Screening sluchu novorozenců v Pardubické krajské nemocnici

Súhrn

Celoplošný screening sluchu u novorozenců pomocí otoakustických emisí probíhá v Pardubické krajské nemocnici, a.s., od roku 2007. V tomto sdělení jsou předkládány výsledky nového šetření provedeného v období od 2. 2. do 11. 11. 2014. Do výzkumného souboru bylo zařazeno 441 novorozenců, kteří tvořili 2 skupiny. I. skupina reprezentovala nerizikové (fyziologické) novorozence - 357 a II. skupina rizikové novorozence - 84. Z I. skupiny fyziologických novorozenců (357) mělo 348 (97,5 %) otoakustické emise výbavné, zbývajících 9 (2,5 %) mělo nevýbavné. Z II. skupiny rizikových novorozenců (84) byly otoakustické emise u 80 (95,2 %) dětí výbavné a ve 4 případech (4,8 %) nevýbavné. Statistickým testováním (Fisherův přesný test) byl v našem souboru novorozenců počet pozitivních a negativních odpovědí na zvukové podráždění pomocí otoakustických emisí stejný u fyziologických i rizikových novorozenců. Zjištěné výsledky potvrzují skutečnost, že sluchový screening je nutno provádět u všech novorozenců.

Klíčová slova:
screening sluchu, otoakustické emise, fyziologický a rizikový novorozenec

ÚVOD

V České republice (ČR) se ročně narodí 600 – 1200 dětí s poškozením sluchu různého stupně. Z tohoto počtu bývá přibližně 100 dětí s těžkou sluchovou vadou (8). Kalvach ve své knize uvádí, že Světová zdravotnická organizace (WHO) označila vrozenou hluchotu za druhé nejtěžší postižení, a to po postižení mentálním (4).

Závažná oboustranná sluchová vada u novorozence, která není včas léčena, má trvalé následky spojené s nedostatečným rozvojem dítěte. Z tohoto důvodu má velký význam screening zaměřený na postižení sluchu prováděný již v novorozeneckém období. Jeho cílem je, aby do 6 měsíců věku dítěte byla sluchová vada diagnostikována a včas korigována sluchadlem (do 6–12 měsíců) nebo kochleární implantací (nejlépe do 1–2 roků života).

Nejrozšířenější screeningovou metodou sluchu je vyšetření pomocí otoakustických emisí (OAE). Screening sluchu, který je proveden u všech novorozenců, se nazývá screening celoplošný. V dnešní době se provádí ve většině zemí Evropské unie, zatím co v ČR je tato metoda používána stále jen na vybraných pracovištích (5). Celoplošný screening sluchu pomocí OAE se začal provádět v ČR od roku 2006 a o rok později v Krajské nemocnici v Pardubicích.

Na zavedení celoplošného screeningu sluchu u novorozenců v Pardubicích měli zásadní podíl tehdejší přednosta Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku prof. MUDr. V. Chrobok, CSc., Ph.D., MUDr. J. Praisler a primář Dětského oddělení MUDr. V. Němec, Ph.D., audiologické a novorozenecké sestry zmiňovaných pracovišť. Metodika, první zkušenosti a výsledky z Krajské nemocnice v Pardubicích byly prezentovány na řadě konferencí již od roku 2008, např. XIX. celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové, 6. česko-slovenský foniatrický kongres, 51. otologický den. K dnešnímu dnu jsou shromážděna data od více jak 11 000 narozených dětí (11, 12).

Do roku 2012 nebyl screening sluchu u novorozenců pojišťovnou hrazen, a proto byl prováděn na některých pracovištích především u rizikových novorozenců. Teprve v roce 2012 Ministerstvo zdravotnictví ČR vydalo Metodický pokyn k provádění screeningu sluchu, který je hrazen z veřejného zdravotního pojištění (2). Uvedené, bohužel, neznamená, že by byl novorozenecký sluchový screening v ČR povinný. Aby tomu tak bylo, musel by vyjít zákon, který tuto povinnost stanoví, včetně sankcí při jeho porušení (9). Společně s metodickým pokynem vydalo Ministerstvo zdravotnictví ČR i dokument s doporučenými odpověďmi, ve kterých jsou zodpovězeny nejčastější dotazy rodičů (2).

