Kvalita života u nemocných s akutní rinosinusitidou: dotazník MARS

Súhrn

Zatímco kvalita života u pacientů s chronickou rinosinusitidou byla v posledních letech předmětem intenzivního výzkumu, byla tato problematika u nemocných s akutní rinosinusitidou poněkud zanedbávána. Cílem příspěvku je prezentovat odborné veřejnosti nový nástroj k měření kvality života u nemocných s akutní rinosinusitidou. Dotazník byl nazván MARS (Měření Akutní RinoSinusitidy) a v pilotní validační studii prokázal velmi dobré až vynikající psychometrické vlastnosti (vnitřní konzistenci, diskriminační validitu a senzitivitu), které umožňují jeho použití v klinické praxi i v oblasti výzkumu.

KLÍČOVÁ SLOVA:
akutní rinosinusitida, kvalita života, dotazník MARS

Úvod

Zatímco kvalita života (QoL) u pacientů s chronickou rinosinusitidou (CRS) byla v posledních letech předmětem intenzivního výzkumu, u nemocných s akutní rinosinusitidou (ARS) byla tato problematika poněkud zanedbávána. Z definice ARS je zřejmé, že snížení kvality života by mělo být přechodné s návratem na původní úroveň po zhojení zánětu.

Diagnostika ARS je v současné době založena především na charakteru a trvání příznaků a rinoendoskopickém vyšetření, zatímco výsledky objektivních vyšetření (zejména RTG) nemusí vždy korelovat s tíží onemocnění. Proto údaje o tom jak nemoc ovlivňuje život nemocných (PROMs- z anglického Patient Reported Outcome Measures), udávané přímo pacientem, představují u ARS velice cenný zdroj informací o tíži onemocnění, efektu léčby nebo při porovnání několika léčebných modalit. Takto získané informace o průběhu ARS lze využít v každodenní praxi i pro potřeby výzkumu.

Je zřejmé, že žádný nástroj pro měření kvality života není schopný rozlišit virovou a bakteriální ARS, což je důležité hlavně pro následnou léčbu. Nicméně úvaha může směřovat k tomu, že vhodně konstruovaný dotazník by mohl identifikovat nemocné s těžším průběhem onemocnění, kteří by mohli profitovat z antibiotické léčby (5).

Již v roce 2003 konstatuje Linder ve svém systematickém přehledu, týkajícím se měření kvality života u akutní rinosinusitidy, nedostatek kvalitních, validních nástrojů pro tento účel, což dle autorů této studie může limitovat léčebná doporučení pro ARS (5). Nutno poznamenat, že od publikace této studie uběhlo více než deset let a posun ke kvalitním validním HRLQoL nástrojům pro akutní rinosinusitidu není příliš výrazný.

Do současné doby byla modifikovaná verze dotazníku SNOT-16 (původně vyvinut pro CRS) jediným validovaným nástrojem pro nemocné s ARS (3). Dotazník RhinoQoL byl validován na nemocných s CRS i ARS (1).

Konstrukce a validace ARS-specifického dotazníku je rovněž jednou z výzkumných priorit stanovených v dokumentu EPOS (2).

Cílem tohoto sdělení je představit naší odborné veřejnosti nový dotazník kvality života pro nemocné s akutní rinosinusitidou

Konstrukce a validace dotazníku pro nemocné s akutní rinosinusitidou MARS

Studie probíhala ve dvou fázích. Na první fázi vlastní konstrukce dotazníku (leden - duben 2011) navazovala prospektivní pilotní studie vedoucí ke zjištění psychometrických vlastností dotazníku (květen 2011 - březen 2012) (4).

Dotazník byl konstruován v několika krocích, z nichž prvním bylo systematické studium dostupné literatury zabývající se tématem kvality života u nemocných s rinosinusitidou. Po zhodnocení dostupné literatury jsme se zaměřili zejména na dotazník Rhinosinusitis Outcome Measure -RSOM-31 a od něj odvozené Sino Nasal Outcome Tests- SNOT-20, SNOT-22 a SNOT-16, které byly nejlépe hodnoceny ve srovnávací studii (6).

