními komplikacemi a prognózou onemocnění a jsou jim nabídnuty také alternativní možnosti dalšího postupu:

• bez terapie,
• infuzní nitrožilní terapie za hospitalizace aplikací kortikosteroidů po dobu 10 dní,
• lokální podání kortikosteroidů injekčně přes bubínek alespoň 4x.

1. Indikace

Pacienti s potvrzenou diagnózou (tympanometrie, tónová a slovní audiometrie, BAEP), trvající alespoň 48 hodin (lhůta, ve které často dochází ke spontánní úpravě). V případě, že ke zhoršení sluchu došlo dříve než 4 týdny před stanovením diagnózy, je pacient upozorněn na nižší efektivitu terapie.

2. Zavedení systému Microwick

• Celková inhalační anestezie u pacientů do 18 let (u dospělých pacientů zavedení tympanostomické trubičky nutně nevyžaduje celkovou anestezii).
• Paracentéza (myringotomie) bubínku v zadním dolním kvadrantu bubínku (myringotomie a stria mallearis, svírají úhel cca 120°).
• Endoskopie bubínkové dutiny rigidní optikou přes provedenou myringotomii a kontrola ­oblasti kulatého okénka, eventuálně rozrušení vazivových membrán v okolí kulatého ­okénka.
• Zavedení tympanostomické trubičky Microwick tak, aby konec knotu byl co nejblíže kulatému okénku.
• Aplikace 1. dávky kortikoidů (metylprednisolon 125 mg/2 ml) pomocí injekční stříkačky na knot.

3. Ambulantní terapie po dobu 4 týdnů

• Aplikace kortikoidů 3x denně 3 kapky (metylprednisolon 125 mg/2 ml) vleže na boku (nepostiženého ucha) a setrvání po dobu 15 minut. V případě oboustranného poškození je terapie oboustranná a aplikace kortikoidů druhostranně navazuje.
• Aplikace lokálních neototoxických antibiotik (např. fluorochinolony) 1x denně do zvukovodu lokálně 2 hodiny po aplikaci kortikoidů jako prevence infekce středouší.
• V případě výskytu nežádoucích účinků (opakovaná výrazná bolestivost, zánět středouší…) je terapie ukončena předčasně.
• Neurologické vyšetření.
• Vyšetření mozku magnetickou rezonancí (nebo dle dostupnosti alespoň HRCT s kontrastní látkou).

4. Odstranění systému Microwick

• Knot a tympanostomická trubička jsou odstraněny obvykle ambulantně po ukončení aplikace metylprednisolonu.

SOUBOR PACIENTŮ

Vyhodnoceno bylo celkem 10 pacientů (11 uší)ve věku 8–29 let (průměrný věk 12,7 let), ročník:1979–2001. Polovina pacientů byli chlapci a polovina dívky, v pěti případech byla zjištěna nedoslýchavost vpravo, v šesti případech náhlá nedoslýchavost vlevo, jedenkrát bylo zjištěno postižení oboustranně. Byl hodnocen otoskopický nález, tympanometrie, tónová audiometrie, zaznamenány eventuální komplikace.­

VÝSLEDKY

Hodnotíme sluchové ztráty dle Fowlera a otoskopický nález – výskyt komplikací (trvalá perforace bubínku, bolest při aplikaci, akutní zánět středouší). Vyšetření provádíme dle schématu:

• před zavedením tympanostomické trubičky,
• 2 týdny po zavedení tympanostomické trubičky,
• po odstranění tympanostomické trubičky,
• za 12 měsíců od začátku terapie.

U pacientů hodnoceného souboru s náhlou poruchou sluchu jsme dosáhli zlepšení sluchu u 9 uší z 11 hodnocených (81,8 %), z toho hodnoty normacuse byly zjištěny u 2 z 11 (18,2 % ). Ve dvou případech (18,2 %) byla tato použitá terapie bez efektu na sluch, avšak nedošlo ke zhoršení. Jedinou zjištěnou komplikací byla přetrvávající perforace bubínku i při druhé hodnocené kontrole s odstupem jednoho roku po terapii. Perforace bubínku byla zjištěna u 6 vyšetřovaných uší (54,5 %).