Při vyšetření sluchu u novorozenců pomocí OAE se využívá skutečnosti, že za fyziologických podmínek vysílají vláskové buňky vnitřního ucha na zvukový podnět akustickou odpověď. Jedná se o neinvazivní, bezbolestnou metodu. Délka vyšetření je krátká, vyšetření obou uší je provedeno zpravidla do deseti minut. Důležitou podmínkou při vyšetření je minimalizovat hluk z okolí (7). Pokud otoakustické emise nebyly opakovaně vybaveny, je nutné provést vyšetření sluchových evokovaných potenciálů – BERA (1).

Výzkumné šetření probíhalo na Novorozeneckém oddělení a na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické krajské nemocnice, a.s. (ORL klinika) od 2. 2. do 11. 11. 2014. Jeho cílem bylo získání dat a jejich následné statistické zpracování. Dále zdůraznit význam sluchového screeningu u všech novorozenců z hlediska včasného záchytu sluchových vad. Popsat organizaci péče o novorozence v Pardubické krajské nemocnice, a.s., u kterých nebyla zachycena pozitivní odpověď na OAE. Dalším cílem bylo vyhodnotit dotazníky vlastní konstrukce určené pro matky vyšetřovaných dětí. V tomto sdělení jsme se zaměřili na interpretaci výsledků ze sluchového vyšetření dle klinického stavu novorozence (fyziologický, rizikový).

METODY

Výzkumné šetření bylo schváleno etickou komisí zdravotnického zařízení, včetně sběru dat od matek pomocí vlastního dotazníku. Ke dni 11. 11. 2014 bylo vyšetřeno celkem 441 novorozenců na přítomnost otoakustických emisí. Jejich účast ve výzkumu byla podmíněna podpisem Informovaného souhlasu zákonným zástupcem. Základní soubor byl dále rozdělen na 2 skupiny. Do skupiny I. byli zařazeni novorozenci, kteří se narodili bez zjevných rizik a u nichž proběhla nekomplikovaná poporodní adaptace (celkem 357 fyziologických novorozenců). Skupinu II. tvořilo 84 novorozenců, kteří byli hospitalizovaní na Oddělení intermediární péče, z nichž každý měl alespoň jedno z uvedených rizik: vada sluchu v rodině, prenatální infekce, předčasný porod, nízká porodní hmotnost, perinatální hypoxie, řízená a podpůrná ventilace, dlouhodobá oxygenoterapie, neuroinfekce, vrozené vývojové vady. Základní data novorozenců a způsob porodu jsou uvedeny v tabulce 1.

Screening sluchu byl prováděn pomocí přístrojů Echo-Check nebo Echo-Screen. Samotné vyšetření sluchu probíhalo každý den v dopoledních hodinách ve vyšetřovně novorozeneckého oddělení z důvodu zachycení všech novorozenců narozených v Pardubické krajské nemocnici, a.s. Při vyšetření, které je nebolestivé a dětmi je dobře snášeno, byl spícímu novorozenci do ouška vložen přístroj, který měří odpověď vnitřního ucha na slabý zvukový signál otoakustických emisí. Výsledek vyšetření byl hodnocen jako pozitivní (při přítomnosti) nebo jako negativní (při nepřítomnosti) odpovědi na zvukové podráždění.

