Nosní tamponády – přehled materiálů

Súhrn

Nosní tamponády se používají ke stavění epistaxe či krvácení po nazálních výkonech. Pacienti si často stěžují, že odstranění nosní tamponády po výkonu je pro ně za celou hospitalizaci nejnepříjemnější zážitek. Proto se začaly hledat alternativy a vyvíjet moderní materiály, které nejen staví krvácení, ale zároveň minimalizují dyskomfort spojený s detamponádou a zároveň působí příznivě na hojení nosní sliznice. Cílem tohoto přehledového článku je uvést jednotlivé moderní materiály, které jsou v současné době na trhu k dispozici, poukázat na mechanis­mus jejich hemostázy, výhody a nevýhody a možné vhodné indikace. Nosní tamponády lze rozdělit podle typu materiálů na vstřebatelné a nevstřebatelné. Většina moderních nevstřebatelných materiálů jednoznačně zvyšuje pacientův komfort (zejména při odstraňování), některé dokonce podporují hojení rány. Současně jejich cena není vysoká a lze je tak jednoznačně uvést do praxe. Nevstřebatelné materiály (především pak tamponáda balónková) jsou vhodné především ke stavění masivnější epistaxe bez patrného zdroje nebo při krvácení z dorzální části nosní dutiny. Cílem je zastavit epistaxi a umožnit tak definitivní ošetření na sále endonazálně endoskopicky v celkové anestezii. U materiálů vstřebatelných odpadá nutnost odstranění, což znamená pro pacienta výrazný komfort. Protože je ale mechanismus hemostázy odlišný oproti nevstřebatelným materiálům, nepředstavuje vždy vhodnou volbu ke stavění epistaxe, použití je především po endonazálních chirurgických výkonech. Nevýhodou je především vysoká cena, která brání těmto materiálům v širším použití. Závěrem lze konstatovat, že se na hledání ideální nosní tamponády stále intenzivně pracuje.

Klíčová slova:
nosní tamponáda, epistaxe, endonazální chirurgie

ÚVOD

Nosní tamponády se používaly již v 19. století především ke stavění epistaxe (3, 29) či krvácení po nazálních výkonech (23). Pacienti si často stěžují, že odstranění nosní tamponády po výkonu je pro ně za celou hospitalizaci nejnepříjemnější zážitek. Proto se začaly hledat alternativy a vyvíjet moderní materiály, které nejen staví krvácení, ale zároveň minimalizují riziko nového vzniku krvácení po jejich odstranění a současně zlepšují hojení nosní sliznice nebo snižují tvorbu krust a srůstů po detamponádě. Nosní tamponáda má být jednoduchá k zavedení pro lékaře (případně operatéra) a současně má být komfortní pro pacienta, a to nejen při zavedení a v době přítomnosti v  nosní dutině, ale zejména by měla působit co nejmenší dyskomfort při odstranění. Nosní tamponády se neustále vyvíjejí, na trhu se objevují novější a modernější materiály, které je potřeba zkoumat a vhodně využít ve prospěch nejen lékaře, ale především pacienta (5, 24).

Cílem tohoto přehledového článku je uvést jednotlivé moderní materiály, které jsou v současné době na trhu k dispozici, poukázat na mechanismus jejich hemostázy, výhody a nevýhody a možné vhodné indikace. K praktickému využití uvádíme i firemní názvy jednotlivých typů tamponád.

Nosní tamponády lze rozdělit podle typu materiálů na vstřebatelné a nevstřebatelné.

NEVSTŘEBATELNÉ MATERIÁLY

Klasická gázová longeta je v Česku standardem i v současnosti, především pro stavění epistaxe. Do oblasti rány po etmoidektomii je běžně vkládán textilní tkaloun s ATB mastí. Moderní materiály nevstřebatelné se objevily na trhu v 80. letech 20. století a v některých zemích nahradily gázovou longetu jako standardní tamponáda (23). Výhoda nevstřebatelných materiálů proti materiálům vstřebatelným spočívá zejména ve spolehlivější hemostáze a nižší ceně, nicméně mají řadu nežádoucích účinků (především poranění nosní sliznice i mimo místo krvácení, problémy spojené s nosní obstrukcí v době přítomnosti tamponády atd.).