DISKUSE

V dětském věku má porucha sluchu (i těžká jednostranná) významný vliv na studijní výsledky dítěte a další celospolečenské uplatnění. Pro nízkou efektivitu a compliance pacienta je indikace v současnosti dostupné terapie často sporná:

1. Hyperbaroxyterapie má minimum nežádoucích účinků (nejčastější jsou bolesti uší a perforace bubínku), ale je obtížně dostupná a v dětském věku s nízkou snášenlivostí pobytu v uzavřeném prostoru.
2. Vazodilatační terapie má účinnost na úrovni placeba s možnými vedlejšími účinky a v dětském věku zatěžuje psychiku hospitalizací delší než týden. Je užívána spíše z historického hlediska. Jako potencionálně nevýhodnější vazodilatační terapie se jeví inhalace CO₂ a podání magnézia především v kombinaci s kortikoterapií (5).
3. Systémové podání kortikoidů má velké množství závažných systémových nežádoucích vedlejších účinků, které mohou negativně ovlivnit růst a vývoj organismu a omezují dlouhodobé podávání účinných dávek. U některých skupin pacientů (diabetici, děti) jsou možnosti systémové kortikoterapie významně omezeny. Léčba v dětském věku nemůže být tak intenzivní jako u dospělých pacientů a také je nutné ji provádět za hospitalizace. Navíc poslední randomizované studie výrazně zpochybňují její efektivitu (3).
4. Lokální aplikace kortikoidů do bubínkové dutiny s jejich průnikem přes okrouhlé okénko do vnitřního ucha zajišťuje dle mnoha studií násobně vyšší hladiny kortikoidů v perilymfě a zároveň násobně nižší systémové koncentrace ve srovnání se systémovým podáním (2). Je možné použít vyšší dávky a podávat je delší dobu než je obvyklé při systémovém podání kortikoidů bez rizika nežádoucích celkových vedlejších účinků. Po lokální aplikaci kortikoidů bylo také některými studiemi prokázáno statisticky signifikantní zlepšení sluchu ve srovnání s celkovým podáním (7). Terapie je často efektivní a bezpečná také v případech předchozí neúspěšné terapie systémovým podáním kortikoidů (6).

Nejčastější komplikací terapie náhlých poruch sluchu při lokální aplikaci kortikoidů je bolestivost či pocit pálení ucha několik desítek minut po aplikaci léků. Po opakovaném podání se u většiny pacientů bolestivost snižuje. Díky lokálnímu působení kortikoidů (zhoršené hojení ran, atrofie epitelu) u části pacientů přetrvává perforace bubínku.

Injekční metody lokální aplikace vyžadují opakované návštěvy u otolaryngologa a neumožňují udržení konstantních terapeutických hladin steroidů ve vnitřním uchu. U dospělých je lze provádět ambulantně po lokální anestezii (1, 4, 8), ale v dětském věku je nevyhnutelné je provádět za hospitalizace s opakovanými celkovými anesteziemi.

Aplikace kortikosteroidů ve formě kapek přes tympanostomickou trubičku se zavedeným knotem (10) umožní v dětském věku pouze dvě krátkodobé celkové anestezie, v dospělosti dva výkony v lokální anestezii nutné pro zavedení a následné odstranění trubičky. Zavedený knot přivádí do oblasti okrouhlého okénka kontinuálně roztok kortikoidů. Aplikace kapek 3x denně bez nutnosti návštěvy lékaře zajistí dlouhodobě (po dobu 4 týdnů) konstantní hladinu kortikosteroidů ve vnitřním uchu, zvýší komfort pacienta, je časově výhodnější a sníží celkové náklady na terapii ve srovnání s ostatními formami podání kortikoidů. Studie porovnávající lokální aplikaci steroidů do bubínkové dutiny injekčně a pomocí tympanostomické trubičky s knotem jsme nenalezli.

ZÁVĚR

Terapie náhlých senzorineurálních poruch sluchu kochleárního původu aplikací kortikoidů přes tympanostomickou trubičku umožňuje kratší dobu hospitalizace při nižším riziku výskytu nežádoucích celkových vedlejších účinků jak fyzických, tak psychických. Dle našich výsledků jsme zaznamenali u 81,8 % léčených pacientů zlepšení sluchu a u 18,2 % pacientů zlepšení hodnot sluchu až k hodnotám normacuse. Pouze u 18,2 % pacientů byla tato terapie bez efektu, avšak nedošlo ke zhoršení sluchu. Jedinou pozorovanou komplikací byla přetrvávající perforace bubínku déle než 12 měsíců od terapie u 54,5 % léčených pacientů.

Při srovnání našich výsledků s obdobnými dosud publikovanými studiemi (Cochrane Database of Systematic Reviews – Steroids for idiopathic sudden sensorineural hearing loss), kde při hodnocení účinku bylo u pacientů léčených placebem zjištěno u 32 % zlepšení sluchu a u pacientů léčených celkovou kortikoterapií 61 % zlepšení sluchu (9).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Kateřina Malinová

Klinika dětské ORL LF MU a FN

Jihlavská 20

625 00 Brno