Objektivně zdraví novorozenci podstoupili vyšetření OAE novorozeneckou sestrou zpravidla 2. – 3. den po porodu, novorozenci, kteří vyžadovali v prvních dnech po porodu zvýšenou zdravotnickou péči teprve poté, až to jejich zdravotní stav dovolil. Pokud nebyl při prvním vyšetření OAE výsledek oboustranně pozitivní, bylo vyšetření zopakováno následující den hospitalizace. V případě, že bylo i druhé vyšetření negativní, byla kontaktována audiologická sestra, která provedla vyšetření sama následující den na novorozeneckém oddělení. Jestliže nebyly odpovědi na OAE opět zaznamenány, bylo dítě pozváno do 4 týdnů věku na ORL kliniku k diagnostickému dořešení. Rodiče byli před propuštěním dítěte poučeni a současně obdrželi kartičku s informacemi, kam se mají dostavit (10).

Z didaktických důvodů uvádíme stanovený algoritmus dalšího postupu, i když z tohoto pohledu již není náš soubor dále hodnocen. Pokud je při plánovaném vyšetření na ORL klinice přítomnost otoakustických emisí spolehlivě potvrzena, je o stavu písemně informován obvodní pediatr a dítě již dále není kontrolováno. Při jednostranně výbavných OAE zůstává dítě v evidenci kliniky a ve věku jednoho roku se u něho provede kontrolní vyšetření OAE. Současně jsou rodiče poučeni, jak dítě sledovat. V případě oboustranně nevýbavných odpovědí je dítě objednáno ve věku tří měsíců na vyšetření sluchu pomocí BERA. To se provádí po podání premedikace v celkové anestezii formou stacionáře, kdy dítě po dospání odchází domů. Vyšetření je hodnoceno lékařem, který podrobně informuje rodiče.

Pokud je lékařem foniatrem vysloveno vážné podezření na sluchovou vadu, je dítě objednáno na SSEP (metoda ustálených evokovaných potenciálů – Steady State Evoked Potentials) na specializované pracoviště (např. Fakultní nemocnice v Motole). Zde se v případě potvrzení sluchové vady rozhodne do 5-6 měsíců věku dítěte o dalším postupu - přidělení sluchadla nebo zavedení kochleárního implantátu s následnou logopedickou péčí atd. (10).

Za účelem doplnění informací o zdravotním stavu novorozence (vyhodnocení anamnézy, včetně sluchové vady v blízké rodině, délka gravidity, způsob porodu, porodní váha a míra, Apgar skóre atd.) jsme se k rutinnímu vyšetření a sběru dat rozhodli vytvořit ještě dotazník určený pro matky novorozenců. Ten obsahoval 10 otázek zaměřených především na průběh těhotenství a další faktory, které by mohly mít vliv na sluch novorozence. Současně jsme zjišťovali míru informovanosti matek o novorozeneckém sluchovém screeningu – data z dotazníku nejsou v tomto sdělení prezentována.

VÝSLEDKY

Získaná data byla zpracovaná za účelem zjištění vlivu klinického stavu novorozence na zastoupení pozitivních a negativních odpovědí na zvukové podráždění (OAE) programem Statistica a Microsoft Excel. Pro vyhodnocení výsledků jsme použili popisnou statistiku – tabulky četností, kontingenční tabulky a pro testování rozdílů četností v jednotlivých kategoriích byl použit Fisherův přesný test.

Výzkumná otázka

„Jsou odpovědi na zvukové podráždění (OAE) stejné u fyziologických a rizikových novorozenců?“

Ke dni 11. 11. 2014 bylo vyšetřeno pomocí otoakustických emisí celkem 441 novorozenců. Pozitivní odpověď na zvukové podráždění byla zaznamenána u 428 (97 %) dětí, negativní odpověď u 13 (3 %) novorozenců.

Ve skupině 357 fyziologických novorozenců byly otoakustické emise u 9 dětí (2,5 %) nevýbavné, zatím co ve skupině 84 rizikových novorozenců byl stejný výsledek zjištěn u 4 dětí (4,8 %). Výše uvedené údaje jsou v kontingenční tabulce 2.