Gáza s vazelínou

Klasická přední nosní tamponáda mastnou longetou je v Česku standardem (obr. 1). Mechanismus hemostázy spočívá čistě jen v mechanickém tlaku, podmínkou ale je správné zavedení tamponády. Mezi hlavní přednosti patří cena. Tento typ tamponády je spojen s četnými nežádoucími účinky v důsledku nosní obstrukce (narušení spánku a spánkové apnoe, bolesti hlavy, sucho v ústech a dysfagie). Někteří autoři se snaží využívat tento levný typ tamponády a zároveň výše zmíněné komplikace spojené s nosní obstrukcí minimalizovat vložením krátké intubační roury do nosní dutiny (11). Tato tamponáda navíc poškozuje řasinky sliznice. Samotné odstranění tamponády z  nosní dutiny je pak spojeno s výraznou bolestivostí (24). Tamponáda je obvykle ponechávána po dobu 48 hodin. Ponechání tamponády po delší dobu v  nosní dutině vyžaduje nasazení antibiotik.

Balónkové tamponády

Rovněž tento typ tamponády působí jen mechanický tlak na sliznici a podslizniční pojivo, včetně cév, čímž staví krvácení. V praxi se setkáváme s balóny pro epistaxi z přední části nosní dutiny (většinou se jedná o locus Kiesselbachi), epistaxi z dorzální části (nejčastějí krvácení z větví a.sphenopalatina) či dvoubalónkové tamponády pro předozadní epistaxi (obr. 2–5). Hlavní předností tohoto typu tamponády je jeho snadné zavedení, velkou nevýhodou je obtížná kontrola tlaku balónku, který vede na jedné straně k neadekvátní hemostáze (zejména v oblasti stropu nosní dutiny), na druhé straně pak k tlakové nekróze sliznice (16). Balónek je potom možné naplnit vzduchem či tekutinou. Při použití vzduchu hrozí pokles tlaku tamponády. Hlavní uplatnění je proto použití tlaku balónku jako dočasné tamponády k převozu na sál před ošetřením a.sphenopalatina nebo jiné cévy způsobující nekontrolovatelnou epistaxi (23). Tamponáda se ponechává naplněná 2 dny, odstraněna bývá až třetí den po jejím zavedení a standardně bývá doplněna systémovou antibiotickou léčbou.

 

 

 

 

 

 

 

Polyvinylalkohol (PVA)

Polyvinylalkoholové tamponády jsou považovány za standardní v mnoha evropských zemích, často jsou tedy používány ke srovnávání s novějšími typy tamponád (15, 37). Tento typ tamponády absorbuje tekutinu, čímž znásobí svůj objem a tak působí adekvátní tlak na nosní sliznici a staví krvácení (34) (obr.6, obr. 7). Důvod k vývoji PVA tamponád bylo zejména snížení dyskomortu spojeného se zaváděním a odstraňováním tamponády a rovněž snaha o zvýšení šetrnosti k nosní sliznici ve srovnání s vazelínovou tamponádou. Tamponáda bývá standardně ponechávána po dobu 48–72 hodin, před extrakcí je pak důležité ji důkladně provlhčit.

Novější typy PVA jádra jsou potom vylepšeny o speciální úpravu povrchu ke zvýšení komfortu při odstraňování (např. polyethylenový film) (18, 19) nebo snižují riziko nového krvácení po odstranění (např. oxidovaná celulóza) (18).

Zástupci:

Merocel, Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA

Mondocel, Mondomed, Hamont, Belgie

Netcell, Network Medical, Ripon, North Yorkshire, Velká Británie

Raucocel, Lohmann & Rauscher, Vídeň, Rakousko

Rhinocell, Boston Medical, Westborough, MA, USA

Viskóza a celulóza

Viskóza se získává regenerací přírodního polymeru celulózy. Viskózová tamponáda funguje na stejném principu jako PVA tamponáda – absorpce na několikanásobek svého objemu. Její výhoda spočívá především v možnosti zcela individuálně si upravit velikost proužku. Jedna větší tamponáda tak může být rozdělena a umístěna do obou nosních dutin (34). Tamponáda bývá ponechávána po dobu 48–72 hodin.