Dalším krokem byl výběr symptomů a jejich sociálně-emočních následků typických pro ARS. Tyto příznaky byly vybírány a hodnoceny v panelu, kterého se zúčastnili dva ORL specialisté z ambulantních ORL pracovišť, dva ORL lékaři z nemocničních zařízení a praktický lékař. Vybrané položky byly poté revidovány tak, aby nejlépe odpovídaly klinickému obrazu ARS a zároveň byly dobře srozumitelné pro pacienty všech sociálně-ekonomických vrstev. Následující fází byly rozhovory s deseti nemocnými ARS. Tito pacienti byli nejprve požádáni, aby sami uvedli, které příznaky považují u svého onemocnění za nejobtížnější a jak tyto příznaky ovlivňují jejich každodenní život. První verze dotazníku byla předložena další skupině deseti nemocných jako pre-test. V této fázi bylo nutno provést již jen minimální korekce zvolených formulací.

Výsledný dotazník byl nazván MARS (Měření Akutní RinoSinusitidy).

Dotazník je tvořen 13 otázkami, které pacienti hodnotí dle 4stupňové Likertovy stupnice (0-žádný problém, 1-mírný problém, 2-středně těžký problém, 3-velmi závažný problém).

Toto čtyřstupňové hodnocení je dle našeho názoru pregnantní a pro pacienta přehlednější a snazší. Osm otázek je zaměřeno na symptomy ARS (nosní obstrukce, serózní sekrece, zhoršení čichu, bolest či tlak v obličeji s iradiací do okolí, zvýšená citlivost v obličeji, hustá či zbarvená sekrece, zatékání rýmy do krku, bolesti hlavy) a 5 položek se týká sociálních a emočních dopadů onemocnění (zvýšená únava, zhoršení nočního spánku, snížení koncentrace na běžné denní činnosti, pocit podrážděnosti a zhoršení nálady).

Validační studie se zúčastnilo 50 nemocných s ARS. Soubor tvořilo 29 žen a 21 mužů, s průměrným věkem 40,4 roku (rozmezí 18-71 let).

Pacienti vyplnili dotazník MARS v době diagnózy ARS a za 14 dní. Kontrolní skupina zahrnovala 50 studentů bez sinonazálních symptomů (31 žen, 19 mužů, průměrný věk 22,8).

Psychometrické vlastnosti dotazníku MARS byly testovány určením jeho vnitřní konzistence (reliability), diskriminační validity a senzitivity (responsiveness).

Vnitřní konzistence byla určena stanovením Cronbachova α. Výsledná hodnota byla α = 0,679.

Diskriminační validita dotazníku byla testována dvouvýběrovým t-testem, kdy byl prokázán statisticky významný rozdíl mezi nemocnými s ARS a kontrolní skupinou (p=0,0000) (tab. 1).

Senzitivita dotazníku byla prokázána stanovením koeficientu Standardized Response Mean (SRM = 1,781). Tento koeficient vyjadřuje průměrný rozdíl mezi výsledky dotazníku při prvním a druhém vyplnění, děleného směrodatnou odchylkou těchto rozdílů (tab. 2).

Diskuze

Již v roce 2003 konstatuje Linder ve svém systematickém přehledu, týkajícím se měření kvality života u akutní rinosinusitidy, nedostatek kvalitních, validních nástrojů pro tento účel, což dle autorů této studie může limitovat léčebná doporučení pro ARS (5). Hodnotící kritéria tíže onemocnění a úspěšnosti léčby jsou do této doby heterogenní - jedná se o různá symptom skóre, kombinace symptomů a rentgenologických nálezů, absence příznaků po dvou týdnech či dotazník vyvinutý pro evaluaci bolesti (5).

Nutno poznamenat, že od publikace této studie uběhlo více než deset let a posun ke kvalitním validním HRLQoL nástrojům pro akutní rinosinusitidu není příliš výrazný.

Dokumentem EPOS je doporučeným dotazníkem kvality života pro nemocné s ARS modifikovaná verze dotazníku SNOT-16. Tento dotazník byl validován na 166 nemocných s ARS s postupným poklesem průměrného skóre ze 1,71±0,5 při stanovení diagnózy, přes hodnotu 1,13±0,54 třetí den od zahájení léčby k průměrné hodnotě 0,49±0,44 desátý den (3).

Srovnáváme-li modifikovanou verzi SNOT-16 a námi vyvinutý dotazník MARS, je patrné, že SNOT-16 neobsahuje některé symptomy, které lze považovat za typické pro ARS. Jedná se zejména o položky tykající se nosní obstrukce a poruchy čichu, které jsou dokonce zmíněny v dokumentu EPOS jako základní diagnostická kritéria akutní rinosinusitidy (2). Dalším symptomem, kterým se liší MARS od SNOT-16 je zahrnutí příznaku zvýšené citlivosti na vedlejší nosní dutiny (zde se jeví výstižný anglický výraz „tenderness“), který je velmi často uváděn pacienty s ARS. Na druhé straně v dotazníku MARS chybí položky týkající se kašle a pocitu plnosti v uších. Dále dotazník MARS obsahuje pouze jednu otázku týkající se kvality spánku ve srovnání se třemi položkami ve SNOT-16.