Hypotéza byla stanovena „Počet negativních a pozitivních odpovědí na zvukové podráždění (OAE) je stejný u fyziologických i rizikových novorozenců“. Vzhledem ke skutečnosti, že minimální četnost výskytu v uváděné kontingenční tabulce je menší než 5, byl použit ke srovnání četností Fisherův přesný test. Ten pro oboustrannou alternativní hypotézu dává hodnotu p = 0,283. Můžeme tedy říci, že v našem souboru novorozenců při screeningovém vyšetření sluchu byl počet pozitivních a negativních odpovědí na zvukové podráždění (OAE) stejný u skupiny novorozenců fyziologických i rizikových.

DISKUSE

Změna sluchu/sluchová vada se může objevit u zcela jinak fyziologického novorozence, který nejeví známky nějaké patologie. Vyloučením fyziologických novorozenců ze sluchového screeningu se tak vystavujeme riziku pozdního záchytu možné sluchové vady. Sekeráková a Skybalová ve své práci zmiňují skutečnost, že provádění screeningu pouze u rizikových novorozenců vede k neodhalení cca 40 % vad u dětí, jejichž jediným handikepem je porucha sluchu (13). Uvedené potvrzují nepřímo i výsledky našeho šetření.

Pozdní diagnostikou je zcela ohrožen nejenom vývoj řeči dítěte, ale i jeho celkový psychický rozvoj. V případě porovnání 2 skupin dětí implantovaných mezi 1.–3. rokem a mezi 4.–6. rokem bylo dosaženo ve skupině mladších dětí lepších výsledků (3).

Výše uvedené svědčí o nezbytnosti celoplošného sluchového screeningu již u novorozenců. V této souvislosti je alarmující, že ČR jako jediná ze středoevropských zemí plošně sluch u novorozenců neprověřuje. Bohužel, zhruba ze stovky porodnic vyšetřuje sluch u novorozenců necelá polovina, která se především zaměřuje na rizikové novorozence (9). A to přesto, že například švýcarská mezinárodní studie z roku 2012 udává, že ztráta sluchu je jednou z nejčastějších vrozených vad, s odhadovaným výskytem 1–3/1000 živě narozených dětí (6).

ZÁVĚR

Jak potvrzují zahraniční i domácí literární prameny, sluchová vada je u novorozenců nejčastěji diagnostikované postižení v oblasti smyslů. Může se vyskytnout jak u novorozenců rizikových, tak i fyziologických. Z uvedeného důvodu by měl každý novorozenec narozený v ČR podstoupit sluchový screening ještě v porodnici před propuštěním do domácí péče. Uvedené informace potvrzují i výsledky našeho šetření. Včasné odhalení sluchové vady snižuje riziko nepříznivého vlivu na další vývoj dítěte. Pardubická krajská nemocnice, a.s., realizuje celoplošný screening sluchu u novorozenců od 1. srpna 2007. Již od samotného začátku je stanoven platný postup, který zahrnuje mezioborovou spolupráci zdravotnického personálu (lékař a sestra ORL, pediatr a novorozenecká sestra). Díky tomu je zajištěn včasný záchyt sluchové vady a včasné zahájení následné léčby, která sníží obtíže při osvojování řeči a zajistí přiměřený kognitivní vývoj dítěte. Zavedení efektivního celoplošného vyšetřování sluchu u novorozenců ušetří mnoho prostředků, které je nutné vydat na pozdní terapii, kdy sluchová vada nebyla včas odhalena.

Děkujeme celému týmu Novorozeneckého oddělení Pardubické krajské nemocnice, a.s., především paní staniční sestře Bc. Blance Zahradníkové, za možnost získávání dat a účasti při novorozeneckém sluchovém screeningu. Dále děkujeme audiologické sestře Evě Boháčové z Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické krajské nemocnice, a.s., za  spolupráci při hodnocení výsledků, včetně poskytnutí cenných rad a připomínek.

Výzkumné šetření bylo podpořeno studentskou grantovou soutěží Interní grantové agentury Univerzity Pardubice SGSFZS_2014003.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Jana Škvrňáková, Ph.D.

Univerzita Pardubice

Fakulta zdravotnických studií

Průmyslová 395

532 10 Pardubice

e-mail: jana.skvrnakova@upce.cz