Zástupci:

Sugomed, Kettenbach GmbH & Co., Eschenburg, Němeco

Karboxymetylcelulóza (karmelóza, CMC)

Dalším materiálem, který byl vytvořen ke zlepšení hemostázy a snížení dyskomfortu při odstraňování je karboxymetylcelulóza. Na trhu je k dostání jak nevstřebatelná forma (hydrokoloidní tkaniny či balón), tak forma vstřebatelná (gel, síťka). Hemostáza je zlepšena díky vápníku, který je z povrchu tamponády uvolňován. Vápník je přirozenou součástí koagulační kaskády a navíc indukuje agregaci destiček.

Po kontaktu s vodou karboxymetylcelulóza působí jako lubrikant, čímž po provlhčení před odstraněním tamponády dosáhneme zvýšení komfortu a snížení rizika nového krvácení při odstranění tamponády (5). Vstřebatelná forma je pak jednoduše odplavena důslednou hygienou nosní dutiny (např. průplachy solnými roztoky, Vincentkou) (17). Materiál je ponecháván v dutině nosní po dobu 24–72 hodin.

Zástupci:

Rapid Rhino, Smith & Nephew, Londýn, Velká Británie

Alginát (Kalciumalginát)

Jedná se o polysacharid podobný celulóze, který je schopný absorbovat až 20násobek své hmotnosti v tekutinách, po kontaktu s vodou vytváří gel a uvolňuje vápenné ionty (34). Ukazuje se, že se jedná o vhodný materiál k pooperačnímu užití (zejména po turbinoplastikách a turbinektomiích), neboť díky výše uvedeným vlastnostem vede jak k snížení dyskomfortu při odstranění tak i k výraznému snížení krvácení po odstranění tamponády a zlepšení hojení rány po FESS (13, 27, 38). Nedoporučuje se ponechávat materiál v nosní dutině déle než 24 hodin (27).

Zástupci:

Algosteril, Systagenix, Gatwick, Velká Británie

Kaltostat, ConvaTec, Skillman, NJ, USA

Sorbalgon, Hartmann USA, Rockhill, SC, USA

Vepřový bůček

Jakkoliv může znít použití tohoto materiálu úsměvně, udává se, že se používal ještě do 70. let 20. století v USA. Hemostatický účinek je dosažený dostatečnou koncentrací soli a uzeného masa, které způsobí iritaci nosní sliznice s jejím výrazným otokem, a tím i tlak na drobné cévy (23).

V roce 2011 byla publikována kazuistika s použitím tohoto materiálu. Po několika neúspěšných pokusech o zástavu krvácení z nosu u 4leté dívky se vzácným onemocněním (Glanzmannova trombasthenie) se podařilo Ianu Humphreymu a jeho týmu adekvátně zastavit epistaxi až vložením vepřového bůčku vytvarovaného tak, aby pasoval do nosní dutiny, což mu vyneslo v říjnu roku 2014 Ig-Nobelovu cenu (ocenění parodizující Nobelovu cenu) (10).

VSTŘEBATELNÉ MATERIÁLY

Protože po endonazálních výkonech se obvykle objevuje jen minimální či žádné krvácení, začaly se vyvíjet nové materiály, které zajistí hemostázu jen v oblasti, kde je to nutné a aplikují se přímo do rány. Jedná se typicky o oblast mezi střední skořepou a laterální stěnou nosní dutiny. Vedou díky tomu ke snížení vzniku srůstů a urychlení hojení rány. Další snahou pak bylo vyřadit komplikace spojované s nevstřebatelnými materiály: nosní obstrukce a poranění spojená s odstraňováním tamponády (14). Širšímu využití vstřebatelných tamponád ovšem brání jejich vysoká cena.