Diskriminační validita dotazníku MARS odráží výbornou schopnost dotazníku odlišit skupinu nemocných s ARS od kontrolní skupiny (p=0,0000).

Schopnost dotazníku detekovat změnu, pokud se tato objeví (responsiveness) je obvykle vyjadřována koeficientem SRM (Standard Response Mean). Rovněž v tomto ohledu dosáhl MARS velmi dobrých parametrů a spolehlivě zaznamenal změnu kvality života po terapeutické intervenci.

Reliabilitou dotazníku rozumíme určitou přesnost, konzistentnost měření, tj. dosažení stejného výsledku měření za konstantních podmínek. Jinými slovy, pokud se snažíme konstruovat nějakou škálu, jednotlivé položky by měly postihovat různé odstíny jednoho společného konstruktu.

Vnitřní konzistence (reliabilita) dotazníku je nejčastěji určována výpočtem hodnoty Cronbachova α. V případě dotazníku MARS se nám vnitřní konzistence vyjádřená hodnotou Cronbachova α (0,679) může jevit nižší, než jsme očekávali. Avšak hodnota Cronbachova α narůstá s počtem jednotlivých položek v dotazníku. Tedy i přidáním relativně neužitečných položek reliabilita narůstá. Při tvorbě MARS bylo naším cílem vytvořit dotazník, který bude pro nemocné jednoduchý a bude obsahovat pouze nezbytné otázky. Příliš rozsáhlé, složité a na čas náročné dotazníky obvykle nejsou pacienty příznivě přijímány, což může negativně ovlivnit výsledek celého měření. Z tohoto pohledu lze považovat hodnotu Cronbachova α blížící se hodnotě 0,7 u 13 položek za indikátor dobré vnitřní konzistence. Rovněž RhinoQoL dosáhl nižší vnitřní konzistence u pacientů s ARS ve srovnání s CRS (1). Dotazník SNOT-16 dosáhl v době diagnózy hodnoty Cronbachova α 0,82 (3).

V naší studii jsme netestovali test-retest reprodukovatelnost dotazníku MARS. Tuto psychometrickou vlastnost jsme vynechali, protože se domníváme, že kvalita života může být u nemocných s ARS ovlivněna adekvátní léčbou již během prvních 24 hodin. Obdobně tak při validaci dotazníku RhinoQoL test-retest byl prováděn pouze u nemocných s chronickou rinosinusitidou (1). Garbutt se spolupracovníky prováděli test-retest měření týž den jako první hodnocení formou telefonického interview (3). Tento přístup by mohl být považován za diskutabilní, jelikož nemocní si mohou pamatovat, jak odpovídali při prvním měření, což jistě není účelem, když je testována reprodukovatelnost dotazníku.

Proveditelnost (feasibility) dotazníku byla hodnocena testem na skutečných pacientech různých socio-ekonomických skupin s velmi dobrým výsledkem. Po krátké instruktáži všichni pacienti vyplnili dotazník za méně než tři minuty.

Naším cílem bylo vytvořit dotazník, který vyplní pouze přímo nemocný (self-administered), veškerá měření jsme tedy prováděli formou rozhovorů „tváří v tvář“ a nikoliv prostřednictvím telefonu či e-mailu. V této souvislosti jsme zaznamenali určitou neochotu nemocných dostavit se na plánovanou kontrolu spojenou s druhým měřením kvality života, což je v kontrastu s nemocnými s CRS. Tento fenomén lze patrně přičíst významnému zlepšení obtíží pacientů po adekvátní terapii ARS.

Závěr

Dotazník kvality života pro nemocné s akutní rinosinusitidou MARS prokázal v pilotní validační studii dobré až vynikající psychometrické vlastnosti, které dle našeho názoru umožňují jeho použití v klinické praxi i pro potřeby výzkumu.

Dle našich informací se jedná o jeden z prvních dotazníků speciálně konstruovaných pro nemocné s akutní rinosinusitidou publikovaných v anglicky psané literatuře.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Schalek Ph.D.

ORL klinika 3. LF a FN Královské Vinohrady

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: petr.schalek@fnkv.cz