Želatina

Želatina je přírodní resorbovatelný hemostatický materiál. Porézní struktura tohoto materiálu při kontaktu s krví aktivuje trombocyty k produkci látek usnadňujících jejich agregaci. Je schopna absorbovat tělní tekutiny až na 50násobek své hmotnosti (7). Materiál je ve vodě nerozpustný a je vstřebatelný trypsinem (obr.8, obr. 9). K jeho rozpuštění dojde za 2-3 dny.

Zástupci:

Cutanplast, Mascia Brunelli, Milán, Itálie

Gelaspon, Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA

Gelfoam, Pfizer, New York, NY, USA

Hypro-Sorb NT, Hypro, Otrokovice, Česká republika

Želatina s trombinem

Tento typ vstřebatelného materiálu představují želatinová granula krytá trombinem, který je přirozeným faktorem krevního srážení. Trombin dělá z nerozpustného fibrinogenu rozpustný fibrin, který se spojuje ve fibrinový polymer a síťováním následně vzniká fibrinová zátka – základ krevní sraženiny (7). Tento přídavek z něj dělá nejúčinnější vstřebatelnou tamponádu co se týká hemostázy, ať už při těžko kontrolovatelné epistaxi nebo peroperačně. Je ovšem nutné ji aplikovat přesně na místo krvácení (4). Navíc ji lze úspěšně použít i u pacientů s trombocytopenií či trombocytopatií, vč. pacientů užívajících antiagregační terapii (34). Na druhé straně se ale ukázalo, že tento typ materiálu má i mírný prozánětlivý účinek a může usnadňovat tvorbu srůstů mezi střední skořepou a laterální stěnou nosní dutiny. Pacienti, kteří měli takto aplikovanou tamponádu po etmoidektomii, potom častěji museli podstoupit revizní výkon proti kontrolní skupině (13, 25). K rozpadu materiálnu dochází za 3–5 dní, za 5–7 dní již není patrný a kompletně resorbován je za 6-8 týdnů.

Zástupci:

FloSeal, Baxter, Deerfield, IL, USA

Kyselina hyaluronová (Hyaluronan)

Kyselina hyaluronová se řadí mezi glykosaminoglykany a tvoří podstatnou část extracelulární matrix pojivové tkáně. Zvyšuje polymerizaci fibrinu až o 500 % a tak urychluje vznik fibrinové zátky. Mimo jiné se prokázal její pozitivní efekt na hojení ran a snížení jizvení v sinonazální chirurgii, což se ukazuje jako hlavní přednost tohoto typu materiálu (2, 35). Po vložení do rány po FESS začne absorbovat tekutiny a mění se během 24–48 hodin v gel, který od sebe odděluje sliznice nosní dutiny a tak zabraňuje adhezím. Kompletně se rozpouští přibližně za 2 týdny.

Zástupci:

Merogel, Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA

Sepragel, Genzyme Corp., Cambridge, MA, USA

Karboxymetylcelulóza (karmelóza, CMC)

O tomto materiálu již bylo zmíněno výše (nevstřebatelné materiály). V porovnání s klasickou přední vazelínovou tamponádou vede zejména k signifikantně k nižší tvorbě adhezí (28). Ve srovnání se situací, kdy ale tamponádu (např. z důvodu téměř nulového krvácení při menším výkonu) nemusíme využít, se ukázalo, že karboxymetylcelulóza nemá žádné výhody proti situaci, kdy nosní dutinu ponecháme bez tamponády (17). Ke vstřebání materiálu dojde za 7–10 dní.

Zástupci:

Sinu-knit, Smith & Nephew, Londýn, Velká Británie

Stammberger foam, Smith & Nephew, Londýn, Velká Británie

Polyuretan

Na bázi molitanu tento materiál působí hemostázu absorpcí a jemným tlakem. Po dobu prvních 36-48 hodin po operaci poskytuje největší kompresi, absorbuje tekutiny a odděluje protilehlé sliznice, čímž zabraňuje vzniku adhezí (obr.10, obr. 11). Pacienti by si měli důkladně proplachovat nosní dutinu, čímž urychlují proces rozkladu tamponády. Po 4–7 dnech je event. možno zbytek tamponády z nosu odsát (15).

Ukazuje se, že proti ostatním vstřebatelným materiálům je polyuretan vhodný jako hemostatikum i pro rozsáhlejší výkony s větší krvácivostí po výkonu a vyrovná se v tomto směru i materiálům nevstřebatelným. Proti nim ale odpadá nepříjemnost spojená s bolestí a rizikem vzniku nového krvácení při odstraňováním tamponády (15, 20, 33). Z tohoto důvodu je vhodným nástrojem i pro stavění krvácení u pacienta s hereditární hemoragickou teleangiektázií, kde navíc lze na tamponádu před zavedením aplikovat adrenalin a kyselinu tranexamovou, a tím zlepšit hemostatický účinek (30). K rozpuštění materiálu dojde přibližně za 7–14 dní, ale doporučuje se při kontrole (cca za 4–7 dní po aplikaci) zbytky tamponády z  nosní dutiny odsát.

Zástupci:

Nasopore, Polyganics, Gronigen, Nizozemsko

Fibrinové lepidlo

Fibrinové lepidlo patří do skupiny tkáňových adheziv, které vyvolávají hemostázu tvorbou fibrinových koagul v místě aplikace. Spíše než jako hemostatikum se používá k lepení tkání. Hemostaticky působí pouze u kapilárního krvácení (7). Hemostáza je podpořena i faktory srážení, které jsou v lepidle přítomny (fibrinogen, faktor XIII, trombin a další) (6). Pro vstřebatelnost a dobrou funkci hemostázy právě u kapilárního krvácení lze fibrinové lepidlo efektivně využít u akutní epizody epistaxe pacienta s hereditární hemoragickou teleangiektázií (31). V endonazální chirurgii nachází rovněž své uplatnění jako kvalitní nástroj hemostázy, je-li aplikován ve formě aerosolu přímo do rány (30). Délka vstřebání materiálu je asi 2 týdny.

Zástupci:

Evicel, Ethicon/J&J, West Somerville, NJ, USA

Quixil (EU)/Crosseal (US), Omrix, New York, NY, USA

Chitosan

Jedná se o polysacharid získaný deacetylací chitinu (základní stavební jednotky kostry hmyzu) (7). Začal se používat ve spojení s Dextranem a tak dosahuje dobrých výsledků nejen v hemostáze, ale jedná se zejména o antimikrobiální materiál (1). Rovněž ve studiích prokázal schopnost podpořit hojení rány a snížit vznik adhezí (32). Délka vstřebání materiálu je 7-14 dní, lze urychlit výplachy nosní dutiny.

Zástupci:

Novashield (CD gel), Medtronix Xomed, Jacksonville, FL, USA

DISKUSE

V současné době existuje na trhu celá řada nosních tamponád, přitom ani jedna z nich není jednoznačně nejlepší (tab. 1). Nutná je proto znalost jednotlivých typů tamponád s jejich výhodami a nevýhodami.

Většina moderních nevstřebatelných materiálů jednoznačně zvyšuje pacientův komfort (zejména při odstraňování), některé dokonce podporují hojení rány (alginát). Současně jejich cena není vysoká a lze je tak jednoznačně uvést do praxe. Nevstřebatelným materiálem obvykle dosáhneme adekvátní hemostázy, nicméně dochází k poranění sliznice i mimo místo krvácení. Další nevýhodou jsou nepříjemnosti spojené s nosní obstrukcí. Tu lze řešit vložením krátké intubační rourky na spodinu nosní dutiny, některé materiály dokonce mají rourku už jako svoji součást. Mezi další komplikace patří dislokace materiálu. Je popsán případ, kdy po aplikaci nevstřebatelné karboxymethylcelulózy došlo k uvolnění materiálu z  nosní dutiny a polknutí pacientem. Následkem byla střevní perforace a pacient musel podstoupit laparotomii (9). Mezi rizika patří také ponechání tamponády v nosní dutině (zejména v ráně po etmoidektomii) (8). Zvyšuje se rovněž riziko vzniku syndromu toxického šoku (34). Dále byly popsány i alergické reakce na materiál (nejčastěji je popisována alergická reakce na karboxymetylcelulózu) (21, 22).

Mezi výhody balónkové tamponády patří především snadnost jejich zavedení. Nicméně riziko otlakové nekrózy a následné tvorby krust a srůstů je příliš vysoké než aby byly používány jako standard u běžného krvácení z  nosní dutiny. Jedná-li se o masivnější epistaxi bez patrného zdroje nebo o krvácení z dorzální části nosní dutiny, potom se tento typ tamponády jeví jako vhodná volba. Cílem je zastavit krvácení a umožnit tak definitivní ošetření na sále endonazálně endoskopicky v celkové anestezii. Nejčastěji ošetřujeme krvácení z větví a.sphenopalatina nebo a.ethmoidalis anterior či posterior.

Materiály vstřebatelné oplývají několika výhodami oproti materiálům nevstřebatelným. Odpadá nutnost odstranění, což znamená pro pacienta výrazný komfort. Tento typ tamponády neporaňuje sliznici nosní dutiny, čímž snižuje tvorbu adhezí (vyjma želatiny s trombinem, která má mírný prozánětlivý účinek). Lze ji úspěšně použít i ke stavění epistaxe u pacientů s hereditární hemoragickou teleangiektázií. Protože je ale mechanismus hemostázy odlišný oproti nevstřebatelným materiálům, nepředstavuje vždy vhodnou volbu ke stavění epistaxe. Nejúčinnější hemostatickou tamponádou je želatina s trombinem, která ovšem působí jen v místě aplikace. Z tohoto důvodu by tamponádu měl aplikovat jen zkušený rinolog. Při difúznějším krvácení se osvědčil polyuretan. Nejjednoznačnější nevýhodou je cena, která brání nevstřebatelným materiálům v širším použití.

Vzhledem k faktu, že cílem funkční endoskopické endonazální chirurgie je ošetřit oblast primárních ostií vedlejších nosních dutin tak, aby byla znovu nastolena jejich adekvátní ventilace a drenáž (26), vzniká jen malá ranná plocha. Proto vznesli někteří autoři otázku, zda je vůbec nutno tamponádu po těchto výkonech používat (34, 36). Ukázalo se, že někdy nemusí být benefit použití tamponády vůbec patrný a tak se nosní dutina při minimálním nebo žádném krvácení ponechává volná (17).

Z výše uvedeného lze pozorovat, že se na hledání ideální nosní tamponády stále intenzivně pracuje. Cílem je vytvořit tamponádu s následujícími vlastnostmi a účinky:

1. Adekvátní hemostáza.
2. Působení jen v místě, kde je potřeba, a tím minimalizace rizika poranění zdravé nosní sliznice (včetně doby během a po odstranění, tedy s cílem snížit riziko vzniku nového krvácení a následné tvorby krust a synéchií).
3. Zachování průchodnosti nosní dutiny pro dýchání.
4. Urychlení hojení rány.
5. Minimalizace dyskomfortu pacienta (při zavedení, při přítomnosti tamponády v  nosní dutině a zejména při odstranění – mělo by se tedy jednat o materiál vstřebatelný).
6. Snadnost zavedení či aplikace.
7. Netoxický a nealergenní materiál.
8. Příznivá cena.

ZÁVĚR

Moderní materiály oproti klasickým tamponádám příznivě působí zejména na komfort pacienta a současně lékaři umožňuje jednodušší manipulaci. Speciální úprava povrchu má za cíl nejen adekvátní hemostázu, ale současně má také snížit riziko vzniku nového krvácení z nosu. Dále pak má snížit riziko poranění sliznice při odstraňování a efektivně tak s odstupem času zabránit vzniku adhezí. Překážkou ve využití v běžné praxi brání především vysoká cena (zejména vstřebatelných materiálů).

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Zdeněk Knížek

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

NPK Pardubická nemocnice

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

e-mail: knizekz@seznam.cz